1、a1a2What！发生了什么？a3第一阶段界定问题护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛a4第一阶段界定问题啊！？啊！？出了这么大出了这么大的事的事1、事件类别：用药错误2、时间：2017年4月3、报告科室：消化内科4、发生地点：消化内科病房5、事件描述：错将30床氯诺昔康肌注在32床患者上；a5第一阶段界定问题v2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给
2、30床患者肌注。a6第一阶段界定问题a7第二阶段找出原因30床 杨玉兰用药错误流程图a8第三阶段：剖析原因、找出对策1、鱼骨图人机机物物给药错误给药错误法法环境环境护士查对不到位上级护士缺乏风险意识固定思维思考问题，责任心不够查对制度监管不到位标准作业规范流程不完善未按照标准作业规范操作未携带PDA用错药物患者神志恍惚高危患者无家属陪护科室未定期进行操作流程教育，提高护士查对意识病人多工作压力大同一病房，两名患者混淆a9第三阶段：剖析原因、找出对策问题描述：为什么会打错针why?为什么会把两名患者弄混了？why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？why?为什么不扫描患者腕带？why?为什么操作
3、时不再次查对？why?为什么不按照操作规程操作？a10第三阶段：剖析原因、找出对策错将30床氯诺昔康肌注在32床上未让患者或家属陈述姓名未依照护理操作流程指引进行操作同一病房，两名患者混淆夜班一人值班，精神注意力不集中护士查对 不到位未扫描患者腕带5WIH（五次要因分析）问题树a11第三阶段：剖析原因、找出对策Why给药错误未依照护理操作流程指引进行操作护士安全意识不足护理操作流程及指引未完善无规范化教育培训及质量监察缺乏护理安全教育护士未认真核对教育培训不足护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理安全评估及培训系统不完善近端因素前端因素根本原因共同原因系统原因a12怎样避免事件再次发生
4、 进行RCA分析 a13第三阶段：剖析原因、找出对策严格按照查对制度的操作流程推广护理安全文化教育 建立相应的护理质量监察标准 完善护理操作规范标准及指引 监察操作标准的落实 根据标准对护理人员进行规范培训考核 避免事件再次发生a14第三阶段：剖析原因、找出对策v科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。v查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。v操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因a15第四阶段第四阶段执行改善对策、稽核管制执行改善对策、稽
5、核管制制定整改措施制定整改措施 科室加强护理不良事件的警示教育培训科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到组织学习，让大家认识到PDA的使用意义的使用意义提升护理人员对查对制度的认知提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导康教育知晓率的检查督导a16第四阶段第四阶段执行改善对策、稽核管制执行改善对策、稽核管制a17五、效果评价通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到正确执行查对制度护理人员实行层级管理，上级护士 对下级护士护理工作质量进行监察护士能按照护理操作标准及指引进行操作组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高同类事件无再发生a18总结总结总结通过根因分析在一例用药错误的应用通过根因分析在一例用药错误的应用有效规范了科室护士有效规范了科室护士PDA使用及正确的查使用及正确的查对方法的落实对方法的落实提高了科室的提高了科室的PDA使用率使用率杜绝了用药错误的再次发生杜绝了用药错误的再次发生提升了护理人员的相关各项流程的依从性提升了护理人员的相关各项流程的依从性有效保证了持续质量改进有效保证了持续质量改进
