1、. 凡药三分毒，中药也不例外。神农本草经将中药分为上、中、下三品，说明当时已对中药的毒性有充分的认识。凡有毒的中药，大都性质强烈，安全性低，用之不当或用量稍大即可对人体产生毒害作用，轻者损伤机体，重者可致死。学习本章的目的就只是要认识中药的毒性，慎重使用毒性中药,学会避免中药中毒 . 毒药是人类在劳动生产与疾病作斗争过程中而发现的一类药物。其起源多追溯于我国原始人类的渔猎时代，那时期人们为了生存，捕食各种动物，动物药因之而发现。由于人类的不断繁衍，人口不断增加，动物类食物逐渐难以满足人类需要，则继而尝试草木类，炎帝神农氏率先试尝，有“一日而遇七十毒”的经验教训后，民则效尝，经过不断实践，逐渐将
2、食物与毒物区分，并根据毒药中毒的表现而反藉以治病，“天雄鸟啄，药之凶毒也，良医以活人，”于是，便有了用毒药治病的雏型。如便秘时用能引起泻下反应的有毒药物治疗，受凉无汗时用能引起出汗反应的药物治疗。毒药与一般药物共同被用于防病治病。毒药发现后，又在经验教训中发现了解毒之药，同时发现了治病之药，如导泻药、催吐药、利尿药、发汗药等。可见，毒药是人们在生活实践和医疗实践中而逐渐发掘出来的。. 第一类 ：砒石（红砒）（白砒），水银。 第二类 ：生白附子、生附子、生马前子、生乌头、生川乌，生草乌、生天雄、斑蟊（包括青娘虫、葛上亭长、地胆）红娘虫、生巴豆、生半夏、生甘遂、生南星、生狼毒、生藤黄、洋金花、闹洋
3、花、生千金子、生天仙子、蟾酥、轻粉、红粉、红升丹、白降丹、雄黄、九分散、九虎丹、九转回生丹、回生散 。. 有毒中药均具有双重性，使用得当可治病疗疾，使用失宜可致中毒甚至死亡。故一些医家称其为虎狼之药，不敢使用。但一些名医则称其为“特效药。顽症痼疾选用后多能取得意外的疗效，又很受他们的偏爱。因而掌握有毒中药的特点，才能更好地理解它们、用好它们，变毒为药。 作用迅速作用迅速 有一定毒性的中药，比之无毒中药，大多具有作用迅速的优点。如用于抢救休克、治疗亡阳虚脱证的四逆汤、参附汤、独参汤，均用了有毒的附子，有小毒的人参。其他如泻下的巴豆，辟疫、急救的蟾酥，遂水的甘遂、大戟、芫花，都具有迅速的药理作用。
4、 功强力专功强力专 与无毒中药相比，有毒中药多具有功效强而作用专的优点。如催吐之瓜蒂、常山；泻下之巴豆、甘遂、牵牛、大戟、芫花；驱虫之雷丸、苦楝子；镇惊祛风之全蝎、蜈蚣；祛风湿之雷公藤、白花蛇；治痹之草乌、川乌；止痛之细辛，平喘发汗之麻黄；治鼻渊之苍耳子；麻醉之洋金花；治癌症之斑蝥、蟾蜍；抗疟之常山；治痢之白头翁；治咽喉肿痛之山豆根等，均是一些被大家所公认的特效要药、专药。 . 中毒机理（简称毒理），即药物毒性作用的机理，概括起来有如下几个方面： 直接刺激、腐蚀作用直接刺激、腐蚀作用 有些药物不管外用或口服，在未被吸收之前，可首先在接触的部位出现直接损害炸用，如刺激皮肤，可引起皮肤灼伤而出现水
5、泡，如毛茛、斑蝥、巴豆油等；刺激眼睛，可导致充血流泪等，刺激口腔及消化道，可引起口舌腐烂、咽痛、恶心、呕吐、腹泻等，如巴豆、千金子、大戟、芫花、甘遂、甜瓜蒂、藜芦、常山、苍耳子等。 . 干扰神经传导干扰神经传导 很多毒性物质是通过干扰神经传导作用而致中毒的。如河豚毒素可选择性地阻断细胞膜对Na通透性，结果阻断神经传导，使神经末梢及中枢麻痹，箭毒可阻断运动终板膜的胆减能受体，烟碱能干扰神经节的胆碱传递；麻黄碱通过抑制氨基氧化而使神经化学传递物质破坏减慢。某些药物对神经系统有兴奋作用，如马钱子碱对脊髓，有高度的选择性兴奋作用，对大脑皮质及延脑也有兴奋作用。 干扰代谢功能干扰代谢功能 某些中药对机体
