1、 实验室认可准则实验室认可准则 -介绍介绍15189：2007文件文件5.5-5.6部分部分报告人：付红伟报告人：付红伟 医大总医院医大总医院 医学检验科医学检验科 2013.05.28 2013.05.28 ISO 15189 5. 技术要求 5.1 人员人员 ?设施和环境条件设施和环境条件 实验室的设备实验室的设备 检验前程序检验前程序 检验程序检验程序 检验程序的质量保证检验程序的质量保证检验后程序检验后程序 结果报告结果报告 2 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.5检验程序- 5.5.1 ?实验室应当制定符合实验室工作要求和检验要求的检验程序，包括选择和分取样
2、品程序。 ?权威教科书、期刊发表的检验程序，或国际、国内及地区性指南，是首选检验程序。 ?如果采用实验室内部程序，必须对其预期应用进行适当验证并完全文件化。 要点：检验程序的要求 3 5.5检验程序- 5.5.2 ?只有经过验证确认适合预期应用的检验程序，实验室才能采用。验证应当涵盖所有应用范围的要求。实验室应当记录验证结果和采用的程序。 ?在应用于医学检验之前，选择的检验方法和程序应当经过验证并得到满意的验证结果。实验室主任或其指定人员应当对检验程序进行最初的和定期的审核。审核通常每年进行一次。审核应当记录。 理解要点：检验程序的确认， 临床验证， 定期评审 4 5.5检验程序- 5.5.3
3、 ?所有程序应当采用实验室人员能够普遍理解的语种文件化且置放在工作区域以方便相关人员使用。 ?卡片式文件或类似的概述关键信息的系统，允许作为一种在工作台面使用的快速参考资料，但是需有完整的手册作为参考。卡片式文件或类似系统应当与完整手册相符合。 ?作业程序应当全部或部分以制造商的使用说明书为基础，但是，说明书需要符合5.5.1和5.5.2；且采用实验室人员能够普遍理解的语言编写的实验室操作程序。 ?任何改动都需要进行审核并记录。检验试剂盒的每一个涉及主要试剂或作业程序的新改变，都应当对其性能和是否适用预期5 用途进行验证。 5.5检验程序- 5.5.3具体文件内容-1 除了文件控制识别外，作业
4、程序文件应当包括以下内容： ?检验目的； ?检验程序的原理； 性能指标（如线性、精密度、以测量不确定度表示的准确度、检测极限、测量区间、测量可靠性、敏感性和特异性等）； ?标本种类（如血浆、血清、尿液）； ?容器与添加物； ?所需的仪器和试剂； ?校正程序（测量的可追溯性）； ?程序步骤； ?6 5.5检验程序- 5.5.3具体文件内容-2 ?质量控制程序； ?干扰（例如脂血、溶血、高胆红素血）和交叉反应；?计算结果的原理，包括测量不确定度； ?生物参考区间； ?患者检验结果的可报告区间； ?警戒值临界值； ?实验室的结果解释； ?安全防护； ?潜在的误差来源。 7 试剂性能指标评价试剂性能指
5、标评价 ? 准确度验证 精密度验证 线性范围验证 参考范围制定 干扰实验验证 8 准确度验证准确度验证回收实验回收实验 ?准确度评估资料是评价检测系统有效性的重要依据。定量检测方法的回收实验是评估准确度的方法之一，用于评估定量检测方法准确测定加入纯分析物的能力，结果用回收率表示。 10斤苹果 2斤 苹果 ？ 9 回收实验具体步骤回收实验具体步骤 10 回收实验数据处理及结果报告回收实验数据处理及结果报告 11 实例分析实例分析-1 -1 ?样本制备： 基本样本： 自制基质血清0.9mL + 超纯净水0.1mL 分析样本1：自制基质血清0.9mL + C.FAS定标液 0.1mL 分析样本2：自
