1、不良事件案例分析2015年不良事件分类分科汇总内科内科妇科妇科康复科康复科急诊急诊血透室血透室 针灸科针灸科 分类汇总分类汇总跌倒（坠床）3115用药错误224管路滑脱123意外事件1315压疮（院内）33压疮（院外）721221总计11716511412015年不良事件科室占比图454511不良事件图表标题图表标题内科妇科康复科急诊血透室针灸科2015年不良事件分类汇总 跌倒（坠床） 5例 ：病房4例 门诊1例 用药错误 4例 ：病房2例 急诊2例 管路滑脱 3例 ：病房3例 意外事件 5例 ：病房1例 急诊3例 门诊1例 压疮（院内） 3例 ：病房3例 压疮（院外） 21例 2015年不良
2、事件共41例，院内发生20例。 2015年不良事件百分比跌倒（坠床）跌倒（坠床）25%用药错误用药错误20%管路滑脱15%意外事件意外事件25%压疮（院内）压疮（院内）15%不良事件不良事件跌倒跌倒用药错误用药错误 管路滑脱管路滑脱 意外事件意外事件压疮（院压疮（院内）内）总计总计第一季度210014第二季度120227第三季度002002第四季度211307总计54353202015年度不良事件统计012345678第一季度第二季度第三季度第四季度不良事件第一季度第二季度第三季度第四季度不良事件按季度分类00.511.522.533.5第一季度第二季度第三季度第四季度图表标题跌倒（坠床）用药
3、错误管路滑脱意外事件压疮（院内）跌倒发生5例 统计分析： 住院患者4例 患者性别以女性居多 4例 患者年龄以大于60岁居多 3例 住院患者以住院10天以上发生跌倒较多3例 患者生活能力评分均为“部分依赖” 发生时间21:004:00之间发生3例均为夜间如厕及如厕过程中 发生当班护士职称 护士4例 发生当班护士年限 ：5年内发生4例跌倒发生5例统计分析： 年龄大于60岁、生活部分依赖、住院10天以上的女性患者居多 发生时间21:004:00之间发生3例均为夜间如厕及如厕过程中跌倒原因分析 1.患者因素：视听障碍、活动障碍 2.药物因素：服用镇静安眠剂 3.起床未叫护工 4.曾有跌倒史 5.自觉朦
4、胧跌倒/坠床鱼骨图管路滑脱3例 住院患者3例 女性3例 二级护理3例 有陪护人员3例 置管10天以上2例 患者年龄80岁以上、意识模糊、烦躁、自行拔除尿管2次（同一患者发生两次），未使用约束带及镇静药 0:008:00之间3例管路滑脱3例 住院患者、女性、均有陪护人员、二级护理 不可因患者病情稳定而放松观察 患者老年（80岁以上）、意识模糊、烦躁、自行拔除尿管2次（同一患者发生两次），可考虑使用约束带及镇静药 患者在0:008:00之间易发生脱管（陪护人员夜间休息，护士应加强巡视）管路滑脱原因分析 1.患者原因：躁动，意识不清，不能正确对答，理解力差。患者自行挣脱约束带，造成拔管。患者下床动作
5、快，剐蹭管理，引流管受牵拉造成脱管。患者对引流管认识不足。 2.护理原因：指导陪护人员，约束不到位，烦躁时处理方式欠妥。 3.环境原因：约束患者，患者大喊大叫，同病室患者不同意。 4.医疗原因：医生对该患者精神类药物应用技术不掌握。引流管固定线长对皮肤的切割作用，失去固定作用致管路滑脱。管路滑脱鱼骨图用药错误4例 住院2例、均为夜班 门诊2例、均在白班 女性患者4例 给药对象错误1例、剂量错误1例、药物错误2例 住院患者护理级别为二级用药错误缺陷类型25%25%50%缺陷类型缺陷类型给药对象错误 1剂量错误 1药物错误 2用药错误原因分析 1.护士未核对 2.小夜班帮助整理大夜班工作单，打印错
6、误 3.护士夜班连上午半天工作，夜间忙碌未休息好，头脑不清晰 4.未严格执行三查七对意外事件5例 5例意外事件均发生在上午9:0011:00之间 其中4例为采血管选择错误或采血错误 采血错误均是检验科人员堵漏，之后纠正错误 意外事件当事人年限均为15年护士和护师意外事件原因分析 1.未仔细查对 2.临时调配到采血室 3.采集血标本时未按规定核对床号、姓名 4.送检前未核对床号、姓名 5.工作扎堆执行意外事件鱼骨图护理不良事件发生的人员分布特点1-5年65%6-10年29%11年以上6%护士年资护士年资1-5年6-10年11年以上发生班次白班53%小夜18%大夜29%例数例数白班小夜大夜院内发生压疮3例 患者女性3例 均有陪护人员 压疮一期2例、二期1例 骶尾部2例、踝部1例院内发生压疮3例 患者女性3例，均有陪护人员 压疮一期2例、二期1例 骶尾部2例、踝部1例 三位女性患者均有陪护人员，压疮骶尾部2例、外踝部1例，均为病情所致卧床不起、消瘦、恶液质，感知能力差，不能自主运动，平卧所致骶尾部及足部外展位造成褥疮。院内发生压疮原因分析 1.患者卧床不起，消瘦，恶液质状态，改变体位严重受限 2.患者大小便失禁，皮肤暴露于潮湿环境中 3.患者低蛋白血症，水肿伴腹水，重度贫血 4.营养摄入重度不足 5.患者活动能力受限，感知差 6.阴道持续排液（阴道癌），会阴及骶尾部潮湿
