1、腹腔压力监测腹腔高压及腹间隔室综和征诊治2021/1/5几个概念几个概念 IAPIAHACS腹腔内压力腹腔内压力Intra-abdominal Pressure正常正常IAP: 0-5 mm Hg腹腔高压症腹腔高压症Intra-abdominal HypertensionIAP12 mm Hg *腹间隔室综合征腹间隔室综合征Abdominal Compartment SyndromeIAP 20 mm Hg 出现一个或多个出现一个或多个脏器功能衰竭脏器功能衰竭*Malbrain M L; Deeren D; De Potter, et al. .Current opinion in Criti
2、cal Care. 2005,11(2):156-171 .2021/1/52021/1/5IAP决定于决定于脏器容积脏器容积占位性损伤占位性损伤出血出血 积液积液 肿瘤肿瘤腹壁顺应性腹壁顺应性2021/1/5Definition of WSACS WSACS Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .2021/1/5正常值正常值WSACS：5-7mmHgIntensive Care Med (2009) 35:9699762021/1/5正常值正常值Comparison of IAP among different weigh
3、t groupsIntensive Care Med (2009) 35:9699767-14mmHg2021/1/5IAH发病率发病率v IAH 发生率约发生率约 50% v ACS病死率：病死率：40-100IAP正常正常 67.9IAH 32.1%ACS 4.2%IAH中发生中发生ACS 12.9Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 2021/1/5v Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):2021/1/5 The higher the IAP
4、the poorer the survival rateMalbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 2021/1/5v预测病人死亡率的独立危险因素预测病人死亡率的独立危险因素 年龄年龄 APACHE 收入收入ICU类型类型 有无肝功能不全有无肝功能不全 ICU期间发生期间发生IAH 入院第一日入院第一日IAP12mmHg APP(腹腔灌注压腹腔灌注压)=MAP-IAPMalbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322
5、 *Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, et al. J Trauma 2000; 49:621-626. 2021/1/5概要概要IAH/ACS的治疗的治疗IAP监测的影响因素监测的影响因素IAP的监测方法的监测方法IAH/ACS对脏器功能的影响对脏器功能的影响腹腔高压的相关概念腹腔高压的相关概念2021/1/5ACS and MODSMalbrain ML, Deeren, D, De Potter, et al. Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .ACS：IAH+器官功能障碍器官
6、功能障碍2021/1/5ACS and MODSACSIAP-MODS-DEATH呼吸呼吸循环循环肾脏肾脏t颅脑颅脑胃肠胃肠其它其它2021/1/5ACS and MODSMalbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. CCM, 2005, 33(2) :315-322 IAP越高越高器官衰竭的数目越多器官衰竭的数目越多2021/1/5ACS and MODS腹胀腹胀COPpeak肺顺应性肺顺应性少尿少尿无尿无尿ACSIAP2021/1/5v循环系统 ACS and MODS胸腔内压力胸腔内压力静脉回心血量静脉回心血量外周血管阻力外周血管阻力IAP机械性压
7、迫机械性压迫心输出量心输出量下腔静脉、门静脉和下腔静脉、门静脉和腹膜后静脉血流减少腹膜后静脉血流减少膈肌升高，下腔静脉膈肌升高，下腔静脉发生扭曲、狭窄发生扭曲、狭窄2021/1/5Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 003;55:734 740.ACS and MODS 循环系统循环系统CVP升高升高心输出量心输出量(CO)下降下降2021/1/5ACS and MODS 循环系统循环系统2021/1/5ACS and MODSv循环系统 IAH 增加对前负荷评估的难度增加对前负荷评估的难度
8、 CVP? PAWP? CO?2021/1/5ACS and MODS v呼吸系统呼吸系统 最早和显著的临床表现。最早和显著的临床表现。 Ppeak升高，肺顺应性下降，升高，肺顺应性下降，P/F下降，高碳酸血症。下降，高碳酸血症。膈肌抬高膈肌抬高v呼吸系呼吸系统统 最早最早和显和显著的著的临床临床表现。表现。 Ppeak升高，升高，肺顺肺顺应性应性下降，下降，P/F下下降，降，高碳高碳酸血酸血症。症。v呼吸系统呼吸系统 最早和显著最早和显著的临床表现。的临床表现。 Ppeak升高，升高，肺顺应性下肺顺应性下降，降，P/F下下降，高碳酸降，高碳酸血症。血症。肺不张肺不张肺泡水肿肺泡水肿2021/