6、制基质血清0.9mL + 高值指控血清 0.1mL ?分别对上述三种样本连续测定三次求均值，并将数值填入下述表格 测定浓度 基本样本 分析样本1 分析样本2 基础样基础样本基础样本+高值 本 +C.fas 质控 项目 第一次 第二次 第三次 均值 第一次 第二次 第三次 均值 第一次 第二次 第三次 均值 TP 68 70 68 68.67 73 73 73 73.00 73 72 75 73.33 ALB 42 44 42 42.67 47 47 45 46.33 46 46 47 46.33 GLO 26 26 26 26.00 26 26 28 26.67 27 26 28 27.00
7、ALT 18 19 18 18.33 28 28 28 28.00 30 31 31 30.67 AST 21 21 20 20.67 32 32 31 31.67 37 36 36 36.33 ALP 102 103 102 102.33 125 125 126 125.33 124 123 125 124.00 12 GGT 16 17 17 16.67 27 27 28 27.33 40 41 41 40.67 LDH 155 156 156 155.67 183 181 182 182.00 184 185 186 185.00 加入浓度 回收浓度 回收率 生化分析仪准确度验证试验生化
8、分析仪准确度验证试验 项目：血糖项目：血糖 GLU GLU 单位：单位：mmol/L mmol/L 验证方法：回收实验验证方法：回收实验 仪器 Roche 7600 试剂批号 658081 标准液批号161454 操作者 付红伟 审核者 王倩 测定浓度 加入浓度 回收浓度 回收率% 基础样本 4.67 分析样本1 5.97 1.11 1.30 117.12 分析样本2 6.23 1.50 1.56 104.00 平均回收率% 110.56 比例系统误差% 10.56 TEa/2 5% 可接受性判断：可接受性判断： 比例系统误差大于比例系统误差大于 CLIA88CLIA88允许总误差的允许总误差
9、的1/21/2 日期：2012-08-06 生化分析仪准确度验证试验生化分析仪准确度验证试验 项目：谷丙转氨酶项目：谷丙转氨酶 ALT ALT 单位：单位：U/L U/L 验证方法：回收实验验证方法：回收实验 仪器 Roche 7600 试剂批号660856 标准液批号161454 操作者 付红伟 审核者 王倩 测定浓度 加入浓度 回收浓度 回收率% 基础样本 18.33 分析样本1 28 8.67 9.67 111.53 分析样本2 30.67 11.7 12.34 105.47 平均回收率% 108.50 比例系统误差% 8.50 TEa/2 10% 可接受性判断：比例系统误差小于可接受性
10、判断：比例系统误差小于 CLIA88CLIA88允许总误差的允许总误差的1/2 1/2 验证日期：2012-08-06 结结果果报报告告 13 精密度验证精密度验证参考参考EP5-AEP5-A文件文件 批内精密度评估 对低值质控血清同一天内连续测定20次，排除离散点后求其均?值、SD及CV值与试剂说明书比较，看与试剂盒标注的批内精密度是否一致； 项目项目 TP TP ALB ALB ALT ALT AST AST ALP ALP GGT GGT LDH LDH TBIL TBIL DBIL DBIL 第第1 1次次 第第2 2次次 第第3 3次次 - - 第第1919次次 第第2020次次 均
11、均值值 标准差标准差 SD95% SD95%置信区间置信区间 CV% CV% 66 66 48 48 41 41 68 68 86 86 44 44 66 66 50 50 41 41 69 69 86 86 44 44 66 66 - - 50 50 - - - - 41 41 68 68 - - 86 86 - - 65 65 49 49 40 40 69 69 85 85 43 43 163 163 厂商声称厂商声称结论结论 CV% CV% 66 66 66.10 66.10 0.79 0.79 0.59 0.59 0.99 0.99 1.19 1.19 0.50 0.50 精密度欠佳精
