1、ICU血流动力学监测血流动力学监测监护病房医生的有力武器监护病房医生的有力武器 镇静镇痛镇静镇痛 机械通气机械通气 血流动力学监测与液体复苏血流动力学监测与液体复苏 营养支持营养支持 CRRT 抗生素抗生素 抗凝与凝血功能监测抗凝与凝血功能监测什么样的病人需要监测？什么样的病人需要监测？ 麻醉中麻醉中 围手术期围手术期 老年患者老年患者 失血失血 创伤创伤 烧伤烧伤 感染感染 基础疾病、心脏功能基础疾病、心脏功能ICU为什么需要监测？为什么需要监测？为什么需要监测？为什么需要监测？需要监测什么？需要监测什么？ 神志心理神志心理（镇静）（镇静） 代谢营养代谢营养（血糖、乳酸）（血糖、乳酸） 呼吸
2、氧合呼吸氧合（RR、血气）、血气） 肾脏尿量肾脏尿量（尿量、尿比重）（尿量、尿比重） 凝血及微循环凝血及微循环（皮肤、穿刺）（皮肤、穿刺） 肝脏肠道肝脏肠道（皮肤、消化、腹围）（皮肤、消化、腹围） 感染免疫（体温、皮肤）感染免疫（体温、皮肤）监测的目的监测的目的 血流动力学（临床可见）血流动力学（临床可见） 氧合、氧供、氧摄取、氧代谢氧合、氧供、氧摄取、氧代谢 器官灌注与代谢器官灌注与代谢 器官功能（临床可见）器官功能（临床可见）监测的关键监测的关键 氧氧 代谢代谢 微循环微循环 功能功能 大循环大循环血流动力学监测监测的意义监测的意义 随时提供随时提供 准确性准确性 连续性连续性 治疗中的连
3、续评估治疗中的连续评估怎样去监测怎样去监测 目标决定（大循环、代谢、微循环）目标决定（大循环、代谢、微循环） 途径（动脉、静脉）途径（动脉、静脉） 方法（有创、无创）方法（有创、无创） 解读（疾病变迁、叠加）解读（疾病变迁、叠加） 替换（替换（PiCCOPCWP）这就是休克问题很严重！病病 例例患者宋某，男，患者宋某，男，6464岁岁主诉：腹泻，便秘相交替半年。主诉：腹泻，便秘相交替半年。入院诊断：结肠癌入院诊断：结肠癌2002006 6年年1212月月4 4日行部分降结肠，乙状结日行部分降结肠，乙状结 肠切除，直肠闭锁，降结肠造瘘术肠切除，直肠闭锁，降结肠造瘘术术后第二天：术后第二天：HR
4、130HR 130次次/ /分；分；BP 150/90mmHg BP 150/90mmHg RR 28 RR 28次次/ /分；分；SpOSpO2 2 91% 91%（FiOFiO2 2 40%) 40%) T 39T 39o oC C；Glu Glu 15 15 mmol/Lmmol/L请相关科室会诊请相关科室会诊循环科：患者既往无心脏病史，心电图提示为循环科：患者既往无心脏病史，心电图提示为窦速，无窦速，无ST-TST-T改变，考虑为多方面因素所改变，考虑为多方面因素所 致，可应用降心率药，复查超声，胸片致，可应用降心率药，复查超声，胸片呼吸科：患者发热，双肺少许湿啰音，不除外呼吸科：患者
5、发热，双肺少许湿啰音，不除外肺炎，完善胸片、血气检查，加强抗感染肺炎，完善胸片、血气检查，加强抗感染请相关科室会诊请相关科室会诊 内分泌科：患者既往无糖尿病史，入院空腹血糖内分泌科：患者既往无糖尿病史，入院空腹血糖 正常，考虑为应激性高血糖，可监测正常，考虑为应激性高血糖，可监测 血糖，应用胰岛素将血糖控制在血糖，应用胰岛素将血糖控制在 10-15 10-15mmol/Lmmol/L 感染科：感染科： 考虑存在腹腔感染，加强抗感染考虑存在腹腔感染，加强抗感染1212小时后小时后神志恍惚，血压神志恍惚，血压80/40mmHg，收入，收入ICUICU病房病房WBC 2.2109/L, s/st 9
6、2%，Hb165g/L ALB18g/L TBil 62.2mol/lLPLT 51109/L Cr 251umol/l氧合指数氧合指数130mmHg Lac 5.8 BE-11.1 Svo230%CVP3cmH20 APACHE-评分评分 24分分 诊断：结肠癌术后诊断：结肠癌术后 感染性休克感染性休克 MODS处理中各种监测及支持处理中各种监测及支持ICU常用的血流动力学监测常用的血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测 血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量参数。这些数据可以用来诊断和治疗。流量参数。这些数据可以用来诊断和治疗。
7、 无创伤性无创伤性:血压血压(NIBP)监测、心脏超声心动图检查、心监测、心脏超声心动图检查、心电图电图(ECG)、心电监护、心电监护 创伤性创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。量监测、血管阻力监测等。 三个要素三个要素 血管张力血管张力 心脏功能心脏功能 血管内容量血管内容量不停流动的泵循环系统动脉压力监测动脉压力监测动脉压监测动脉压监测 体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。 动脉压
