1、 患者，男，患者，男，7575岁，因活动后气促、心悸、岁，因活动后气促、心悸、 咳痰咳痰1010天，加重天，加重1 1天入院。既往有高血压、冠心病、天入院。既往有高血压、冠心病、COPDCOPD病史。查体：神清，病史。查体：神清，T 38.5T 38.5，HR120bpm, BP HR120bpm, BP 95/58mmHg95/58mmHg，双肺满布哮鸣音，左下肺以湿，双肺满布哮鸣音，左下肺以湿啰啰音为主。音为主。 血气分析结果：血气分析结果：PoPo2 2 50mmHg, Pco50mmHg, Pco2 2 72mmHg, 72mmHg, BE -13.2mmol/l, BE -13.2m
2、mol/l, 血常规：血常规： WBC 19.2WBC 19.210109 9 血流动力学监测的意义血流动力学监测的意义 对危重患者的容量负荷及心血管功能对危重患者的容量负荷及心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义有很大的意义。 血流动力学监测的适应症心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭急性肺水肿急性肺水肿急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞休克休克心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停多器官功能衰竭多器官功能衰竭重大手术围手术期等危重病症重大手术围手术期等危重病症 方法：方法：有创、无创法有创、无创法 包括：包括：心率心率动脉压动脉压中心静脉压中心静脉压漂浮导管
3、的应用漂浮导管的应用心率监测心率监测正常值：正常值：60-100次次/分分心率监测临床意义心率监测临床意义判断心输出量判断心输出量(CO) CO每搏输出量每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数求算休克指数HR/SBp 正常正常0.5，指数，指数=1， 失血失血20-30% 指数指数1，失血，失血30-50%估计心肌耗氧估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与与HR成正比，成正比，RppHRSBp， 正常正常1200，1200表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加动脉血压监测动脉血压监测影响血压的因素影响血压的因素心排血量心排血量循环血容量循环血容量周围血管阻力周围血管阻力血管壁的弹性血管壁
4、的弹性血液粘滞度血液粘滞度 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关 反映脏器组织灌注的良好指标反映脏器组织灌注的良好指标 正常值正常值813.3kPa MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR 无创血压监测无创血压监测 有创血压监测有创血压监测无创血压监测无创血压监测 优点：优点： 无创伤、重复性好无创伤、重复性好 操作简便容易掌握操作简便容易掌握 适应征广，包括不同年龄、各种大小手术适应征广，包括不同年龄、各种大小
5、手术 自动血压监测，按需定时测压、省时省力自动血压监测，按需定时测压、省时省力 袖套测压法与直接穿刺插管测压有良好的相关性袖套测压法与直接穿刺插管测压有良好的相关性无创血压监测无创血压监测 缺点：缺点： 不能连续监测，不能反映每一心动周期的血压，不不能连续监测，不能反映每一心动周期的血压，不 能够显示动脉波形能够显示动脉波形 低温时，外周血管收缩，血容量不足及低血压时，低温时，外周血管收缩，血容量不足及低血压时， 均影响测量结果均影响测量结果 测压间隔时间太短，测压时间过长可发生上肢神经测压间隔时间太短，测压时间过长可发生上肢神经 缺血、麻木缺血、麻木护理要点护理要点 袖带长短宽窄要合适，松紧
6、适宜。充气囊的中心袖带长短宽窄要合适，松紧适宜。充气囊的中心置于肱动脉部位置于肱动脉部位 袖带的位置袖带的位置 对于心律失常的患者可取平均值对于心律失常的患者可取平均值 合理调节测压间隔时间合理调节测压间隔时间 动脉穿刺插管直接测压法动脉穿刺插管直接测压法 优点：优点：连续监测连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本抽取动脉血气标本 准确、可靠、连续、灵敏1 1、适应症：、适应症： 外科危重、复杂手术病者。外科危重、复杂手术病者。 体外循环心内直视术。体外循环心内直视术。 低温、控制性降压术。低温、控制性降压术。 严重高血压、心梗、各类休克。严重高血压、
7、心梗、各类休克。 呼吸心跳停止复苏后等。呼吸心跳停止复苏后等。2 2、禁忌症：、禁忌症：（1 1）桡动脉侧枝循环阳性者）桡动脉侧枝循环阳性者（2 2）局部皮肤感染）局部皮肤感染（3 3）动脉近端梗阻）动脉近端梗阻（4 4）雷诺氏综合征、脉管炎）雷诺氏综合征、脉管炎（5 5）凝血功能障碍）凝血功能障碍（1 1）器材和仪器：测压装置，压力监测仪等。）器材和仪器：测压装置，压力监测仪等。 （2 2）A A穿刺插管术：熟悉穿刺插管术：熟悉A A穿刺部位的解剖，穿刺穿刺部位的解剖，穿刺应应 严格无菌操作。严格无菌操作。（3 3）穿刺动脉：桡动脉、股动脉、足背动脉）穿刺动脉：桡动脉、股动脉、足背动脉（4