9、1/5Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 2003;55:734 740.ACS and MODS 呼吸系统呼吸系统血管外肺水增加血管外肺水增加气道峰压升高气道峰压升高2021/1/5ACS and MODS 呼吸系统呼吸系统Malbrain ML. Currunt Opinion of Critical Care. 2004, 10(2): 132-145 呼吸系统静态顺应性降低呼吸系统静态顺应性降低2021/1/5有认为：有认为：IAP 25mmHg是肾衰最敏感、特异是肾衰最敏感、特异性
10、最高的指标之一。性最高的指标之一。FG(肾脏滤过压肾脏滤过压)=MAP-2 IAPACS and MODS 肾功能肾功能2021/1/5v少尿，少尿，Cr, BUN, CCr v 肾素、醛固酮、肾素、醛固酮、ADHACS and MODS 肾功能肾功能2021/1/5Alexander Schachtrupp, Juergen Graf, Christian Tons, et al. J Trauma. 2003;55:734 740. ACS and MODS 肾功能肾功能尿量减少尿量减少2021/1/5Circling the DrainIntra-abdominal PressureMu
11、cosalBreakdown(Multi-System Organ Failure)Bacterial translocationAcidosisDecreased O2 deliveryAnaerobic metabolismCapillary leakFree radical formation2021/1/5腹腔压力（腹腔压力（IAP）监测与）监测与EN0 05 5101015152020252530303535404045451 13 35 57 79 91111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727TPNEN+PNIAP（cmH2O）天202
12、1/1/5v腹壁腹壁 腹腔内压力的增高直接压迫腹壁组织，使腹壁组腹腔内压力的增高直接压迫腹壁组织，使腹壁组织的血液供应减少造成腹壁的缺血和水肿。织的血液供应减少造成腹壁的缺血和水肿。 IAH病人伤口并发症发生明显增加。病人伤口并发症发生明显增加。 有效控制术后病人有效控制术后病人IAH，是预防术后伤口并发症的，是预防术后伤口并发症的重要环节。重要环节。ACS and MODS 2021/1/5v 神经系统神经系统 IAP25mmHg时出现时出现 ICP-颅内压力升高，与颅内压力升高，与IAP成正相关。成正相关。 CPP-脑灌注压降低，脑灌注压降低，CPP=MAP-ICP 胸腔内压和胸腔内压和C
13、VP增高使脑组织静脉血回流受阻，增高使脑组织静脉血回流受阻，颅内血管床扩大所致颅内血管床扩大所致 头部创伤病人应谨慎使用腹腔镜诊治，并应监测头部创伤病人应谨慎使用腹腔镜诊治，并应监测IAPACS and MODS 2021/1/5Deeren D, Leijs J, Van den Brande E, et al. Crit Care Med in press. ACS and MODS 神经系统神经系统颅内压颅内压(ICP)与与IAP2021/1/5 Joseph DA, Dutton RP, Aarabi B, et al. Trauma, 2004,57(4):687-695.腹腔减压术
14、前后参数改变腹腔减压术前后参数改变2021/1/5IAH/ACS减压手术后生存率减压手术后生存率200671%200565%200454%200357%200251Cheatham & Safcsak, Acta Clinica Belgica 2007; 62 (Supplement1): 2682021/1/5v 可逆性：依赖可逆性：依赖监测早、发现早、处理早监测早、发现早、处理早Critical care med, 20062021/1/5概要概要IAH/ACS的治疗的治疗IAP监测的影响因素监测的影响因素IAP的监测方法的监测方法IAH/ACS对脏器功能的影响对脏器功能的影响腹腔高压的
15、相关概念腹腔高压的相关概念2021/1/5IAP监测方法监测方法腹腔压力测定经经膀膀胱胱测测压压法法间接测压法直接测压法下下腔腔静静脉脉压压经经胃胃测测压压法法经经直直肠肠测测压压法法穿穿刺刺直直接接测测压压经经腹腹引引管管测测压压2021/1/52021/1/5直接测压法直接测压法v 腹部或腹膜后手术中腹部或腹膜后手术中v 14-F PVC圆形引流管圆形引流管E. Risin, The American Journal of Srugery, 191(2006) 235-2372021/1/5下腔静脉压力测定方法下腔静脉压力测定方法v 经股静脉插管测定下腔静脉压力经股静脉插管测定下腔静脉压力