6、的代谢过程有一定影响，如铅是原浆毒，可使卟啉代谢紊乱，阻碍血红蛋白的合成，艾叶可影响肝细肋的代谢，致中毒性肝炎。 损伤组织细胞结构损伤组织细胞结构 某些药物不首先引起细胞功能的改变，而是直接损伤组织细胞结构，如一些属细胞原浆毒的中药，多有此毒性作用，黄独对肝脏有一定的损害，苍耳子则直接损害肝肾，马兜铃直接损害肾脏导致重度中毒性肾病，洋地黄直接刺激延脑呕吐中枢 。.中药本身因素中药本身因素 1、产地、产地同一种中药，因其产地之不同，其所含化学成分有别，药物含量有高低不同，所以在应用时必须区别对待，保证疗效而不至引起中药中毒现象发生。例如，在运用附片时，云南产的比四川产的毒性要大18倍，若是四川产
7、的用至9g，可能不会发生中毒症状，而云南的腾冲附片用相同剂量时，则可致中毒现象出现。 2、采集、采集中药可因采集时间、季节及方法不同，而表现出不同的疗效或不同程度的中毒。例如，乌梅的采集在未成熟时进行，才能保证其药效，且不会出现中毒现象，若在成熟后采集，则梅仁和梅中均含有大量的氢氰酶，使用后会引起严重的中毒现象，甚至可以致命。 3、剂型、剂型不同的剂型，所起的作用也有所不同。然而不是任何一种中药都可以制成不同剂型的，有的中药对剂型有特殊的要求，若不按此要求进行制剂，轻则会引起中毒现象发生，重者则会致命。如朱砂一味，只可用于丸剂、散剂，不能用于汤剂，如果煎煮，则会因受热生成有毒物质硫化汞，出现严
8、重的中毒现象，甚至可以引起死亡。. 4、炮制、炮制中药经过适当的炮制，一方面能更好地发挥其治疗作用，增强疗效，另一方面又能避免或减少其中毒现象的发生，确保临床用药安全。如川乌、草乌、马钱子、天南星、半夏等若不经炮制，直接应用则易中毒，但经过适当的炮制后，其毒性即大大减小。此外，在中药炮制时，应掌握适度的原则，不可太过，也不可不及，否则，均会引起中毒现象发生。例如巴豆制霜时，应保留其脂肪油含量在18%20%左右，才为适度，马钱子沙烫，其士的宁生物碱含量应在0.8%左右，含量偏高，容易中毒，除去或破坏太过，疗效则难以保证 5、用药途径、用药途径同一中药，可能会因给药途径的不同，药物在体内的吸收、分
9、布及代谢等药代动力学方面不同，而起到不同程度的治疗作用或引起中毒现象，甚至于达到致命的程度。例如，可用以治疗风湿性关节炎、毒蛇咬伤的中药野姻，其毒性剧烈，只可外用，不可内服，若内服则会立即中毒致死。可见中药的给药途径与其疗效、中毒现象的发生息息相关，不可不引起人们的重视。 6、剂型制备、剂型制备剂型的制备必须遵循科学的方法，方可增强治疗作用，避免或减少中毒现象的发生。如最常见的煎剂，不同的药物也需采取不同的煎煮方法，有的中药要求先煎，有的要求后下，有的要求布包，还有的要求烊化、冲服等等。若使用不当，不但降低了其治疗作用，有时还会使其中毒机率增加。例如川乌、草乌等药，临床上要求一定要久煎，方可减