8、4）注意：保持测压导管通畅，定时用肝素液冲）注意：保持测压导管通畅，定时用肝素液冲 管，校对零点，妥善固定。管，校对零点，妥善固定。固定无菌监测记录通畅密闭测压测压并发症：并发症： 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 局部血肿局部血肿 感染感染 甚至肢体缺血、坏死甚至肢体缺血、坏死防治措施：防治措施： 熟悉穿刺熟悉穿刺A A局部解剖局部解剖 如桡如桡A A，做，做AllenAllen试验；试验； 注意无菌操作，减少注意无菌操作，减少A A损伤；损伤； 定时用肝素液冲洗；定时用肝素液冲洗； 末梢循环不佳，应拔除末梢循环不佳，应拔除A A导管等导管等。解除尺动脉压迫解除尺动脉压迫 手上抬，握拳手上抬，握拳
9、6-7次次 压迫桡动脉和尺动脉压迫桡动脉和尺动脉免疫功能紊乱期免疫功能紊乱期观察手掌颜色观察手掌颜色7秒内，阴性秒内，阴性8-15秒，慎重秒，慎重超过超过15秒，禁忌秒，禁忌护理要点护理要点 每次测压前调试零点每次测压前调试零点 用肝素液冲洗测压管，以防凝血用肝素液冲洗测压管，以防凝血 严防气体进入管道造成空气栓塞严防气体进入管道造成空气栓塞 严格遵守无菌原则严格遵守无菌原则 严密观察穿刺部位远端皮肤颜色与温度严密观察穿刺部位远端皮肤颜色与温度 穿刺针与测压管均应固定牢固穿刺针与测压管均应固定牢固 及时发现纠正直接测压的误差及时发现纠正直接测压的误差 穿刺失败及拔管后要有效压迫止血穿刺失败及拔
10、管后要有效压迫止血 中心静脉压监测中心静脉压监测图图1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。病人，需定期监测中心静脉压者。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。 局部破
11、损、感染。局部破损、感染。 有出血倾向者。有出血倾向者。 外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm，再撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。 钢丝导入法：钢丝导入法： 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺针，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）
12、弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等图图7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：单腔管；：单腔管；B：双腔管）：双腔管）AB严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血
13、容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。较左侧易成功。中
14、心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。塞的可能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开
15、而造成穿刺失败。开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。硅管固定要牢固，以防脱出。 滴速的观察滴速的观察 液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏
16、。如发现上述情况，体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。造成微生物的侵入而导致导管败血症。 敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换。穿刺部位的敷料应每天更换。 更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。 并注意检查固定导线的缝线
17、是否松动、脱落，进皮点有无红并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水液或生理盐水1
18、0ml10ml注入导管内。注入导管内。中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关其邻近的重要器官、组织有关，另一类则，另一类则与导管与导管感染有关感染有关，所以插管前、中、后均应，所以插管前、中、后均应严格遵守无严格遵守无菌操作原则菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。，这是减少感染并发症的重要措施。 肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。线检查，可及时发现有无气胸存在。 穿刺针穿透
19、静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。甚至休克。其表现为：其表现为：测量中测量中心静脉压时出现负值。心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。管，必要时行胸穿抽液。 动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压立即拔除导
20、针或导管，局部加压5-15min5-15min。如果血肿较大，必。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。内，此时可开始输注高渗液体。 神经损伤神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出
21、现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。穿刺针或导管。 胸导管损伤胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 纵隔损伤纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积