12、密度欠佳 49 49 50.10 50.10 1.17 1.17 0.87 0.87 1.46 1.46 2.33 2.33 0.90 0.90 精密度欠佳精密度欠佳 39 39 40.60 40.60 0.82 0.82 0.62 0.62 1.03 1.03 2.02 2.02 2.90 2.90 精密度良好精密度良好 69 69 67.90 67.90 0.79 0.79 0.59 0.59 0.99 0.99 1.16 1.16 2.10 2.10 精密度良好精密度良好 86 86 86.35 86.35 0.99 0.99 0.74 0.74 1.24 1.24 1.14 1.14
13、0.70 0.70 精密度欠佳精密度欠佳 43 43 43.15 43.15 0.67 0.67 0.50 0.50 0.84 0.84 1.55 1.55 0.50 0.50 精密度欠佳精密度欠佳 162 162.60 162 162.60 1.23 1.23 0.92 0.92 1.54 1.54 0.76 0.76 1.30 1.30 精密度良好精密度良好 - - 44 44 - - 165 165 162 162 164 164 23.5 20.2 23.5 20.2 20.6 20.6 - - 20.4 20.4 20.4 20.4 20.59 20.59 0.73 0.73 0.5
14、5 0.55 0.92 0.92 3.57 3.57 3.10 3.10 精密度良好精密度良好 14 14.4 14.2 14.4 14.2 14.6 14.6 - - 14 14 14.2 14.2 14.19 14.19 0.38 0.38 0.29 0.29 0.48 0.48 2.70 2.70 0.85 0.85 精密度欠佳精密度欠佳 批间精密度验证批间精密度验证 方法：参考方法：参考EP5-AEP5-A文件，对质控血清连续测定文件，对质控血清连续测定5 5日，每日测定日，每日测定2 2批次，批次，每批次重复测定每批次重复测定8 8次，得到次，得到8080个数据，排除离散点后，求其均
15、值、个数据，排除离散点后，求其均值、SDSD及及CVCV值与试剂说明书比较，看与试剂盒标注的批间精密度是否一致；值与试剂说明书比较，看与试剂盒标注的批间精密度是否一致； 日期日期/ /批批SD 95%SD 95%置信区置信区厂商声明厂商声明批批1-1 1-1 批批1-2 1-2 批批1-8 1-8 批批2-1 2-1 批批2-2 2-2 批批2-7 2-7 批批2-8 2-8 均值均值 标准差标准差 CV% CV% 结论结论 次次 间间 CV% CV% ALT ALT 第一天第一天 41 41 42 42 40 40 40 40 40 40 41 41 42 42 第二天第二天 41 41 4
16、1 41 40 40 42 42 40 40 41 41 39 39 精密度精密度 第三天第三天 40 40 40 40 40 40 42 42 40 40 40 40 41 41 40.73 0.81 40.73 0.81 0.61 0.61 1.01 1.01 1.99 1.99 3.7 3.7 良好良好 第四天第四天 42 42 41 41 41 41 40 40 41 41 41 41 42 42 第五天第五天 41 41 41 41 40 40 41 41 40 40 42 42 41 41 日期日期/ /批批SD 95%SD 95%置信区置信区厂商声明厂商声明项目项目 批批1-1
17、1-1 批批1-2 1-2 批批1-8 1-8 批批2-1 2-1 批批2-2 2-2 批批2-7 2-7 批批2-8 2-8 均值均值 标准差标准差 CV% CV% 结论结论 次次 间间 CV% CV% AST AST 第一天第一天 64 64 63 63 65 65 65 65 64 64 64 64 64 64 第二天第二天 68 68 69 69 67 67 67 67 68 68 69 69 67 67 精密度精密度 第三天第三天 68 68 67 67 68 68 68 68 67 67 66 66 68 68 66.46 1.81 66.46 1.81 1.36 1.36 2.2
