1、1复杂分叉病变复杂分叉病变Culotte支架技术解读支架技术解读2Medina 分类EuroIntervention 2014;10:545-560 真分叉病变真分叉病变-Culotte-Crush/mini-crush-T-stenting-TAP-V-Stenting-SKS非真分叉病变非真分叉病变必要时支架技术必要时支架技术EBC 技术推荐技术推荐:33分叉病变伴分叉近端血分叉病变伴分叉近端血管正常或左主干非常短管正常或左主干非常短分叉病变伴主支病变近分叉病变伴主支病变近端累及分叉和边支，分端累及分叉和边支，分叉夹角约叉夹角约9090分叉病变伴主支病变近分叉病变伴主支病变近端累及分叉和边
2、支，分端累及分叉和边支，分叉夹角叉夹角770 0V-StentT/TAP-StentMini Crush/CulottePrePostPrePostPrePost分叉病变使用双支架策略术式选择Courtesy of A. Colombo44首次首次 “culotte” “culotte”支架技术报道支架技术报道-近近2020年历史年历史5Culotte 技术技术: 手术步骤手术步骤真分叉病变边支置入支架(必须行球囊预扩张)主支钢丝再通过(POT 通常有必要)主支置入第二枚支架主支置入第二枚支架边支钢丝再通过，球囊边支钢丝再通过，球囊沿非禁锢边支钢丝扩张沿非禁锢边支钢丝扩张最终球囊对吻最终球囊对
3、吻( (一般推荐最后行一般推荐最后行 POT) POT)1234512(POT 通常有必要)6“经典经典” CulotteCourtesy of T. Lefevre7Culotte: 操作步骤操作步骤 6F 6F 指引导管指引导管 置入主、边支钢丝，必要时球置入主、边支钢丝，必要时球囊预扩张囊预扩张; ; 斑块修饰斑块修饰 （切割（切割/ /切割球囊切割球囊/ /旋磨）旋磨） 支架支架: :新一代药物洗脱支架新一代药物洗脱支架 优化优化: : 最终球囊对吻扩张最终球囊对吻扩张近端优化处理近端优化处理(POT)(POT) 血管内影像指导血管内影像指导PCIPCI优化优化Culotte tech
4、niqueCulotte techniqueErglis A et al. EuroIntervention 2015;11:V99-V101 Modified from A. Erglis et al.8Culotte Culotte 支架技术支架技术病变特点病变特点9置入主、边支钢丝置入主、边支钢丝10主主/ /边支球囊预扩张边支球囊预扩张11边支支架定位、释放边支支架定位、释放12边支支架植入后近端优化处理边支支架植入后近端优化处理（POT）13钢丝再通过主支、回撤钢丝再通过主支、回撤 jailed jailed钢丝钢丝远端支架梁远端支架梁14通过主支钢丝扩张支架梁通过主支钢丝扩张支架梁
5、15主支支架定位主支支架定位16主支钢丝释放及主支钢丝释放及POTPOT后结果后结果17钢丝再通过边支钢丝再通过边支/ /扩张扩张distal strut18两两步球囊对吻扩张及最后球囊对吻扩张及最后POTPOT19最后结果最后结果20何时应用何时应用 Culotte技术技术技术技术边支大小边支大小角度角度Provisional复杂性复杂性Culotte边支 主支范围较大(最好55)适用2 次rewiring 5 步 (+1-3 POT)T-Stenting(TAP)边支 主支 90适用1 次rewiring 3 步 (1-2 POT)DKCrush(mini-crush)边支 主支 90否2
6、 次rewiring 6 步 (1-2 POT)SKS边支 主支范围较大否不需要rewiring1 步 (无 POT)Circ J 2013; 77:738021FKBFKB后支架移位发生率后支架移位发生率: : 31.45.2% Culotte36.78.0% T-stenting and TAP41.58.2% CrushCirc J 2013; 77: 73 8022OCT 回撤DIAGONALMid LADProx LAD2.65 mm2.40 mm2.05 mm23确保支架充分植入使用 IVUS/OCT 术前/术中/术后边支和主支开口通常纤维钙化支架植入前使用短球囊高压扩张开口处如果
7、行选择性culotte技术支架首先植入角度更大的边支边支支架植入后再送入主支钢丝使用边支钢丝避免新钢丝位于支架梁下（或送入第二根钢丝前应用POT）两球囊对吻扩张前确保每个球囊充分扩张同时回缩对吻球囊Culotte 支架技术: 要点和技巧242004.2- 2005.102004.2- 2005.1080 80 个连续纳入分叉病变患者个连续纳入分叉病变患者 Culotte (n = 45) vs T-stenting (n = 35)Culotte (n = 45) vs T-stenting (n = 35)结果结果- 两组即刻手术成功率均为两组即刻手术成功率均为 100% 100% - 边支