22、液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 空气栓塞空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。管。 导管栓子导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导
23、管断裂，导管断导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。圈的取栓器械经静脉取出。 心脏并发症心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。塞），因此，应避免导管插入过深。 静脉血栓
24、形成静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断
25、滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 空气栓塞空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通
26、过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎，然后严密包扎24h。 折管折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外外23
27、cm，并用胶布加固。，并用胶布加固。 导管阻塞导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。能拔除，以防血块栓塞。 导管败血症导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉
28、导管后得以控制或缓解。导管头在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有：病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有： 穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；端； 营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；不严使病原菌进入； 全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可
29、附着于导管头端并在此繁殖。于导管头端并在此繁殖。 导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。临床表现：包括发热、寒战、低血压，精神淡漠临床表现：包括发热、寒战、低血压，精神淡漠当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史
30、，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。血、痰、尿标本做细菌培养。经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无
31、菌操作方式拔除导管，并剪下头端拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。输入等渗葡萄糖溶液。 CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标 正常值为正常值为512cmH2O 测量方法：开放式测量方法：开放式 密闭式密闭式将液体（生理盐水）注入测压管，高度大于将液体（生理盐水）注入测压管，高度大于20厘米水柱厘米水柱排除输液管中的气体，将输液端（箭头所指方向）与穿刺留置管相接排除输液管中的气体，将输液端（箭头所指方向）
32、与穿刺留置管相接 测压管与输液管相通，测压管的水柱逐渐下降，最后固定波动在一定数值，此数值测压管与输液管相通，测压管的水柱逐渐下降，最后固定波动在一定数值，此数值 减去零点数值的绝对值，即为中心静脉压数值。减去零点数值的绝对值，即为中心静脉压数值。再次将液体（生理盐水）注入测压管，高度大于再次将液体（生理盐水）注入测压管，高度大于20厘米水柱。厘米水柱。保持输液通畅，可作为一条有效的输液通路。保持输液通畅，可作为一条有效的输液通路。指标判读及临床意义指标判读及临床意义CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度血容量轻度
33、不足不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量相对过容量相对过多多强心，舒张强心，舒张血管血管高高正常正常容量血管收容量血管收缩，缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量低，容量相对不足相对不足补液实验补液实验注意事项注意事项CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当防进气：管道系
34、统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为为负值时，很容易吸入空气。负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染次，测压管每日更换，有污染时随时换。时随时换。 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内时胸内压增加，影响压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，
