1、精选ppt1STOP ASCVD直击事件，直击事件，ASCVD他汀优化管他汀优化管理理精选ppt2动脉粥样硬化动脉粥样硬化伴随一生的风险伴随一生的风险泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中期损伤中期损伤粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块 复合性病变复合性病变/破裂破裂内皮功能失调内皮功能失调10岁开始岁开始30岁开始岁开始40岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细胞和平滑肌细胞和胶原胶原血栓出血血栓出血Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.精选ppt3指南对确诊指南对确诊ASCVD的定义的定义 心肌梗死心肌梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综
2、合征 冠脉或其它血管重建手术冠脉或其它血管重建手术 缺血性卒中缺血性卒中/TIA 外周动脉粥样硬化疾病外周动脉粥样硬化疾病 其他动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块颈动脉斑块 影像学研究中的动脉粥样硬化证据影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或冠状动脉或CT血管造影血管造影负荷超声心动图或核医学成像负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化评分冠状动脉钙化评分300单位单位2013ACC/AHA指南2014NLA指南(草案)Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.10
3、16/j.jacc.2013.11.002https:/www.lipid.org/patient-centered精选ppt4ASCVD对临床的意义对临床的意义对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性精选ppt5如何有效将如何有效将ASCVD管理应用到临床？管理应用到临床？精选ppt6STOP ASCVD“三部曲三部曲”精选ppt71，识别：聚焦，识别：聚焦ASCVD极高风险极高风险/高风险高风险-NLA指南指南(草案草案)对对ASCVD的危险分层的危险
4、分层https:/www.lipid.org/patient-centered精选ppt83.ASCVD3.ASCVD高风险识别治疗管理高血压合并高胆固醇血症中-高强度他汀参考值100mg/dL2.2.糖尿病：识别治疗管理糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素中-高强度他汀参考值70mg/dL参考值100mg/dL1.1.确诊的ASCVDASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)识别治疗管理中-高强度他汀参考值70mg/dL疾病管理患者教育识别识别STOP ASCVD的三类人群的三类人群疾病管
5、理患者教育疾病管理患者教育精选ppt92，治疗：他汀类药物的问世，治疗：他汀类药物的问世，为为ASCVD的防治提供了解决之道的防治提供了解决之道单核细胞单核细胞LDL-C粘附分子粘附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓斑块不稳定和血栓形成形成氧化氧化炎症反应炎症反应内皮功能不良内皮功能不良CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-de
6、nsity lipoprotein cholesterolCRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. .他汀他汀精选ppt10防治心血管疾病，防治心血管疾病，他汀疗效超越所有其他药物他汀疗效超越所有其他药物在在动脉粥样硬化血管疾病动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效如死亡、心肌梗死和中风的疗效已已超越所有其他类的药物超越所有其他类的药物。 美国介入心血管病专家美国介入心血管病专家 Eric TopolTopol EJ.
7、 N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564精选ppt11对于不同类型的对于不同类型的ASCVD患者，他汀患者，他汀被证实被证实广泛获益广泛获益*”+”表示研究结果为阳性表示研究结果为阳性;”-”表示研究结果为阴性表示研究结果为阴性*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）*瑞舒伐他汀目前尚无瑞舒伐他汀目前尚无ASCVD人群二级预防研究人群二级预防研究确诊的确诊的ASCVDASCVD糖尿病ASCVD高风险精选ppt12三类三类ASCVD人群的
8、他汀优化管理人群的他汀优化管理冠心病ACS缺血性卒中/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症精选ppt13三类三类ASCVD人群的他汀优化管理人群的他汀优化管理冠心病ACS缺血性卒中/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压高血压+ +高胆固醇血症高胆固醇血症精选ppt14新指南推荐：新指南推荐：ASCVD及高风险人群是他汀治及高风险人群是他汀治疗的确切获益人群，应直接启动他汀疗的确切获益人群，应直接启动他汀他汀治疗的四类获益人群：他汀治疗的四类获益人群：临床确诊临床确诊ASCVD （动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；（动脉粥样硬化
9、性心血管疾病）患者；原发性原发性LDLC升高升高 190 mg/dL的患者；的患者；无无ASCVD，年龄，年龄40-75岁，岁，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者的糖尿病患者1.无无ASCVD 或糖尿病，或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且，且10年年ASCVD 风风险险7.5% 的患者的患者无无ASCVD或糖尿病，年龄或糖尿病，年龄40-75岁，岁，LDL-C 70-189mg/dl，且，且10年年ASCVD风险风险7.5% 的患者的患者应使用中等至高等强度他汀治疗应使用中等至高等强度他汀治疗（I，A，强推荐），强推荐）* 立普妥立普妥10-20mg属于中等强度他
10、汀；立普妥属于中等强度他汀；立普妥 40-80mg属于高强度他汀属于高强度他汀Stone NJ, et al. Journal of the American College of Cardiology (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002精选ppt15ASCOT研究：入选高血压伴研究：入选高血压伴3个个CV危险因素的危险因素的高胆固醇血症高风险人群高胆固醇血症高风险人群高血压高血压年龄年龄 55岁岁男性男性微量白蛋白尿微量白蛋白尿/蛋白尿蛋白尿吸烟吸烟家族家族CHD史史血清血清TC:HDL-C 62型糖尿病型糖尿病确认确认ECG异常异常LVH先前发生脑
11、血管事件先前发生脑血管事件外周血管病外周血管病病人伴危险因素病人伴危险因素(%)0102030405060708090100847761302724241413116100Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58非空腹非空腹TC6.5mmol/L精选ppt16显著降低高血压显著降低高血压+高胆固醇血症患者的心梗风险高胆固醇血症患者的心梗风险致死或非致死致死或非致死MI-36%（P=0.0005）阿托伐他汀阿托伐他汀10mg安慰剂安慰剂Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58精选ppt1701230.00.51.