18、6 2.26 2.72 2.72 3.2 3.2 良好良好 第四天第四天 65 65 65 65 65 65 64 64 63 63 65 65 64 64 第五天第五天 68 68 69 69 68 68 68 68 67 67 66 66 68 68 日期日期/ /批批SD 95%SD 95%置信区置信区厂商声明厂商声明项目项目 批批1-1 1-1 批批1-2 1-2 批批1-8 1-8 批批2-1 2-1 批批2-2 2-2 批批2-7 2-7 批批2-8 2-8 均值均值 标准差标准差 CV% CV% 结论结论 次次 间间 CV% CV% ALP ALP 第一天第一天 88 88 88
19、 88 88 88 88 88 88 88 87 87 87 87 第二天第二天 86 86 86 86 88 88 88 88 87 87 87 87 86 86 精密度精密度 第三天第三天 85 85 85 85 88 88 88 88 88 88 87 87 86 86 87.34 1.05 87.34 1.05 0.79 0.79 1.32 1.32 1.21 1.21 0.5 0.5 欠佳欠佳 第四天第四天 88 88 87 87 88 88 89 89 88 88 87 87 87 87 15 第五天第五天 85 85 86 86 88 88 87 87 87 87 89 89 8
20、8 88 项目项目 线性范围验证线性范围验证-参考参考EP6-A EP6-A 样本号 1 2 3 4 5 6 低值血1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 清mL 高值血0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 清mL 16 实例分析实例分析-1 -1 方法：参考 EP6-A文件要求，选取高浓度和低浓度人血清标本，通过倍比稀释的方式得到6份梯度浓度待测样本，每样本重复测定 4次，进行该项目的线性范围评估 项目项目 总胆固醇总胆固醇 TC TC 日期 2010/8/7 仪器 Roche 7600 试剂批号 标准液批号 操作者 付红伟 审核者 王倩 标本号 测
21、定1 测定2 测定3 测定4 均值 1 9.17 9.03 9.06 9.10 9.09 2 8.02 7.95 7.97 8.00 7.99 3 6.45 6.65 6.50 6.60 6.55 4 5.44 5.27 5.31 5.41 5.36 5 4.03 4.04 4.03 3.98 4.02 6 2.50 2.46 2.47 2.49 2.48 结论：本实验室结论：本实验室 TCTC检测系统在常检测系统在常用医学决定水平区间内具有很好用医学决定水平区间内具有很好的线性，与试剂盒声明相符。的线性，与试剂盒声明相符。 17 5.5检验程序- 5.5.4 ?检验中的每一个步骤的性能指标，
22、应当与该作业程序的预期用途相关。 理解要点： 性能参数应满足和符合所规定的要求为前提 18 5.5检验程序- 5.5.5 ?生物参考区间应当定期审核。 ?如果实验室有理由相信某个特定的生物参考区间不再适合参考人群，应当进行调查研究，如果需要的话，采取纠正措施。 ?当实验室改变检验程序或检验前程序时，适当时，同样应当审核生物参考区间。 理解要点：必须验证；必须定期审核 19 5.5检验程序- 5.5.6 ?实验室应当提供现有检验项目清单，包括相关的性能指标，以供申请检验者索取。 理解要点：检验程序文件可供服务对象使用（知情权） 20 5.5检验程序- 5.5.7 ?如果实验室计划改变某个检验程序