8、可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统动脉压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的袖带来无创监测。有创的最精确。的袖带来无创监测。有创的最精确。 另外，有创监测可以在床边与另外，有创监测可以在床边与ECG同步显示动脉压曲同步显示动脉压曲线。两者联合起来可以提供线。两者联合起来可以提供心脏的电活动心脏的电活动和和机械功能机械功能状况状况以及外周循环状态。以及外周循环状态。无创动脉压力无创动脉压力 有创动脉压力有创动脉压力 有创动脉血压有创动脉血压 ：大多限用于监测：大多限用于监测血压不稳定血压不稳定的低的低血压或休克病人。最常选用的动脉为血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉左侧桡动脉
9、，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉。，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉。 和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有尺动脉与之形尺动脉与之形成动脉环故成动脉环故是首选。通过穿刺或外科切开置管。是首选。通过穿刺或外科切开置管。 动脉置管除了能监测血液动力学外，还能动脉置管除了能监测血液动力学外，还能抽动脉抽动脉血标本血标本，不需穿刺抽取，不需穿刺抽取。有创动脉血压监测的方法有创动脉血压监测的方法 穿刺穿刺 测压系统的准备测压系统的准备 压力传感器的连接压力传感器的连接 测压系统的通畅及冲洗测压系统的通畅及冲洗 调零调零 测压测压正常动脉压波形正常动脉压波形波形分析波形分析 和和心动周期
10、心动周期一样，动脉波也分成两个时期：一样，动脉波也分成两个时期：收缩期和舒张期收缩期和舒张期。从压力上讲，收缩期开始。从压力上讲，收缩期开始主动脉瓣开放主动脉瓣开放，那时动脉压达到，那时动脉压达到其收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低其收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低。一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，。一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，主主动脉瓣关闭动脉瓣关闭，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降直到下一次收缩期开始。降直到下一次收缩期开始。主动脉和大动脉的弹性张力所具主动脉和大动脉的
11、弹性张力所具备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。 正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，脉压差、平均压。脉压差、平均压。 收缩压收缩压是动脉压的峰值是动脉压的峰值 舒张压舒张压是动脉波形的最低点是动脉波形的最低点 脉压差脉压差是收缩压和舒张压之间的差是收缩压和舒张压之间的差 平均压平均压是整个心动周期的平均压力是整个心动周期的平均压力 平均压也可以通过以下公式计算平均压也可以通过以下公式计算MAP=（SP+DP*2)/3异常动脉压波形异常动脉压波形中心静脉压力监测中心静脉压力监测中
12、心静脉压（中心静脉压（CVP）的测定的测定中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力力 正常值为正常值为6cmH2O12cmH2O。 临床意义临床意义 测定中心静脉压对了解测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。有着重大意义。 可了解原因不明的可了解原因不明的急性循环衰竭急性循环衰竭是是低血容量性低血容量性的还的还是是心源性心源性的；的； 少尿或无尿的原因是少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭血容量不足还是肾功能衰竭。CVP的提