12、01.52.02.53.03.5年累积事件发生率累积事件发生率(%)显著降低高血压显著降低高血压+高胆固醇血症患者的卒中风险高胆固醇血症患者的卒中风险致死或非致死致死或非致死卒中卒中-27%（P=0.0236）阿托伐他汀阿托伐他汀10mg安慰剂安慰剂Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58精选ppt18三类三类ASCVD人群的他汀优化管理人群的他汀优化管理冠心病冠心病ACS缺血性卒中/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症精选ppt19生生活活方方式式调调整整是是基基础础否否否否否否是是是是是是是是是是临床确诊临
13、床确诊ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75岁岁年龄年龄 75岁启动岁启动高强度高强度他汀他汀年龄年龄75岁或不适合高强度他汀岁或不适合高强度他汀启动启动中强度中强度他汀他汀启动启动高强度高强度他汀他汀启动启动中强度中强度他汀他汀10年年ASCVD风险风险7.5%，启动启动高强度高强度他汀他汀10年风险年风险7.5%和和40-75岁岁启动中或启动中或高强度高强度他汀他汀ACC/AHA指南：指南：ASCVD他汀治疗方案推荐他汀治疗方案推荐是是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊一旦确诊ASCVD，即可立即启动高强度他汀，即可立即启动高强度他汀Stone NJ, et al. JAC
14、C. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.精选ppt20thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100GREACE：阿托伐他汀平均：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件患者死亡和各主
15、要心血管事件50%左右左右-47精选ppt21常规治疗组常规治疗组阿托伐他汀组阿托伐他汀组10098969492900123456时间(年)ALIANCE：阿托伐他汀平均：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著日显著降低冠心病患者非致死性心梗降低冠心病患者非致死性心梗47%非致死性患者比例(%)P=0.0002降低降低47% 47% * *Mean 51.5 months; P=0.0002. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.精选ppt22临床常用他汀在中国获批适应症临床常用他汀在中国获批适应症各产品适应症详细内容请参见说明
16、书冠心病等危症（如糖尿病，冠心病等危症（如糖尿病，症状性动脉粥症状性动脉粥样硬化性疾病样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症等）合并高胆固醇血症精选ppt23三类三类ASCVD人群的他汀优化管理人群的他汀优化管理冠心病ACSACS缺血性卒中/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症精选ppt24通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，些原则，是为了降低是为了降低ACS患者的心脏损伤和患者的心脏损伤和死亡风险。死亡风险。ACS人群人群的治疗目标：的治疗目标：降低死亡，预防降低死亡，预防CV事件事件NSTE-ACS是一种不
17、稳定的冠脉状态，容是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）血管重建等）均指向（均指向（directed to）预防）预防和降低这些并发症和改善预后。和降低这些并发症和改善预后。2011 ESC NSTEMI管理指南管理指南European Heart Journal (2011) 32, 29993054Circulation published online Aug 6, 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107
18、.1819402007 AHA/ACC NSTE-ACS管理指南管理指南精选ppt25ACS患者患者“早期、强化早期、强化”他汀治疗的意义：他汀治疗的意义：保护心肌，预防围术期心梗保护心肌，预防围术期心梗Patti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:12721278.Sciascio GD, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:558565Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2157-2163David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol.