8、开口残余狭窄边支开口残余狭窄 3.443.447.39% (culotte) vs 7.39% (culotte) vs 12.5512.5511.47% (T-stenting) p0.000111.47% (T-stenting) p0.0001- TLR: 8.9% (culotte) vs 27.3% (T-stenting) TLR: 8.9% (culotte) vs 27.3% (T-stenting) p=0.014p=0.014- 第第9 9个月个月 MACE : 13.3% (culotte) vs 27.3% (T-MACE : 13.3% (culotte) vs 27
9、.3% (T-stenting) p=0.051stenting) p=0.051- 分叉夹角平均减少分叉夹角平均减少 4.784.78（ culotteculotte组组 ） vs 2.08 vs 2.08 （T-T-支架支架 组）组）p=0.01p=0.01。culotteculotte 技术的边支开口即刻血管造影结果优于技术的边支开口即刻血管造影结果优于T T支架组，并且更倾向于使用药物洗脱支架，在支架组，并且更倾向于使用药物洗脱支架，在随访第随访第9 9个月时临床事件更少个月时临床事件更少。Am Heart J 2007;154:336-4325DistlalLMEMJ Int Car
10、diol. 2014;1:73-8026第一个第一个crush vs culotte的随机试验的随机试验75%为稳定性心绞痛为稳定性心绞痛, 25% 为不稳定性心为不稳定性心绞痛绞痛更多患者为更多患者为“真真”分叉病变分叉病变(Medina 1,1,1; 1,0,1; 0,1,1) culotte组组 vs crush组组 (82.3% vs 73.3%, P 0.03)64.4%的患者分叉夹角的患者分叉夹角 70 ；26.9%为为钙化病变钙化病变, 5.8%为近端血管弯曲；为近端血管弯曲；选用的支架为选用的支架为Cypher SelectCirc Cardiovasc Intervent.
11、2009;2:27-34.27Rate of individual end point 支架内再狭窄（支架内再狭窄（ISRISR）: : 8 8个月后主支和个月后主支和/ /或边支或边支ISR ISR 发生率分别是发生率分别是 10.5% vs 10.5% vs 4.5% (p=0.046) crush4.5% (p=0.046) crush组组 vs culottevs culotte组。组。支架节段内再狭窄支架节段内再狭窄 （In-segment restenosisIn-segment restenosis）: : 由于应用由于应用CulotteCulotte技术组边支技术组边支ISRI
12、SR发生率更低，所以第发生率更低，所以第8 8个月随访时个月随访时ISRISR有较低的趋势有较低的趋势CulotteCulotte组组FKBFKB扩张成功率较高扩张成功率较高: :-CrushCrush组需要更复杂的导丝组需要更复杂的导丝/ /球囊操作（穿球囊操作（穿过过3 3层支架网眼，而层支架网眼，而CullotteCullotte仅需穿过仅需穿过1 1层层支架网眼）支架网眼）? ?MACECirc Cardiovasc Intervent. 2009;2:27-34P=0.872828Culotte vs crush, Culotte vs crush, 平均随访平均随访4.14.1年年
13、 : :两组间两组间5 5年年MACEMACE累积发生率（累积发生率（crushcrush组组24.0% vs. culotte24.0% vs. culotte组组23.2% 23.2% ） 、混合、混合MACEMACE事件或事件或 心绞痛心绞痛CCS CCS 分级分级 2 2 发生率（发生率（ crush crush组组 27.3% vs. culotte 27.3% vs. culotte组组 28.6%, 28.6%,）、以及个体事件发生率相似。）、以及个体事件发生率相似。以下因素可以独立降低以下因素可以独立降低MACE MACE 或或MACE/CCS Class 2MACE/CCS
14、Class 2风险风险: :最终球囊对吻可以改善最终球囊对吻可以改善MACE/CCS2 MACE/CCS2 分叉夹角分叉夹角5050主支血管参考管径更大、分叉夹角主支血管参考管径更大、分叉夹角50%50%以及应用以及应用FKBFKBIJC 168 (2013) 44645129双支架策略双支架策略303132 Culotte 作为双支架技术，作为双支架技术， 适用于各种解剖情形的真分叉病变，适用于各种解剖情形的真分叉病变， 但更适用于分叉夹角不宜太大，但更适用于分叉夹角不宜太大，50-70度度 且边支血管与主支血管大小基本一致（且边支血管与主支血管大小基本一致（ 1 1） 病变充分预处理以及病变充分预处理以及FKB、POT 在在Culotte技技术操作过程中都是必要的术操作过程中都是必要的复杂病变复杂病变Culotte支架技术支架技术-结论结论33