10、弱其毒性，若煎煮时间过短，则其发生中毒的可能性就增加。. 7、用量、用量中药，特别是有毒中药，其用量应严格掌握，即使是人们通常所说的“补药”，也应该根据病情需要和体质的差异选择应用，否则，不但不会起到防治疾病、保健养护的作用，反而会对人体产生不同程度的危害，发生中药中毒现象。人们普遍认为人参是一味补药，便有人不顾病情与体质而随意滥用。大剂量使用人参会引起头痛、皮疹、体温升高及出血等中毒表现，其中出血一症，可以认为是人参急性中毒的临床表现之一。 8、误用、误用中药的误用可以包括以下几个方面：首先，是医师方面的原因，如误诊，导致误用中药，将寒证辫为热证，将虚证辨为实证、犯“虚虚实实”之错误，引起患
11、者发生中药中毒；其次，是用药配伍不当或用量太大，使患者误服不该使用之中药，发生中毒现象；再次，是药名相似，或异物同名，或异名同物，或物形相象，导致误用，如将天仙子当作菟丝子配服，将漏芦当作藜芦使用而致中毒。还有一种情况是，患者误用中药，如食用成熟的乌梅，会发生急性中毒，再如将一些外用药内服，引起急性中毒现象发生，严重者可危及性命。 . 9、用药时限、用药时限在长时间内一直服用某中药或其制剂时，一定要注意，该中药或其制剂有无可能引起蓄积中毒，一旦得知某种药物有蓄积中毒的作用，或一旦发生中毒先兆的，应立即停药，并进行诊治。否则，会发生严重中毒现象。如铅丹、铅粉、朱砂、升丹、降丹之类中药均可引起蓄积
12、中毒，不能长期应用，应引起人们的高度重视。 10、贮存、贮存中药的贮存保管均要按一定的规章制度进行，方可保障用药安全，否则，常常可引起中药的性质发生变化，如霉变、生虫、腐烂等等。有的制剂，特别是注射剂，超过使用期等，均会引起严重的中毒，如柴胡注射液本是用来治疗外感发热性疾患的，若贮存过久（超过使用期限），患者使用后不但不会退热，反而会引起严重的输液反应，导致中毒现象发生 。.机体方面的因素机体方面的因素 1、性别、性别一般来说，性别不同，对中药的耐受性不同，敏感性亦有区别。妇女有经、带、胎、产等生理特征，所以在使用中药时尤应注意，否则，不但起不到治病防治、保健养护的作用，反而会造成危害，引起中
13、毒或致命。如妊娠期的妇女，若使用了麝香之类的中药，则会引起小产或胎漏等病证。因此，应用中药时，一定要注意病人性别而分别对待，不可一概而论。 2、年龄、年龄人们常常因年龄不同而体重不同，即使是体重相同，也因其年龄不同而各人的脏器、机体发育程度不同，因而人们对中药的敏感性及耐受性也各不相同，年龄因素是使用中药时应认真考虑的一个方面，忽视了这一点，便有可能引发中毒反应。如，将成人剂量的川乌、草乌给儿童使用，则会引起儿童中毒。可见根据不同年龄用药这一原则是必须认真遵循的，否则就有可能导致中药中毒。 . 3、体质因素、体质因素不同个体，其体质也有一定的差异，体质的强弱与个体的生理状态和心理因素密切相关。
14、在使用中药时，必须注意体质因素，同一剂量的同一种中药给不同体质的人使用，可能有的个体出现了治疗效应，有的个体却会出现中毒；即使是同一个体，在其不同的生理状态或心理状态下，使用同一剂量的某一种中药，也会发生不同的效应，有时达到了治疗作用，有时却引起了中毒。人们通常所说的过敏体质即是指较平常人更容易引起过敏反应的个体体质。例如，附片的中毒量一般认为是3060g，有的人服用了90g，没有出现异常，有人使用了9g，却引起了严重的中毒现象，这其中除了药物本身的因素外，主要是因为病人个体体质强弱不同所致。因此，我们在使用中药时，一定要注意体质这一因素，使中药发挥其良好的治疗作用，避免或减轻其中毒现象。.其