19、2010;56;1099-109;Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632精选ppt26ACS患者早期强化他汀治疗的意义：患者早期强化他汀治疗的意义：早期强化，更早带来心血管事件风险降低早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益的获益Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53FMIRACL：AMI后后24-96h内启动阿托伐他汀内启动阿托伐他汀80mg，治疗治疗16周周即获得相似的卒中即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降风险降低（卒中绝对风险降低低0.8%）CARE：入选：入选AMI后后3-20个月个月的患者，的患者
20、，LIPID：入选：入选ACS后后3-36个月的患者，普个月的患者，普伐他汀伐他汀治疗治疗5年年卒中绝对风卒中绝对风险降低险降低1%致死或非致死卒中（致死或非致死卒中（%）随访时间（月）随访时间（月）MIRACL0.8%的绝对风险的绝对风险P=0.045CARE和和LIPID1.0%的绝对风险的绝对风险P=0.02普伐他汀普伐他汀安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂阿托伐阿托伐同为同为AMI患者，不同时间启动他汀获益不同患者，不同时间启动他汀获益不同精选ppt27*见各产品说明书临床常用他汀的达峰时间和半衰期临床常用他汀的达峰时间和半衰期精选ppt28他汀研究显示，不同他汀获益时间不同他汀研究显示，不同他
21、汀获益时间不同-阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间Crit Pathways in Cardiol 2005;4: 4345一级预防一级预防二级预防二级预防ACS辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀其他他汀其他他汀6月月6月月4月月6月月12月月1月月4月月9月月12月月15月月24月月1月月15月月1月月1月月14天天精选ppt29他汀长期使用被证实能有效降低他汀长期使用被证实能有效降低CV事件事件P=0.04816%P=0.00516%P=0.00821%Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1
22、718Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317精选ppt30 由于炎症和不稳定状态会持续一段时由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数间，因此，对于绝大多数ACS患者，患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持生后坚持2年。年。 即使不使用最高剂量即使不使用最高剂量(阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日日)，阿托伐他汀，阿托伐他汀40mg/日也日也已经是一种较强的强化治疗已经是一种较强的强化治疗Am
23、 Heart J. 2005;149:377-380Schwartz GG强调：强调：ACS患者强化他汀治疗至少坚持患者强化他汀治疗至少坚持2年年Schwartz GGMIRACL主要研究者主要研究者精选ppt31三类三类ASCVD人群的他汀优化管理人群的他汀优化管理冠心病ACS缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1 危险因素高血压+高胆固醇血症精选ppt322014 AHA/ASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南u有或无其它ASCVD疾病、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性的动脉粥样硬化性缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者患者
24、，推荐用强效降脂效应推荐用强效降脂效应(intensive lipid-lowering effects)的他汀的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险，B 2014AHA/ASA卒中卒中/TIA二级预防指南二级预防指南血脂管理血脂管理u无其它ASCVD临床证据、LDL-C100mg/dL的动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险I，Cu缺血性卒中缺血性卒中/TIA合并其它合并其它ASCVD的患者，参考的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮
25、食及药物治疗I，AStroke. 2014 Jul;45(7):2160-236精选ppt332014 AHA/ASA 指南对卒中指南对卒中/TIA患者患者强化他汀治疗的推荐源于强化他汀治疗的推荐源于SPARCL研究研究In the only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study, 指南强调：指南强调：SPARCL是是唯一唯一评估他汀
26、用于评估他汀用于卒中二级预防的研究卒中二级预防的研究Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236精选ppt34阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/ 天天安慰剂安慰剂540个主要终点事件个主要终点事件平均随访平均随访5年年入选患者入选患者(n=4732) 全球全球200多个中心多个中心 6个月内发生过卒中个月内发生过卒中或或TIA（除外心源（除外心源性）性） 无无CHD史史 LDL-C100mg/dl且且190mg/dlSPARCL研究：首次专门针对研究：首次专门针对卒中卒中/TIA无冠心病人群，评估他汀疗无冠心病人群，评估他汀疗效效双盲阶段双盲阶段主要终点：主要终点：致死或非致