23、，其结果或结果解释可能明显不同，在引入改变之前，应当以书面方式向申请检验者解释含义。 理解要点：书面告知；解释其含义 21 5.6检验程序的质量保证 5.6.1 ?实验室应当设计内部质量控制系统，以确认达到预期的检验结果质量。重要的是，质量控制系统向实验室人员提供清楚、易懂的信息，作为技术和医学决定的基础。 理解要点：实验室应建立内部质量控制体系 22 5.6检验程序的质量保证 5.6.2 ?实验室应确定检验结果的不确定度。应当考虑测量不确定度的重要影响因素，如标本采集、标本制备、标本分部收集、校准、参考品、加样量、仪器使用、环境条件、标本条件以及操作者更换等。 理解要点： 建立不确定度评价的
24、程序文件 尝试进行关键项目的不确定度评价 23 5.6检验程序的质量保证 5.6.3 ?实验室应当设计并执行测量系统校准计划和可信度验证计划，以确保检验结果可以追溯到SI单位，或以一个自然常数或其他规定的标准作为参考。如果以上都无法实现，应当采用其他方法验证可信度，包括但不限于以下方法： ?参加适当的室间比对计划； 使用适当的、已被证明指示物质特性的参考品； 以其他程序检查或校准； ?采用比率法或相互测量法 采用相关专业制定、规定、证明的、一致认可的标准或方法； 当可追溯性由供应商或制造商提供时，将试剂、程序或检验系24 统相关的可追溯性声明文件化。 25 26 27 5.6检验程序的质量保证
25、 5.6.4 ?实验室应当参加室间质量比对。实验室管理层应当监控外部质量评价的结果，当质量控制标准没有实现时，应当参加纠正措施的实施。室间比对计划应当真正符合ISO/IEC Guide 43-1要求。外部质量评价计划应当尽可能地提供模拟患者标本的临床相关的质控物，具有验证整个检验过程（包括检验前和检验后程序）的效果。 理解要点：实验室应参加室间质评 28 5.6检验程序的质量保证 5.6.5 ?如果不能参加正式的室间质量比对计划，实验室应当建立确定（而非评估）检验程序可接受性的机制。如果可行，该机制应当应用外部的质控物，例如与其他实验室交换标本。实验室管理层应当监控室间比对机制的结果，参加纠正
26、措施的实施和记录。 理解要点：无室间质评，应与其他实验室进行比对 29 5.6检验程序的质量保证 5.6.6 ?对于采用不同程序或仪器或在不同地点进行的检验，应当明确规定验证结果可比性的机制。应当根据检验程序或仪器的特性明确规定验证的周期并实施验证。 理解要点： 同一检测项目的不同检测系统的比对 比对周期 30 5.6检验程序的质量保证 5.6.7 ?对于参加室间比对的结果，实验室应当文件化、记录，适当时，及时采取措施。对于发现的问题和缺陷，应当采取措施并保持记录。 理解要点： 实验室应文件化并记录比对活动 对存在的问题要求采取措施并记录 31 方法学比对具体流程方法学比对具体流程 1 1 仪
27、器熟悉阶段仪器熟悉阶段 2.2.质量控制分析质量控制分析 3 3 方法比对试验方法比对试验 3.1 实验样本的选择 3.2 实验样本的测定 4 4 初步数据检查初步数据检查 4.1 方法内双份数据的离群值检验 4.2 数据作图 4.3 线性相关的目测检查 4.4 方法间离群值的目测检查 4.5 X值合适范围的检验 5 5 线性回归线性回归 5.1 计算 5.2 分散均匀性的目测检查 6 6 计算预期偏倚及其可信区间计算预期偏倚及其可信区间 6.1 线性回归法（当数据通过合适范围及均匀离散度检查时） 6.2当数据未通过合适范围及均匀离散度检查时，使用分部偏倚法 6.3 当数据有不恒定（可变的）精