35、应在安静后值，应在安静后1015分钟测。分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 病理因素病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。腹内高压等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素神经体
36、液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。使中心静脉压偏高。 药物因素药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。 其他因素其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O漂浮导
37、管血流动力学监测漂浮导管血流动力学监测1970年发明年发明Swan-Ganz多腔多腔(2-5)肺动脉导管。肺动脉导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长，全长110cm，每，每10cm有黑色环形标记。儿童有有黑色环形标记。儿童有4F和和5F，全长，全长60cm。四腔四腔Swan-Ganz导管导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端本。距管端30cm处有一侧孔处有一侧孔, 用于监测右房压、用于监测右房压、CVP、CO和输液。和输液。热敏计位
38、于距管端热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.2-1.5ml)。 心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。二尖瓣开放形成液流内腔。 左心室舒张末压左心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管肺毛细血管楔压楔压(PCWP) 。精细、可靠、连续的监测精细、可靠、连续的监测 1循环血容量的动态
39、变化循环血容量的动态变化2掌握病情、指导治疗、观察疗效掌握病情、指导治疗、观察疗效3 心衰、心梗心衰、心梗 心源性休克、低心排心源性休克、低心排 区分心源性肺水肿区分心源性肺水肿 严重休克、创伤、呼衰严重休克、创伤、呼衰 心血管大手术心血管大手术 指导心血管治疗指导心血管治疗 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄，肺动脉严重畸形肺动脉瓣或三尖瓣狭窄，肺动脉严重畸形 右房、右室肿瘤右房、右室肿瘤 法四四联症法四四联症 急性或亚急性感染性心内膜炎急性或亚急性感染性心内膜炎 严重凝血功能障碍严重凝血功能障碍 严重的低血压、低心排严重的低血压、低心排 已安置心脏起搏器的已安置心脏起搏器的 静脉穿刺包、漂浮导管、静脉鞘
40、、压力模块、测压装置、静脉穿刺包、漂浮导管、静脉鞘、压力模块、测压装置、心排量模块、连接管、静脉三通、换药包、无菌手套、利心排量模块、连接管、静脉三通、换药包、无菌手套、利多卡因、生理盐水、肝素钠、压力换能器、充气用注射器、多卡因、生理盐水、肝素钠、压力换能器、充气用注射器、监护仪监护仪 颈内静脉（常用）颈内静脉（常用） 上腔静脉上腔静脉 右心房（部分充右心房（部分充气）气） 通过三尖瓣区通过三尖瓣区 右心室（完全充气）右心室（完全充气） 肺肺动脉瓣动脉瓣 肺动脉肺动脉 肺小动脉分支肺小动脉分支 方法：气囊充气方法：气囊充气 堵塞血流堵塞血流 导管顶端至左心室之间的血流静止导管顶端至左心室之间
41、的血流静止 测得测得PCWP，即左心室舒张晚期压力，即左心室舒张晚期压力 右心房压右心房压 右室压右室压 肺动脉舒张压肺动脉舒张压 肺动脉收缩压肺动脉收缩压 肺动脉楔压肺动脉楔压 心排出量心排出量 心律失常心律失常 常见常见 当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起室性心律失常心内膜可以引起室性心律失常 预防方法预防方法 导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端端 插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过插入过程中遇到阻力时，不可用力强行通过 处理处理 暂停，后退导管，静脉注射利多卡因暂停，后退导管，静脉注射
42、利多卡因 气囊破裂气囊破裂 气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人气囊弹性消失，多见于肺动脉高压的病人 预防预防导管储存温度低于导管储存温度低于20充气量小于充气量小于1.5ml 处理处理怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气怀疑气囊破裂，不能再次测试是否漏气及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子及早拔除导管，以免气囊碎片形成栓子 血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞导管周围血栓导管周围血栓导管尖端血栓导管尖端血栓 预防预防抽取标本后冲洗彻底抽取标本后冲洗彻底有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂有栓塞史、高凝状态者用抗凝剂 肺栓塞肺栓塞血栓血栓导管尖端过深导管尖端过深气囊长期嵌顿气囊长期嵌顿 预防预防导管位置导管位置气