27、致死或非致死卒中死卒中The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395精选ppt35SPARCL研究：阿托伐他汀组研究：阿托伐他汀组LDL-C：132.772.9mg/dl，显著降低卒中再发和其他心血管事，显著降低卒中再发和其他心血管事件件Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P40岁岁,合并一个或以上危险因素合并一个或以上危险因素的糖尿病患者的糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益，且与基线使用阿托
28、伐他汀普遍获益，且与基线LDL-C水平无关水平无关.2 .4 .6 .8 1 1.2阿托伐更好阿托伐更好 安慰剂更好安慰剂更好精选ppt41基于基于CARDS研究的结果研究的结果ADA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南-2012中国糖尿病诊疗指南中国糖尿病诊疗指南-2013 有明确有明确CVD者，立即启动他汀，者，立即启动他汀，LDL-C目标目标40岁，合并岁，合并 1个个CVD危险因素危险因素*的糖尿病患者，立即的糖尿病患者，立即启动他汀治疗启动他汀治疗RF：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，CVD家族史家族史n 对以下糖尿病患者，无论基线对以下
29、糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，在生活方式干预血脂水平如何，在生活方式干预基础上，均应给予他汀药物治疗：基础上，均应给予他汀药物治疗： 合并合并CVD 无无CVD，但年龄，但年龄40岁，岁，合并合并1项其他项其他RF精选ppt423，管理：依据指南，如何管理，管理：依据指南，如何管理ASCVD正常血管正常血管/LDL-C浸润浸润斑块破裂斑块破裂破裂斑块修复破裂斑块修复斑块形成斑块形成及稳定期及稳定期J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi10.1016j.jacc.2013.11.002htt
30、p:/www.nice.org.uk/Guidancehttpswww.lipid.orgpatient-centered适当的患者，适当的他汀，适当的剂量！精选ppt43指南未明确推荐，证据提示越长越好指南未明确推荐，证据提示越长越好European Heart Journal (2011) 32, 2525Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:771777Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-86The LIPID Study Group. Lancet 2002; 359: 137987大型他汀研究的
31、延长期研究：大型他汀研究的延长期研究：长期他汀治疗显著降低远期死亡风险长期他汀治疗显著降低远期死亡风险精选ppt44 LDL-C降低降低1mmol/L，缺血性心脏事件降低幅度，缺血性心脏事件降低幅度(%)缺血性心脏事件降低（缺血性心脏事件降低（%）荟萃荟萃58项他汀随机对照试验项他汀随机对照试验11%24%33%36%0-10-20-30-40第第1年年 第第2年年 第第3-5年年 第第6年及以年及以后后Law MR. BMJ, 2003;326:1423荟萃研究：他汀治疗时间越长，荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少发生心梗和猝死越少精选ppt45冠心病患者冠心病患者(N=9,93
32、9), 英国全科医生研究数据库英国全科医生研究数据库Eur Heart J. 2008 Sep,29(17)2083-91.冠心病患者中断他汀治疗后冠心病患者中断他汀治疗后生存机会大幅度降低生存机会大幅度降低35%生存生存(%)急性心梗后天数急性心梗后天数 0.750.80.850.90.95190140190240290340P0.0001使用他汀患者使用他汀患者安慰剂（停用他汀者）安慰剂（停用他汀者）精选ppt46意大利他汀初始治疗人群队列研究：意大利他汀初始治疗人群队列研究：他汀治疗依从性越高，事件和死亡风险他汀治疗依从性越高，事件和死亡风险越低越低入选入选19232例初始他汀治疗的患者
33、，主要终点定义全因死亡或者心血管事件的例初始他汀治疗的患者，主要终点定义全因死亡或者心血管事件的发生。发生。 应用应用COX回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系。回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系。Luca Degli Esposti, EconD, Clinical Therapeutics/Volume 34, Number 1, 2012他汀治疗依从性和主要终点事件他汀治疗依从性和主要终点事件他汀治疗依从性和全因死亡他汀治疗依从性和全因死亡时间（年）时间（年）时间（年）时间（年）累积主要终点事件风险累积主要终点事件风险累积全因死亡风险累积全因死亡风险依从性依从性低低中低中低
34、中高中高高高依从性依从性低低中低中低中高中高高高0.120.100.080.060.040.020.001.002.003.004.000.120.100.080.060.040.020.001.002.003.004.00精选ppt47意大利他汀初始治疗人群研究显示：意大利他汀初始治疗人群研究显示：阿托伐他汀治疗依从性最好阿托伐他汀治疗依从性最好不同他汀用药不依从的风险比（不同他汀用药不依从的风险比（OR)Luca Degli Esposti, EconD, Clinical Therapeutics/Volume 34, Number 1, 2012*与阿托伐他汀相比与阿托伐他汀相比 p4
35、0%；中等强度他汀：日剂量LDL-c降幅31%-40%； 低强度他汀：日剂量LDL-c降幅30%精选ppt55STOP ASCVD直击事件，直击事件，ASCVD他汀优化管理他汀优化管理 降低降低ASCVD风险为胆固醇管理的最终目标风险为胆固醇管理的最终目标 STOP ASCVD的三个阶段的三个阶段 识别：依据指南对识别：依据指南对ASCVD进行分层进行分层 治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案 管理：个体化治疗管理：个体化治疗 （适当的患者，适当的他汀，适当的剂适当的患者，适当的他汀，适当的剂量量）并提高患者依从性）并提高患者依从性 关注关注ASCVD，管理疾病的总体风险，管理疾病的总体风险精选ppt56谢谢！谢谢！
