1、n 左房房速、房扑n 左侧旁路替代途径 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣置换术后 儿童 入路障碍 n 经皮左心耳堵闭术n 房颤导管根治术房间隔穿刺与导管消融技术n改良的改良的 Brockenbrough 法法nSwartz L1鞘和鞘和 Brockenbrough穿刺穿刺针针n影像学影像学 X线线 RAO（4560） 为主为主 X线线 PA 超声超声X线线n 确定穿入左房技术确定穿入左房技术 压力压力 超声超声 造影剂指示造影剂指示 n 方法影像学确定穿入左心房方法影像学确定穿入左心房n RAO 45为主为主 +造影剂指示造影剂指示房间隔穿刺方法学厚度约34 mm，其前缘对向升主动脉中央，后缘与房间沟一
2、致房间隔平面与矢状面平均夹角458房间隔平面与冠状面平均夹角478房间隔解剖特征由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为28.46.4 mm 中央仅厚约中央仅厚约1mm左右左右房间隔解剖特征主动脉、房间隔与卵圆窝的大致界线 房间隔右心面房间隔右心面房间隔左心面房间隔左心面房间隔解剖特征房间隔穿刺点位置：高低房间隔穿刺点位置：高低 & 前后前后高高低低前前后后相关影像学概念穿刺点和穿刺方向的判断相关影像学概念 相关影像学概念 1st2nd双穿房间隔技术a b c d RAO 45 PA穿刺点偏后PA穿刺点偏左， RAO 45好PA RAO 45PA RAO 45 PA 、RAO 45
3、穿刺点偏右（后）PA RAO 45 RAO 45 PA左心房顶部较低RAO 45PA 左心房影下缘、心影后缘、房室沟影LA下缘可见CS电极低点=LA下缘心影后缘、房室沟影相关影像概念房间隔穿刺过程后前位透视下将穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉房间隔穿刺基本步骤1将穿刺针送至距穿刺导管顶端开口1cm处，从患者足侧向头侧看，针尖指向12点钟。2cm左右左右房间隔穿刺基本步骤2房间隔穿刺基本步骤3n从上腔静脉向 下回撤导管， 同时顺钟向旋 转使之指向左 后方（4点）。n导管缓慢回撤 经过两次跳跃 向左滑入卵圆 窝。穿刺点定位房间隔穿刺基本步骤4高高低低前前后后n 先不出针，用内鞘顶住房间隔n 穿刺方向
4、稍向后（顺钟向）房间隔穿刺基本步骤5穿刺针微调n 与心律一致的跳动感n 透视下穿刺针和冠状窦电极同向运动理想的穿刺点确认穿间隔成功方法压力监测造影剂喷射房间隔穿刺基本步骤6房间隔穿刺基本步骤7沿导引钢丝推送导管第一针偏后偏高，第二针宜调整稍向前穿刺一般情况下，偏后往往伴偏高！PARAO双穿房间隔技巧（1）第一针偏前偏低，第二针宜调整向后穿刺一般情况下，偏前往往伴偏低!为了方便消融RIPV通常偏后且偏下的部位穿刺!PARAO双穿房间隔技巧（2） 针尖已进入左心房后避免继续前送扩张管及外鞘管时左房后壁穿孔，通常需要轻轻逆钟向旋转导管使针尖偏向左房左前方。房间隔穿刺特殊情况（1）左房过小卵圆孔未闭n
5、未闭卵圆孔位于房间隔 前上方，导管经此孔进 入左房后可能操作困难n如果未发觉已进入左 房，很可能会将顶住左 房后壁误认为房间隔 心包填塞！房间隔穿刺特殊情况（2） 将穿刺针撤入鞘管内，RAO 45确保前段伸直前提下，适当旋转鞘管，调整穿刺点位置并再次穿刺，一般稍向后穿刺可成功。微调穿刺点技术未成功未成功房间隔穿刺特殊情况（3）成功成功常规穿刺点常规穿刺点穿刺点偏下穿刺点偏下正常大小左房正常大小左房增大的左房增大的左房球面朝右球面朝右不易贴靠不易贴靠要点要点1：加大穿刺针弯度：加大穿刺针弯度 穿刺点略偏下穿刺点略偏下左房内径过大房间隔穿刺特殊情况（4）正常大小左房正常大小左房增大的左房增大的左房
6、45点点56点点要点要点2：穿刺针指向后：穿刺针指向后左房内径过大房间隔穿刺特殊情况（5）正常大小右房正常大小右房增大的右房增大的右房要点：加大穿刺针弯度；要点：加大穿刺针弯度；穿刺方向偏前。穿刺方向偏前。 球面球面 朝左朝左右房内径过大房间隔穿刺特殊情况（6）n 常见于永存左上腔静脉患者，左侧锁骨下静脉穿刺易于发现。n 穿刺鞘管进入冠状窦后，同冠状窦电极一样有特征性摆动。可疑者暂缓进针，左前斜位透视观察！n 如为永存左上腔静脉，房间隔穿刺前应对其进行造影，以确定开口位置。n 穿刺位置在冠状窦口上缘的后上。冠状窦位置过高房间隔穿刺特殊情况（7） 常见于心脏外科部分术后房间隔处瘢痕形成、再次房间
7、隔穿刺等情况！难点：n 穿刺针不易穿透房间隔。 对策：确保方向，内鞘顶紧，加大力量n 针尖已进入左心房，鞘管难以跟进。 卵圆窝处组织增厚，质地变韧。房间隔穿刺特殊情况（8）原因： 房间隔厚 穿刺点偏离卵园窝中央，每个人大小有差别。 穿刺点高，导管远端游离空间小。 内外鞘不匹配 !解决方法： 穿刺点不合适者重新穿刺！ 辅助（“两圈半”导引导丝、一般导丝放于左上肺静 脉）鞘管通过房间隔障碍第二次房间隔穿刺n 通常难度等同于第一次穿间隔n 警惕从第一次穿刺孔进入左房“跳跃式”进入左房n 困难者可以用消融导管辅助进入左房房间隔穿刺特殊情况（9）单次穿刺进双鞘管方法 通过普通蓝把消融导管或可控弯电极从穿刺孔中进入左房再引导Swartz鞘管进入。房间隔穿刺特殊情况（10）Krasuski et al. Rev Cardiovasc Med. 2005间 隔 瘤房间隔穿刺特殊情况（11）房间隔穿刺特殊情况（12）TEEICEAortic pigtail房间隔穿刺历史 Inoue法 A：三尖瓣上缘B：A点水平线与左房的右缘交点C：A、B点中点垂直线与左房下 缘的交点中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院