13、示意义的提示意义补液试验补液试验 取等渗盐水取等渗盐水250ml于于510分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。 若若血压升高而中心静脉压不变血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足，提示血容量不足 若若血压不变而中心静脉压升高血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示提示心功能不全心功能不全适应症适应症 危重病人手术，既可危重病人手术，既可快速输液、输血快速输液、输血，又能协，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。助了解是低血容量休克，还是心功能不全。 抢救休克时，抢救休克时，确定输血、输液量是否适当确定输血、输液量是否适当，防，防止循环超负荷的危险。止循环超负荷的危险。 当病人当
14、病人血压正常而伴有少尿或无尿血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。血、补液的盲目性。PLR：被动抬腿试验：被动抬腿试验 双腿双腿45度抬高度抬高 300ml血液血液 自体回输自体回输 CVP2mmHg CO 试验期间不要对患者进行操作试验期间不要对患者进行操作CVP的测定装置的测定装置影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素 病理因素病理因素 张力性张力性气胸气胸、心包心包填塞、右心及双填塞、右心及双心衰心衰、房颤、房颤、支气管痉挛支气管痉挛、缺氧、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵
15、隔压迫、缩窄性心包炎性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压腹内高压等能使中心静脉压偏高。等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素神经体液因素 交感神经兴奋交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多分泌增多可可使中心静脉压偏高。使中心静脉压偏高。影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素 药物因素药物因素 测压时或测压前应用测压时或测压前应用血管收缩药血管收缩药可使中心静脉压升高。可使中心静脉压升高。 应用血管扩张
16、药或强心药可使中心静脉压下降。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。用等渗液测压。 其他因素其他因素 零点位置零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇间歇正压通气正压通气）和）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静呼气末
17、正压通气）可使中心静脉压升高脉压升高25cmH2OCase Presentation 1717岁男患，既往健康岁男患，既往健康 主诉：刀刺伤后主诉：刀刺伤后1 1天，肝破裂修补术后天，肝破裂修补术后8 8小时小时 术式：开腹探查，肝破裂修、十二指肠破裂术式：开腹探查，肝破裂修、十二指肠破裂 修补术修补术l术中输注血制品约术中输注血制品约80008000毫升，因肝门部出血毫升，因肝门部出血 无法止血，腹腔内留置约无法止血，腹腔内留置约2020块纱布压迫，块纱布压迫， 转入我院。转入我院。 术后诊断：肝破裂，十二指肠破裂，失血性休克术后诊断：肝破裂，十二指肠破裂，失血性休克入院情况入院情况 呼之不
18、应呼之不应 体温：体温：3838C C，呼吸：，呼吸：2626次次/ /分，分， 心率：心率：110110次次/ /分，血氧饱和度：分，血氧饱和度：100%100%， 血压血压:100/70mmHg:100/70mmHg（多巴胺及持续输血（多巴胺及持续输血 输液维持灌注压）输液维持灌注压）二次手术二次手术l术前休克术前休克l肝脏缺血，花斑，行全肝血流阻断，切除肝肝脏缺血，花斑，行全肝血流阻断，切除肝VIVI段，见肝右后下静脉及门静脉右后支断裂段，见肝右后下静脉及门静脉右后支断裂，予以缝合止血，予以缝合止血l右肾上腺断裂，右肾上腺静脉断裂，行缝合右肾上腺断裂，右肾上腺静脉断裂，行缝合修补术修补术
19、l术后休克，活动性出血，腹压高，勉强关腹术后休克，活动性出血，腹压高，勉强关腹 术后诊断术后诊断 腹部刀刺伤腹部刀刺伤 肝破裂肝破裂 十二指肠破裂十二指肠破裂 右肾上腺破裂右肾上腺破裂 失血性休克失血性休克 凝血功能障碍凝血功能障碍 急性肾损伤急性肾损伤 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征临床出血倾向临床出血倾向 输液加温及等比例输注血制品输液加温及等比例输注血制品凝血功能凝血功能3月月9日日手术日手术日3月月10日日入入ICU当天当天3月月11日日入入ICU第二天第二天3月月12日日入入ICU第三天第三天PT19.332.318.715.9APTT49.515296.348.2FIB1
