1、护理分级标准解读与护理分级标准解读与临床实践临床实践上饶市妇幼保健院护理部上饶市妇幼保健院护理部2016-09 护理行业标准现状与对策 护理分级标准解读与实践 分级护理的执行要求 现状一：在走访二级一下医院时，发现医院不重视护理行业标准，不下发护理行业标准文件，护理管理者不了解行业标准。 现状二：基层医院外出学习机会少，不清楚护理行业标准的内涵和制定行业标准的背景。 现状三：基层医院对护理行业标准的执行缺少思路和方法。 现状四：医护一体华共同制定护理分级的宣传力度不够，医生不清楚护理分级行业标准。 现状五：使用Barthel指数量表评定时缺少灵活性，临床护士在执行时依从性差。如何改变现状，从护
2、理行业标准解读开始！如何改变现状？从临床实践开始！ 1982年，卫生部下发了卫医字第10号全国医院工作制度与人员岗位职责提到护理分四个等级，只注重病情，未提及处理能力。 2009年卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试行）在4个级别的确定标准中提出了依据患者疾病的轻、重、缓、急和患者的自理能力。自理能力首次作为分级护理依据之一，使护理分级的确定依据更加完美，但如何确定患者的自理能力，则没有统一的可参考依据。 2011年由卫生部医院管理研究所在通过大量的临床调研后，结合中国国情，重点探讨了病人自理能力的评估依据及标准，将病情等级与病人自理能力的能级通过对不同个体的客观评估，综合衡量确定病人的护
3、理级别，并配套“生活自理能力评估量表”。2011护理分级行业标准护理分级行业标准 它是遵循了“以病人为中心”的服务准则。 它是临床护理人员为患者提供相应护理服务规范实施护理的依据。 它不仅客观界定患者病情与自理能力而对护理的不同要求，同时也是反映护理工作的风险、责任、技能与工作量多少的依据。 它也是对护理工作轻、重、缓、急，做好合理人力资源调配的重要依据。2011护理分级行业标准护理分级行业标准 总之：2011护理分有行业标准对保障患者的安全，科学的护士岗位管理都有着重要意义；也同样是保证与持续优质护理内涵提高的基础与关键。护理分级 1、范围、范围 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据
4、和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。 解释：解释： 1）各级综合医院包括一、二、三级综合医院 2）其他类别医疗机构包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。 2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）： 2.1 护理分级 2.2 自理能力 2.3 日常生活活动 2.4 Barthel指数 2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件） 2.1 护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定患者的护
5、理级别。 解释： 1）“和”即二者均考虑：病情+自理能力。 2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面。 2.2 自理能力（ability of self-cars）:在日常生活中个体照料自己的行为能力。 2.3 日常生活活动（activitise of daily living, ADL）:人们为了维持生产及适应生产环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 2.4 Barthel 指数（Barthel Index, BI）:对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100。 表1 自理能力等级划分表自理能力等级划分表自理能力等级等级划分
6、标准 需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需要他人照护轻度依赖总分6199分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需要他人照护Barthel 指数量表评定细则（共10个指标） 进食（指标进食（指标1）：）：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物） 5分需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 0分需极大帮助或完全依靠他人。 洗澡（指标洗澡（指标2） 5分准备好洗澡水，可自己独立完成 0分在洗澡过程中需他人帮助 修饰（指标修饰（指标3）：）：包括
7、洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分可自己独立完成 0分需他人帮助 穿衣（指标穿衣（指标4）：）：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10分可独立完成 5分需部分帮助（能自己穿或脱，但需要他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） 0分需要极大帮助或完全依靠他人Barthel 指数量表评定细则（共10个指标）Barthel 指数量表评定细则（共10个指标） 大便控制（指标大便控制（指标5） 10分可控制大便；5分偶尔失控；0分完全失控 小便控制小便控制（指标（指标6） 10分可控制小便；5分偶尔失控；0分完全失控 如厕（指标如厕（指标7）：）：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
8、10分可独立完成 5分需部分帮助（需他人搀扶、帮忙冲水或整理衣物） 0分需极大帮助或完全依靠他人 平地行走（指标平地行走（指标8） 15分可独立在平地上行走45M 10分需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 0分完全依赖他人Barthel 指数量表评定细则（共10个指标） 床椅转移（指标床椅转移（指标9） 15分可独立完成； 10分需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）； 5分需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）； 0分完全依赖他人 上下楼梯（指标上下楼梯（指标10）：）： 10分可独立完成； 5
9、分需部分帮助（需他人搀扶、帮忙冲水或整理衣物）； 0分需极大帮助或完全依靠他人。Barthel 指数量表评定细则（共10个指标） 3、护理分级 3.1 护理级别：依据患者病情和自理能力分为： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理分级护理制度分级护理制度 3.2分级方法 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。病情等级。 解释：解释： 1)以特定的时间界定“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者。 2)“应”应该、必须做出的确定，并在医嘱中呈现。 3)“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危或病