43、囊冲气小于气囊冲气小于1.5ml监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理监测肺动脉压力波形，发现异常及时处理Swan-Ganz导管并发症导管并发症(五五) 导管扭曲、打结等导管扭曲、打结等 在在X线透视下解开，退出，必要时线透视下解开，退出，必要时Swan-Ganz导管并发症导管并发症(六六) 感染感染 可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等可以发生在穿刺点或切口处，导管相关感染等 预防预防 无菌技术，加强护理无菌技术，加强护理 肺出血和肺动脉破裂肺出血和肺动脉破裂多见于肺动脉高压的病人多见于肺动脉高压的病人过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血过度充气、血管壁变性，血管破裂，肺出血 预防预防不
44、过度充气不过度充气PAWP监测时间缩短监测时间缩短1、右房压（、右房压（1-6mmHg)影响右房压的因素：血容量影响右房压的因素：血容量 静脉血管张力静脉血管张力 右心室功能右心室功能血容量增加、右心功能不全、三尖瓣病变、限制性血容量增加、右心功能不全、三尖瓣病变、限制性心包心肌病变及心包填塞时升高心包心肌病变及心包填塞时升高2、右心室压、右心室压 正常值：正常值：15-28mmHg/0-6mmHg3、肺动脉压、肺动脉压 正常值：正常值：15-28mmHg/5-14mmHg 30mmHg，轻度肺动脉高压，轻度肺动脉高压 60mmHg，中度肺动脉高压，中度肺动脉高压 90mmHg，重度肺动脉高压
45、，重度肺动脉高压4、肺动脉楔压（、肺动脉楔压（8-12mmHg)PAWP(mmHg) 肺脏病理生理改变肺脏病理生理改变18罕见发生肺出血罕见发生肺出血18-20开始出现肺充血开始出现肺充血21-25轻轻-中度肺充血中度肺充血26-30中中-重度肺充血重度肺充血30可发生急性肺水肿可发生急性肺水肿PAWP与肺脏充血改变的关系与肺脏充血改变的关系5、心排血量（、心排血量（CO） 每分钟由右心室输出的血量，每分钟由右心室输出的血量，4-8L/min 心指数（心指数（CI）：）：2.8-4.3L/min 每平方米体表面积的心排血量。每平方米体表面积的心排血量。 每搏输出量（每搏输出量（SI）：）：SI
46、=CO/心率心率 心室每次收缩时所射出的血量心室每次收缩时所射出的血量 6、混合静脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(60%-77%)68%，血红蛋白、心排血量、动脉血氧含量下，血红蛋白、心排血量、动脉血氧含量下降，或组织耗氧增加；降，或组织耗氧增加；60%，氧的供需平衡发生失代偿；，氧的供需平衡发生失代偿；50%，出现无氧代谢和酸中毒；，出现无氧代谢和酸中毒；40%，机体代偿能力达到极限；，机体代偿能力达到极限；30%，患者濒临死亡。，患者濒临死亡。 换能器应置于心脏水平，每次测压前均应调零换能器应置于心脏水平，每次测压前均应调零 及时纠正影响压力测定的因素及时纠正影响压力测定的因素 持续缓慢
47、滴注肝素液，保持管腔通畅持续缓慢滴注肝素液，保持管腔通畅 固定管道以防移位或脱出固定管道以防移位或脱出 测定测定PAWP时充气量不超过，间断、缓慢充气时充气量不超过，间断、缓慢充气 严格执行无菌技术操作严格执行无菌技术操作 持续心电监护，在心电监护下拔出导管持续心电监护，在心电监护下拔出导管 血气分析血气分析仪血气分析仪in put parametersTime 20:09Date 03.08.20Type arterialTemp 36.5 CHb 11.8g/dlFIO2 21.0%measured parameters pH 7.40PCO2 44 mmHg采血采血 采血部位 最常用：股
48、A、桡A、肱A 选取部位的原则方便、易穿刺、最大限度避免并发症（感染、出血、血栓形成）采血采血 各选取部位的优缺点桡A：表浅、方便、易触摸 不易穿刺、易致血栓形成股A：粗大、易穿刺、不易形成血栓 易出血肱A：不易穿刺，少用采血采血 准备：患者安静，减少穿刺疼痛（避免屏气或气促、运动、进餐、小儿哭闹） 容器：玻璃针管最佳 抗凝：肝素（钠） 取血后：隔绝空气，转动混匀。送检与贮存送检与贮存原则上：即时测定，不易存放。 无条件时：0-4C ，但不宜 30温度对血气的影响：气体的溶解度随温度上升而降低化验单、病程录中注明： 采血时间 体温、Hb 是否吸氧、浓度、停吸时间 使用呼吸机情况 报告分析Mea
49、sured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg 主要内容：对酸碱平衡类型作出判断对呼吸功能状态作出判断对组织氧合状况适当估计一、血液酸碱度（pH）pH为氢离子在血液中的浓度，是氢离子的负对数。正常值：pH:7.35-7.45 pH7.35，酸中毒 pH7.45，碱中毒pH是一个综合指标，既受代谢因素影响，又受呼吸因素影响。二、二氧化碳分压(PaCO2)指物理溶解在动脉血中CO2
50、所产生的张力。CO2+H2O=H2CO3 CO2 pH(酸中毒）由肺部调节：正常值：4.7-6kPa(35-45mmHg)通气不足 PaCO2 （ 酸中毒）通气过量 PaCO2 （ 碱中毒）PaCO2的改变产生呼吸性酸碱失横。三、碳酸氢根HCO-3 （253mmol/L）1.HCO-3反映血液中碳酸氢根（碱性溶液）成分。 HCO-3代表碱性。2.由肾脏调节： HCO-3 碱中毒 HCO-3 酸中毒3.HCO-3的改变产生代谢式酸碱失横。实际碳酸氢盐（AB）：为直接测得的血样本的实际的HCO-3标准碳酸氢盐（SB）：标准条件下测得的HCO-3含量 ABSB:呼酸 ABSB:呼碱 AB=SB:正常