20、.80.732.693.52HB1378870101PLT1882937心功能监测心功能监测BPCOSVRSVHR-preload-afterload-contractilityCO = SV (stroke volume) * HR (heart rate)End-diastolic volume (EDV) 120 mLEnd-systolic volume (ESV) 50 mLStroke volume (SV) = EDV ESV Ejection fraction (EF)= SV / EDVEDV = 120 mL, ESV = 50 mL, then EF = 120 - 50
21、/120= 0.58Cardiac volumesThe amount of blood ejectedfrom the heart per min. (L/min)= SV HRCardiac index (CI) (L/min/m2)= CO / m2 of BSA(normal CI: 2.5 to 4.0 L/min/m2)Factors affecting COPreload (ventricular filling)Afterload (vascular resistance) ContractilityHeart rate Cardiac output (CO)心功能的测量、计算
22、和意义心功能的测量、计算和意义输出参数输出参数含义含义计算公式计算公式单位单位BSA体表面积(见注)m2CI心指数C.O. / BSAliters/min/m2CCI连续心指数C.O. / BSAliters/min/m2SV每搏心输出量C.O. 1000 / HRmlSVI每搏量指数SV / BSAml/m2SVR体循环血管阻抗79.96 (ART Mean -CVP) / C.O.Dynessec/cm-5SVRI体循环血管阻抗指数79.96 (ART Mean -CVP) / C.I.dynessec/cm-5/m2TVR全身血管阻抗79.96 ART Mean /COdynessec/
23、cm-5心功能的测量、计算和意义心功能的测量、计算和意义输出参数输出参数 含义含义 计算公式计算公式 单位单位PVR肺血管阻抗79.96 (PAm-PWP) / C.O.)dynessec/cm-5PVRI肺血管阻抗指数79.96 (PAm- PWP) / CI)dynessec/cm-5/m2TPR全肺阻抗79.96 PA mean / C.O.dynessec/cm-5LVSW左室每搏输出功0.0136 (ART Mean - PWP) x SVg mLVSWI左室每搏输出功指数0.0136 (ART Mean- PWP) x SVIgm/m2RVSW右室每搏输出功( PA Mean -
24、CVP) C.O. x13.6 / HRg m心功能的测量、计算和意义心功能的测量、计算和意义输出参数输出参数 含义含义计算公式计算公式单位单位RVSWI右室每搏输出功指数(PA Mean - CVP) C.O. 13.6 / HRgm/m2LHCPP左心冠脉灌注压Diastolic ART-PWPmmHgRPI额定血压指数Systolic ART HRmmHg/min注：体表面积Boyd 公式:(用于体重小于15kg 身高小于 80cm者)BSA = WT (0.7285 - 0.0188 (log10WT) HT0.3 0.0003207体表面积的Dubois公式: (其他病人)BSA =
25、 WT0.425 HT0.725 0.007184(WT=体重 以克计; HT=身高 以厘米计，精度=0.01)心输出量的测量心输出量是心脏每分钟射出的血量。心输出量是衡量心功能的重要指标。测量的方法有：1、指示剂稀释法：它的测定是通过某一方式将一定量的指示剂注射到血液中，经过在血液中的扩散，测定指示剂的变化来计算心输出量的。 Fick法 染料稀释法 热稀释法2、阻抗法3、成像法：超声、磁共振Pulmonary Artery Catheter (PAC) 1970, Jeremy Swan & William Ganz肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量量 肺动脉