10、重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病重稳定、康复者”。3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级 3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 解释：解释：“动态调整动态调整” 1）前提是必须结合患者病情和（或）自理能力综合考虑。 2）因“变化”而调整，体现“动态”。 无时间、频率的限定（贯穿于）住院期间。 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需要重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别。 3.3 分级依据：分级依据： 3.3.1 符合以下
11、情况之一，可确定为特级护理：符合以下情况之一，可确定为特级护理： 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 各种复杂或大手术后、严重创伤和（或）大面积烧伤的患者。 解释解释:该条款该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求。 3.3.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理：符合以下情况之一，可确定为一级护理： 病情趋向稳定的重症患者； 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者。解释：解释：1）该条款）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之
12、后（特级以：维持生命、抢救；危重变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者。2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。3）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依赖确定护理级别依据。 3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理：符合以下情况之一，可确定为二级护理： 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者； 解释：解释： 1）该条款该条款中对病情等级程度的描述是相对于一级
13、护理范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或不明原因反复的腹泻等） 3）在无病情影响状况下自理能力中度依赖作为定级依据。 3.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理； 解释：解释： 1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复” 2）“且且”包括或允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）。 4 自理能力分级自理能力分级 4.1 分级依据分级依据 采用Barthel 指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel
14、 指数总分，确定自理能力等级。 4.2 分级分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖四个等级。表1 自理能力等级划分表自理能力等级划分表自理能力等级等级划分标准 需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分4160分大部分需要他人照护轻度依赖总分6199分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需要他人照护 5 实施要求 5.1 临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供服务 依据护士条例参照护理分级标准 根据医生对患
15、者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估，制定护理级别实施对患者有针对性的护理（有针对性的护理=个性化护理） 护理级别护理级别是通过对患者病情等级和（或）自理能力的综合判断而产生。 而日常活动自理能力四个不同依赖程度仅是患者在疾病过程中对生活照护的所需，所以同样的护理级别它对应于级别护理时一定存在不同个体的差异，如一如一级护理中级护理中：手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。 两者间存在病情观察、诊疗协助、功能训练、饮食指导、专科护理及生活照护等不同的护理要求。因此新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人员的专业知识、利用有效的评估
16、工具通过评估对不同的患者提供有助于疾病诊疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务。 5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士 该行业标准是对患者病情及自理能力客观评判的依据标准的应用与护理人员的现状、病人的多少、不同性质的科室等不存在直接的管理逐步改变现状，合理利用现有资源。 护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依次来合理调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行护理人力配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据。 分级护理 护士应当遵守临床护理技术操作规范和疾
17、病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作 护士条例第十六条护士执业，应当能遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。分级护理制度 特级护理特级护理(护理要求护理要求) 严密观察病情变化和生命体征，检测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 准确测量24小时出入量； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 保持患者的舒适和功能体位； 实施床旁交接班分级护理制度 一级护理一级护理(护理要求护理要求) 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征； 根据医嘱，
18、正确实施治疗、用药； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。分级护理制度 二级护理二级护理(护理要求护理要求) 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。分级护理制度(护理要求护理要求) 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、用药； 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。案例分析 某医院70岁男性患者，身高170cm。患者慢性肾衰，一级护理，晚上11点15分发现患者割腕后，吊死在墙壁上的监护仪架上（监护仪最高点只有160cm）。 公安局调查时询问当班护士，你最后一次巡视时间是几点？ 护士回答：大约10点左右。 结果：医院赔偿25万。学习的五个境界 知道知道悟到悟到做到做到传道传道得道得道