16、v 放置股静脉导管，导管尖端位置应达到肾血管水平，放置股静脉导管，导管尖端位置应达到肾血管水平，测量方法同中心静脉压测定测量方法同中心静脉压测定v 与腹内压力变化以及经腹腔直接测定、经膀胱压力测与腹内压力变化以及经腹腔直接测定、经膀胱压力测定结果有较好的相关性定结果有较好的相关性 v 导管相关性感染导管相关性感染2021/1/5经胃测压法经胃测压法v胃内压力测定方法胃内压力测定方法 经鼻胃管向胃内注入经鼻胃管向胃内注入50-100ml生理盐水，连接传感器或压力生理盐水，连接传感器或压力计，以腋中线为零点进行测量计，以腋中线为零点进行测量 带气囊导管，注入气体带气囊导管，注入气体3ml 胃腔内自
17、身液体影响，胃腔内自身液体影响，EN影响，影响，胃壁较厚，影响测量结果胃壁较厚，影响测量结果 研究少研究少Waele, Intensive care med, 20072021/1/5 v膀胱内压力测定方法膀胱内压力测定方法 （transvesical catheter）Simple, quick, and inexpensive Kron first described modern IAP monitoring in 1984 原理：膀胱内有原理：膀胱内有50100ml液体时膀胱壁会象膈肌一样液体时膀胱壁会象膈肌一样反映反映IAP的变化。的变化。 经膀胱测压法经膀胱测压法-ORIGINAL
18、 KRON TECHNIQUE2021/1/5v 禁忌禁忌 神经性膀胱神经性膀胱 膀胱损伤膀胱损伤 膀胱挛缩膀胱挛缩Malbrain ML, Deeren D, De Potter,et al. Current opinion in Critical Care. 2005,11(2):156-171 .经膀胱压力测定法经膀胱压力测定法 2021/1/5v 留置留置Foley尿管，平卧位尿管，平卧位v 回路连接回路连接NS袋袋 (无需肝素无需肝素)v 连接测压管连接测压管 ： 2 - way - 连接连接 18 号针头号针头 3 - way 连接连接 Y 型管型管 v 测压前保证尿液引流通畅，膀
19、胱排空，夹闭尿管测压前保证尿液引流通畅，膀胱排空，夹闭尿管2021/1/5v 60ml注射器向膀胱内注入注射器向膀胱内注入NS.50-100ml, 每次测量每次测量前膀胱内液体相等前膀胱内液体相等 v 传感器零点位置传感器零点位置v 关闭注射器连接阀，读取平均压力关闭注射器连接阀，读取平均压力 v q 2 - 4 hours监测一次监测一次. v 无菌无菌 操作操作经膀胱压力测定法经膀胱压力测定法 2021/1/5经膀胱压力测定法经膀胱压力测定法In mmHg (1 mmHg = 1.36 cm H2O)平卧位平卧位呼气末测量呼气末测量腋中线为零点腋中线为零点注意事项注意事项30-60 秒平衡
20、时间秒平衡时间 (to allow bladder detrusor muscle relaxation)无腹肌紧张情况下无腹肌紧张情况下2021/1/5经膀胱压力测定法经膀胱压力测定法 2021/1/5概要概要IAH/ACS的治疗的治疗IAP监测的影响因素监测的影响因素IAP的监测方法的监测方法IAH/ACS对脏器功能的影响对脏器功能的影响腹腔高压的相关概念腹腔高压的相关概念2021/1/5充盈盐水量对充盈盐水量对IAP的影响的影响Chiumello et al. Critical Care 2007, 11.N = 132021/1/5N=20adult2021/1/5充盈盐水量对充盈盐水
21、量对IAP的影响的影响v一次注入盐水量最多不超过一次注入盐水量最多不超过 25ml -World Society on Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) recommends2021/1/5注射后平衡时间的影响注射后平衡时间的影响Chiumello et al. Critical Care 2007, 11.*l 注射即刻注射即刻注射后注射后5minp胃内压力胃内压力2021/1/5注射盐水温度的影响注射盐水温度的影响Chiumello et al. Critical Care 2007, 11.l 室温室温加热至体温加热至体温2021/1/5Zer
22、o reference point2021/1/5 N=132 supine position Three reference levels were studied:耻骨联合（耻骨联合（the symphysis pubis）胸骨中线（胸骨中线（the phlebostatic axis:(or mid-chest reference level)髂前上嵴腋中线（髂前上嵴腋中线（the midaxillary line at the level of the iliac）2021/1/5vIAPphlebostatic(9.9 4.67 mmHg) *vIAPpubis (8.4 4.60