15、他方面的因素其他方面的因素 1、环境因素、环境因素我国幅员辽阔，南北差异较大，环境气候各异。在考虑环境因素所致中药的有效化学成分含量的差异外（如前述），在具体诊治疾病时，亦应根据地域环境之不同，选择使用不同的中药，此即古人所谓的“因地制宜”，若忽视了这一点，临诊时则会发生疗效不佳、甚至中药中毒现象。例如南方湿热重于北方，北方干燥寒冷盛于南方，应用中药时应针对这一差异，或以燥湿、清热为重，或以润燥、祛寒为主，区别对待，辨证论治。否则便会引发中药中毒。 2、时节因素、时节因素一年之内，有四季交替、寒暑往来，每个不同的季节，抑或同一季节的不同时间，在应用中药时应“因时制宜”，将不同时节的特异性考虑进
16、去，才能使中药充分发挥其疗效，避免中毒。比如在炎热的夏季里，使用中药时应尽量避免温热之品，在寒冷的冬季则应尽可能少用寒凉之味。有医者提出“冬不用石膏”、“夏不用麻黄”之论点，虽不够精当，但亦示人以用药之规矩，即针对时节因素的不同选择应用不同的中药。 . 3、防护因素、防护因素中药从其采集、炮制、生产、运输、加工到临床使用各个环节，均应加强防护，若防护不当，则可能引起中药中毒。如在采集全蝎时，若防护不当会被其蜇伤手指，轻者可有局部肿胀、发黑、水泡、血泡、坏死，及呕吐、脉缓等表现，重者可见呼吸困难、水肿、昏迷、抽搐、呼吸中枢麻痹等并发症，从而危及生命。再如在炮制海芋时，必须戴防护眼镜，否则炮制过程
17、中海芋毒汁入眼，会引起失明。由此可见，中药从采集、炮制、生产到运输、贮存、使用过程中，均应妥善防护，以免中毒现象发生。此外尚有中药管理不当，使小孩误服中毒的情况，更应引起人们的重视。 4、配伍宜忌、配伍宜忌运用中药治病，最常见的是由几味、十几味，甚至更多的中药配伍起来，组合成方剂。不同的中药，其配伍的具体要求不同，有的中药配伍后能增强药效，这种协同作用是临床医生所追求的目标，而有的中药配伍后可能会使原来各自的药效减弱或丧失，甚至会出现中毒现象。正如名医徐大椿在医学源流论中所说“能使药各全其性，亦能使药各失其性”，自古以来，人们就非常重视这一方面的因素。 5、假药劣药、假药劣药 有些人为了自己的
18、个人利益，以其他物品来代替药品，给人们带来许多不必要的损害。 . 合理的用法对于确保用药安全和提高疗效具有十分重要的意义。临床如何使用好有毒中药是衡量医生基本技能的重要内容之一。兹从禁忌、用量、用法及煎服法等方面分述如下。 有毒中药的使用禁忌有毒中药的使用禁忌 毒药有防治疾病之利，又有伤人损体之弊，因此应辨证地认识此类药物，或续用或慎用，或通过炮制配伍及减轻剂量等方法后再用。属禁忌范围的内容较多，大体有证候禁忌、体质禁忌、配伍禁忌、妊娠用药禁忌、饮食禁忌等几方面： . 1、证候禁忌、证候禁忌 由于毒药有一定的偏性和适应范围，因此，一般临床用药均应有禁忌，如大戟、芫花、甘遂皆有伤脾胃之弊，故用于
19、腹水证时，凡脾胃虚弱者当禁用或慎用。 2、体质禁忌、体质禁忌 由于毒药大多有伤人正气之弊，故凡体质素虚，或大病之后，或年者体衰，或小儿幼稚之体皆应禁忌或合理配伍再行慎用。 3、配伍禁忌、配伍禁忌 即两药配伍后，毒剧作用增强或治疗作用降低，属配伍禁忌。前人的“十八反”、“十九畏”所举药味，多非剧即毒，可见配伍禁忌在毒药使用中尤属重要。. 十八反：两药相配可产生毒性反应或剧烈的副作用，属相反之列，传统上认为不能合用。具体为： 甘草反甘遂、大戟、芫花、海藻； 乌头反贝母、瓜篓、半夏、白蔹、白芨；藜芦反人参、丹参、沙参、玄参、苦参、细辛、勺药。 十九畏：两药同用，引起对抗或降低疗效，属相畏之列。临床具