26、压、肺楔嵌压与心排血指数监测肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷前负荷反映心功能反映心功能 左心室舒张终末压力左心室舒张终末压力与与左心房压力左心房压力相等，基本相等，基本上也与上也与肺静脉压力肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌嵌闭闭，这时导管顶管所受压力也基本上接近肺静，这时导管顶管所受压力也基本上接近肺静脉和平均左心房压力脉和平均左心房压力 肺动脉压肺动脉压 波形：波形：PAP波形形状与波形形状与体循环动脉波形体循环动脉波形相似，相似，但波形出现稍早，波幅较小。但波形出现稍早，波幅较小
27、。 数值：数值：PAP正常值：正常值：收缩压收缩压为为1525mmHg(200一一333kPa)，舒张压舒张压为为512mmHg(0667-160kPa)。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 正常值为正常值为512mmHg(0667160kPa) PAWP15mmHg提示提示容量过多或伴左心功容量过多或伴左心功能不全能不全，有发生，有发生肺水肿肺水肿的危险性。的危险性。 通过通过容量负荷试验容量负荷试验，观察，观察PAWP的改变，能更准确的的改变，能更准确的判断患者容量状态判断患者容量状态 心心输输出量出量(cardiac output,CO)血流血流动力学动力学分型分型分型分型肺淤血肺淤血水肿水肿
28、周周围围灌注灌注不足不足PAWPPAWP（mmHgmmHg）CICI(L/min.m(L/min.m2)2)治疗原则治疗原则_ _ _18182.22.2观察观察+ +_ _18182.22.2血血压压正常者正常者- -利尿利尿剂剂血血压压高者高者- -血管血管扩张剂扩张剂_ _+ +18182.218182.22倍的倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能影响气体弥散和肺的功能 正常正常EVLW150ml 反映反映肺渗透性损伤肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，的定量指标，且可从床旁获得参数， 用于评价用于评价肺水肿肺水肿，是预示疾病严重程度的指标，是预示疾病严重程度的指标. 血管外肺水（
29、extravascular lung water-EVLW) ITBV-反映反映心脏前负荷心脏前负荷的敏感指标的敏感指标 优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气不受机械通气及通气时相的影响及通气时相的影响胸内血容量(intrathoracic blood volume-ITBV)心脏超声心脏超声心脏心腔大小室壁运动情况心室收缩做功血流方向大小微循环监测微循环监测OPSSDFOPS:Orthogonal polarizing spectral imagingCapillary densityFlow velocityHeretogeneity scoresMicr
30、odsialysis循环监测与临床评估循环监测与临床评估循环监测与临床评估器官功能核心器官功能核心复苏治疗目标复苏治疗目标 医生误区医生误区血压正常血压正常心率下降心率下降尿量恢复尿量恢复四肢温暖四肢温暖 目前观点目前观点纠正组织缺氧纠正组织缺氧消除氧债消除氧债仍存在内脏缺氧仍能发生MODSEGDT 方案方案 目标目标: 平衡氧供和氧需平衡氧供和氧需 氧氧 CVP 8-12 mmHg 6 小时小时 EGDT 给给MAP70%然后收入然后收入 ICU Rivers et al. 345 (19): 1368 UO病病 例例 孙某，男性，孙某，男性，5454岁。岁。 主诉：便血，肛旁肿痛主诉：便血
31、，肛旁肿痛4 4天，发热天，发热2 2天。天。 现病史：现病史：4 4天前便血，后自觉肛旁肿痛，天前便血，后自觉肛旁肿痛，2 2天前开始发热，天前开始发热，体温体温39403940, , 应用头孢类抗菌素未见效，为求进一步治应用头孢类抗菌素未见效，为求进一步治疗来我院就诊。疗来我院就诊。 既往史：高血压既往史：高血压5 5年，最高年，最高200110mmHg200110mmHg 糖尿病糖尿病3 3年，最高年，最高25mmolL,25mmolL, 使用胰岛素控制血糖。使用胰岛素控制血糖。 1515岁时患结核病，治愈。岁时患结核病，治愈。入院情况入院情况 2010年年8月月8日中午日中午12：00
32、入肛肠外科入肛肠外科 查体：查体：T T：40.540.5， HRHR：137137次次/ /分，分， RRRR：25-3025-30次次/ /分，分，BPBP：160/80mmHg160/80mmHg，神清，由家属搀扶步入病房。心肺检查，神清，由家属搀扶步入病房。心肺检查无异常。无异常。 肛诊：未及肿物，指套无血，右侧肛旁大面积弥漫肿胀呈肛诊：未及肿物，指套无血，右侧肛旁大面积弥漫肿胀呈红紫色，部分呈紫黑色，约占多半个臀部，波动（红紫色，部分呈紫黑色，约占多半个臀部，波动（+-+-），），触痛（触痛（+ +） 超声提示：肛周右侧皮肤层增厚，皮下脂肪回声增强，不超声提示：肛周右侧皮肤层增厚，皮