23、mmHg)*vIAPmidax (12.2 4.66 mmHg) p 0.00012021/1/5零点位置零点位置23耻骨联合耻骨联合Symphysis pubis测量 IAP 的传统位置胸骨中线胸骨中线Phlebostatic axis精确性较差血流动力学监测的传统位置髂前上嵴腋中线髂前上嵴腋中线Mid-axillary line at iliac crest最为精确可重复性好12021/1/5Journal of Surgical Research 139, 280285 (2007)IAP in defferent HOB and BMIP12mmHg, PEEP and IAP?202
24、1/1/5PEEP and IAPvN=30vIAP-Original method by Kron.v5min intervalv5Kg to the patients bellyvPEEP:010CLINICS 2009;64(2):105-122021/1/5Mild IAHIAH 10%0.0010.0010.0050.0010.1650.001P值CLINICS 2009;64(2):105-12PEEP and IAP2021/1/5IAH 10%PEEP 15IAH 10%0.0010.0010.0010.165P值CLINICS 2009;64(2):105-12PEEP an
25、d IAP2021/1/5IAH 10%0.0010.0050.0010.001P值p=0.47P0.001CLINICS 2009;64(2):105-12PEEP and IAP2021/1/5v IAH 可使气道平台压升高可使气道平台压升高. v对于应用对于应用PEEP的机械通气病人，平台压并不的机械通气病人，平台压并不能单独作为能单独作为IAP升高的理想指标升高的理想指标v但对这些病人应该监测但对这些病人应该监测IAP.CLINICS 2009;64(2):105-12PEEP and IAP2021/1/5概要概要IAH/ACS的治疗的治疗IAP监测的影响因素监测的影响因素IAP的监
26、测方法的监测方法IAH/ACS对脏器功能的影响对脏器功能的影响腹腔高压的相关概念腹腔高压的相关概念2021/1/5IAH/ACS的临床分级的临床分级UBP35cmH2OUBP 2635cmH2OUBP 1625cmH2O级级级级级级级级无临床器官功能损害表现无临床器官功能损害表现UBP 1015cmH2O出现临床器官功能损害表现出现临床器官功能损害表现多数患者出现器官损害表现多数患者出现器官损害表现、级患者应进行手术治疗。级患者应进行手术治疗。 均出现器官损害表现均出现器官损害表现Burch JM, Moore EE, Moore FA, et al. Surg Clin North Am 1
27、996; 76:833-842. 2021/1/52021/1/52021/1/5University of Utah: IAP Monitoring ProtocolIAP monitoring Q1-2 hours for first12 hoursIAP consistently20 mm HgORAPP 50-60 mm Hg?Plus evidence of organ dysfunction/ischemia (ACS)Optimize Abdominal perfusion pressureCareful fluid managementPressorsReduce IAPmea
28、surements to Q4-6 hoursfor 24 hours“Second Hit” pt. develops new indication for IAPmonitoringIAP remains12 mm HgdiscontinuemonitoringConsider Medical Management Sedation/Neuromuscular blockade Paracentesis of free fluidOther options -Gastric suction, cathartics-Rectal tube/enemas-Continuous filtrati
29、on-ColloidsSurgical Decompression2021/1/5ACS治疗治疗腹腔减压术腹腔减压术胃肠减压胃肠减压胃肠动力药物胃肠动力药物CRRT灌肠导泻灌肠导泻引流腹腔积液引流腹腔积液2021/1/5ACS治疗治疗Balogh, Z, McKinley BA, Holcomb JB. Trauma, 2003, 54(5) :848-861 2021/1/5Balogh, Zsolt MD; McKinley, Bruce A. PhD; Holcomb, John B. MD; Trauma, 2003, 54(5) :848-861 2021/1/52021/1/52021/1/5v 不要等发现不要等发现ACS的临床表现再在决定进行的临床表现再在决定进行IAP测定测定 By then the patient has one foot in the grave! You have lost your opportunity for medical therapyv 对所有所有高腹压风险病人进行对所有所有高腹压风险病人进行及早、动态及早、动态的腹压监测：的腹压监测： 视腹压测定为重要生命体征观察的一部分视腹压测定为重要生命体征观察的一部分 在严重高腹压发生前早期干预在严重高腹压发生前早期干预2021/1/5 结结 语语