28、密度时，用分部残差计算预期偏倚7 7 结果解释以及内部性能标准比较结果解释以及内部性能标准比较 32 3.1 3.1 实验样本的选择实验样本的选择 ?工作组建议在至少5个工作日内最少要分析完40个患者样本。增加测定样本数及测定天数，可以提高实验的可靠性及有效性。 ?应尽可能使至少50样本的测定结果处于实验室的参考区间之外。 ?如果从一个患者得不到所需的样本量，可以将两个（但不能多于两个）病史相同，被测物浓度也大致相近的患者标本混合使用，成为“微混合样本”。 33 3.2 3.2 实验样本的测定实验样本的测定 ? 分别用两种方法对待测标本进行双份重复测定。指定第一? 1、2、3、4、5、6、7、
29、8和8、7、6、4、3、2、1。 34 次测定顺序，按反向顺序检测第二次（双份）。即：样品可以按下述顺序进行，5对于全部标本，均应在两小时内测定完毕。如果可能，最好使用测定当天的标本。如果使用储存标本，储存方式必须能确保样本的稳定性，以满足参比方法和待评方法的要求。 4 4 初步数据检查初步数据检查 4.1 方法内双份数据的离群值检验方法内双份数据的离群值检验 计算每个方法双份测定的差值绝对值的均值， 取各方法的平均绝对差值的四倍作为每个方法的“可接受”限 判断有判断有 如果删除的数据超出一个，则需扩大调查范围，查找出现偏差的原因。如果能够找到问题所在并能追踪到引起偏差的样品，则应替换这些样品
30、，且将问题记录在案。 35 4.2 4.2 数据作图数据作图 图图1：重复检测均值散点图（试验方法均值对比较方法均值）：重复检测均值散点图（试验方法均值对比较方法均值）4.3 4.4 线方性法相间关离目群测值检目测测 检测 36 4.2 4.2 数据作图数据作图 图图2 ：均值差异与二种方法的均值的偏倚图：均值差异与二种方法的均值的偏倚图 （试验方法均值（试验方法均值 比较方法均值）对（试验方法均值比较方法均值）对（试验方法均值+比较方法均值）比较方法均值）/24.4 方法间离群值目测检 测分5.2 散均匀性的目测检 查37 4.2 X 4.2 X 值合适范围的检验值合适范围的检验 ?一般情况
31、下，如果r0.975（或r20.95），则可认为X值取值范围合适。如果根据测定数据算出的r能满足上述要求，则可认为X的误差已被数据范围所抵消。这时就可用简单的直线回归来估计斜率和截距。 ?如果r20.95，则必须分析更多的样品以扩大数据浓度分布范围，然后再重新分析全部数据。如果X的取值范围无法扩大，则可采用6.2节中描述的分部偏倚法代替回归方法来评价平均偏倚。 38 5 5 线性回归分析线性回归分析 平均Y对平均X值斜率b和截距a的计算公式如下： 其中： 可用以下方程表示： 39 6 6 计算预期偏倚及其可信区间计算预期偏倚及其可信区间 ?6.1 线性回归法（当数据通过适合范围和均匀离散度的检
32、查） 在给定的医学决定水平Xc处的预期偏倚（Bc）的估计值，按以下公式计算： Bc的95%可信区间（在Xc处的真正偏倚）按以下公式计算： 40 6 6 计算预期偏倚及其可信区间计算预期偏倚及其可信区间 ?6.2 当数据未通过适合范围检查时，使用分部个别差异法计算平均偏倚（分部偏倚法） ?6.3 当数据有非恒定精密度时，用分部残差计算预期偏倚（分部残差法） 41 7.7.结果的解释以及与内部性能标准的比较结果的解释以及与内部性能标准的比较 ?根据数据的检查结果，使用简单的线性回归方法估计在医学决定水平处的预期偏倚的可信区间。然后把此评价结果与厂家声明或内部标准进行比较以判断方厂家声明或内部标准进
33、行比较以判断方法是否可以接受（法是否可以接受（CLIA88/2)。 ?如果两种方法不相当，但仍相信候选方法更特异，则不要拒绝新方法，在常规应用前收集新的临床数据（如建立新的参考范围）。应注意实验室要建立两种应注意实验室要建立两种方法之间的允许差异的标准方法之间的允许差异的标准。 42 实例分析实例分析-1 -1 R R2 2=0.995 0.95=0.995 0.95，X X分布范围合适分布范围合适 预期偏差评估预期偏差评估 医学决定值医学决定值 预期偏差预期偏差 相对偏差相对偏差 CLIA88/2 CLIA88/2 5 5 5.66 5.66 113.20% 113.20% 40 40 8.