33、下脂肪回声增强，不除外炎症。除外炎症。肛肠科治疗肛肠科治疗 查指尖末梢血糖查指尖末梢血糖:19.7mmol/L:19.7mmol/L 12：00 血常规血常规WBC 7.9109/L, 淋巴细胞计数淋巴细胞计数1.87109/L，粒细胞计数粒细胞计数1.58109/L，单核细胞计数，单核细胞计数4.46109/L，嗜酸，嗜酸细胞计数细胞计数0.0109/L，嗜碱细胞计数，嗜碱细胞计数0.0109/L。Hb78g/L, PLT13109/L 凝血功能凝血功能(12:00) PT：20.3s,APTT：53.2s,Fg ：3.49g/L, ,血血浆凝血酶原活动度浆凝血酶原活动度 46%46% 14
34、14：3030给以生理盐水给以生理盐水250ml250ml，头孢哌酮钠他巴唑坦钠（乐，头孢哌酮钠他巴唑坦钠（乐灵）灵）2.25g2.25g静滴静滴, , 奥硝唑奥硝唑100ml100ml静滴静滴入院诊断入院诊断 1 .肛周脓肿肛周脓肿 2.2.坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎 3.3.败血症？败血症？ 4.4.丹毒丹毒? ?病情变化病情变化 1717：20 20 出现血压下降，出现血压下降， BPBP：96/62mmHg96/62mmHg，心率，心率156156次次/ /分分 ，心电图示：窦性心动过速。神志恍惚，不能回答问题。，心电图示：窦性心动过速。神志恍惚，不能回答问题。舌尖处发现破溃出血，穿刺处
35、渗血，皮肤瘀斑。舌尖处发现破溃出血，穿刺处渗血，皮肤瘀斑。 1717：45 45 给以多巴胺升压治疗，血压控制在给以多巴胺升压治疗，血压控制在85128851285365mmHg5365mmHg之间。之间。 急请内分泌科，血液科，心内科，感染科会诊。急请内分泌科，血液科，心内科，感染科会诊。各科会诊意见各科会诊意见 内分泌科：用胰岛素控制血糖。内分泌科：用胰岛素控制血糖。 血液科：血液科： 完善检查，输血浆、血小板补充凝血因子完善检查，输血浆、血小板补充凝血因子 感染科：感染科： 强有力抗生素（美罗培南）抗炎强有力抗生素（美罗培南）抗炎 循环内科：心率快与感染、发热等因素有关，循环内科：心率快
36、与感染、发热等因素有关， 必要时用可达龙控制心室率必要时用可达龙控制心室率各项指标趋势图各项指标趋势图入入ICU情况情况 患者病情迅速恶化，于患者病情迅速恶化，于19:00转入转入ICU。 查体：查体： T：38.5 HR:144次次/分分 BP:86/64mmHg（去甲（去甲0.3ug/kg.min), SpO2100%. 神志恍惚，呼之可睁眼，不配合指令性动作，双侧瞳孔神志恍惚，呼之可睁眼，不配合指令性动作，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，肢体刺痛反应敏感。双肺呼等大正圆，对光反射灵敏，肢体刺痛反应敏感。双肺呼吸音清，周身散在出血点及瘀斑，右侧肛周皮肤红肿，吸音清，周身散在出血点及瘀斑，右
37、侧肛周皮肤红肿，皮温高。皮温高。 入入ICU情况情况 血糖血糖25.2mmol /L, 血气示：血气示：PH:7.49, Lac4.4 mmol /L，PO2：124mmHg， PCO2：25mmHg（双鼻道吸氧（双鼻道吸氧4L/min）。）。 19：10 WBC 15.37109/L,淋巴细胞计数淋巴细胞计数0.0109/L，粒细，粒细胞计数胞计数0.0109/L，单核细胞计数，单核细胞计数0.0109/L，嗜酸细胞计数，嗜酸细胞计数0.02109/L，嗜碱细胞计数，嗜碱细胞计数0.03109/L, Hb54g/L, PLT12109/L入入ICU情况情况 19:10 PT：25.3s, A
38、PTT：63.1s, Fg： 1.73g/L, 血浆凝血酶血浆凝血酶原活动度原活动度 33% , D-D 20ug/ml 肾功能：肾功能：Cr 204umol/L(19:10) 入入ICU诊断诊断1 1 肛周脓肿肛周脓肿2 2 坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎3 3 感染性休克感染性休克4 4 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）5 5 急性肾损伤急性肾损伤6 MODS6 MODS7 7 高血压高血压8 8 糖尿病糖尿病入入ICU后乳酸和后乳酸和PH变化变化血流动力学监测血流动力学监测 时机？时机？ 何种途径？何种途径？ 监测目标？监测目标？ 器官功能？器官功能？其它治疗支持其它治疗支持 镇静镇静 氧合氧合 营养营养 代谢代谢 抗感染抗感染谢谢！