34、18 8.18 20.45% 20.45% 10% 10% 100 100 12.15 12.15 12.15% 12.15% 结论：两种仪器间结论：两种仪器间 ALTALT测试结果有显著差异，不符合测试结果有显著差异，不符合CLIA88CLIA88要求，应及时进行校正工作。要求，应及时进行校正工作。 R R2 2=0.9970.95=0.9970.95，X X分布范围合适分布范围合适 预期偏差评估预期偏差评估 医学决定值医学决定值 预期偏差预期偏差 相对偏差相对偏差 CLIA88/2 CLIA88/2 5 5 0.611 0.611 12.22% 12.22% 40 40 -0.579 -0
35、.579 -1.45% -1.45% 10% 10% 100 100 -2.619 -2.619 -2.62% -2.62% 结论：两种仪器间结论：两种仪器间 ALTALT测试结果无统计学差异，除低值区域外偏差测试结果无统计学差异，除低值区域外偏差均符合均符合CLIA88CLIA88要求，在可接受范围内。要求，在可接受范围内。 43 实例分析实例分析-2-2 R R2 2=0.889 0.95=0.889 0.95，应扩大样本量，增加，应扩大样本量，增加 X X分布宽度后再行比对分布宽度后再行比对 R R2 2=0.6648 0.95=0.6648 =0.95 与否与否 方法内离群点的方法内离
36、群点的排除排除 数据作图数据作图 线性回归线性回归 预期偏预期偏差评估差评估 17 谢谢 谢谢 您！您！ 欢迎提出宝贵意见！欢迎提出宝贵意见！46 ?激励学生学习的名言格言激励学生学习的名言格言 220、每一个成功者都有一个开始。勇于开始，才能找到成功的路。 221、世界会向那些有目标和远见的人让路（冯两努 香港著名推销商） 222、绊脚石乃是进身之阶。 223、销售世界上第一号的产品 不是汽车，而是自己。在你成功地把自己推销给别人之前，你必须百分之百的把自己推销给自己。 224、即使爬到最高的山上，一次也只能脚踏实地地迈一步。 225、积极思考造成积极人生，消极思考造成消极人生。 226、人
37、之所以有一张嘴，而有两只耳朵，原因是听的要比说的多一倍。 227、别想一下造出大海，必须先由小河川开始。 228、有事者，事竟成；破釜沉舟，百二秦关终归楚；苦心人，天不负；卧薪尝胆，三千越甲可吞吴。 229、以诚感人者，人亦诚而应。 230、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会都看到某种忧患。 231、出门走好路，出口说好话，出手做好事。 232、旁观者的姓名永远爬不到比赛的计分板上。 233、怠惰是贫穷的制造厂。 234、莫找借口失败，只找理由成功。（不为失败找理由，要为成功找方法） 235、如果我们想要更多的玫瑰花，就必须种植更多的玫瑰树。 236、伟人之所以伟大，
38、是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。 237、世上没有绝望的处境，只有对处境绝望的人。 238、回避现实的人，未来将更不理想。 239、当你感到悲哀痛苦时，最好是去学些什么东西。学习会使你永远立于不败之地。 240、伟人所达到并保持着的高处，并不是一飞就到的，而是他们在同伴们都睡着的时候，一步步艰辛地向上爬 241、世界上那些最容易的事情中，拖延时间最不费力。 242、坚韧是成功的一大要素，只要在门上敲得够久、够大声，终会把人唤醒的。 243、人之所以能，是相信能。 244、没有口水与汗水，就没有成功的泪水。 245、一个有信念者所开发出的力量，大于99个只有兴趣者。 246、环境不会改变，解决之道在于改变自己。 247、两粒种子，一片森林。 248、每一发奋努力的背后，必有加倍的赏赐。 249、如果你希望成功，以恒心为良友，以经验为参谋，以小心为兄弟，以希望为哨兵。 250、大多数人想要改造这个世界，但却罕有人想改造自己。