20、体为：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狠毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。 19味相畏药中有10味药属有毒之品，研究此类药的配伍后的药毒理实属必要，目前研究虽已有端倪，但尚不够深入。目前对十八反配伍研究者较多，虽多趋于否定，但在得出明确结论之前，使用时应持慎重态度。. 4、妊娠用药禁忌、妊娠用药禁忌 一般而言，凡大毒、有毒的中药皆属妊娠禁忌用药，有小毒的中药属妊娠慎用药。古人则根据药力峻缓、损害胎元的程度不同，一般可分为禁用药和慎用药二类。 禁用药：凡属此类药，妊娠妇女皆禁止使用。如巴豆、斑蝥、牵牛、大戟、甘遂、芫花、商陆、麝香、水蛭、虻虫、番
21、泻叶、藜芦、闹羊花、干漆、蟾酥、蜈蚣、水银、砒石、木鳖子、生川乌、生草乌、生附子、雄黄、轻粉、硫黄等。 慎用药：凡属此类药，妊娠妇女应斟酌使用。如炮附子、桃仁、红花、大黄、枳实、干姜、肉桂、益母草、半夏、天南星、常山、贯众等。 . 5、饮食禁忌、饮食禁忌饮食禁忌，俗称“忌口”。指某些药物在服用期间，对一些能增加副作用或降低药效的食物，应注意避免或节制食用。如古人认为，常山忌葱，何首乌忌葱、蒜、萝卜、人参忌萝卜，使君子忌茶。现代记载，金牛七、铁棒锤忌酒、烟、浆水及辛热饮食。指服药期间某些对病情有影响的食物，亦应忌用或节制食用。如麻疹表证不宜食油腻、酸涩之物，疮疖肿毒、皮肤瘙痒不宜食鱼虾、牛羊肉等
22、腥膻及刺激之品；热证不宜食辛辣、膻腻等食物；寒证不宜食生冷、瓜果类食物；经常失眠及性情急躁者，应忌食辣椒、酒、茶；消化不良者应忌食油炸、粘腻等食物；高烧患者还应忌油腻食物。. 中药炮制是依据祖国医药学理论，按 照医疗、调配、制剂的不同要求，以及药材自身性质，所采取的一项制药技术。随着中药炮制逐步发展，形成了专门研究中药炮制理论、工艺、规格标准、历史沿革及其发展方向的学科，即中药炮制学。中药炮制学的形成与发展，为利用现代科学技术进行研究、整理有毒中药，逐步搞清炮制原理，改进炮制工艺，制订质量标准，提高饮片质量提供了科学的理论依据。 . 有毒中药的炮制目的有毒中药的炮制目的 1、降低或消除有毒中药
23、的毒性 随着人们物质文化生活水平的提高，对药物质量提出了更高的要求。有毒中药的疗效为临床所证实，但因其毒副作用大而不便于应用。通过合理炮制降低其毒性或副作用，可达到低毒、高效、安全的目的。如乌头中所含的乌头碱，是毒性很强的双酯类生物碱，因此类生物碱本身性质不稳定，遇水、加热则易水解，故长时间水浸和煮制后，被水解成毒性较小乃至很小的苯甲酰乌头胺和乌头胺。 2、提高疗效或保存其有效成分 有毒中药除通过合理的组方配伍来提高疗效外，还可通过合理的炮制来提高疗效。合理的炮制方法能增强药物在某一方面的疗效，使原有的疗效提高。如白附片有定的镇静作用，通过用生姜、白矾合理炮制后，实验证实其镇静作用较生白附作用
24、强。合理炮制不仅使有毒中药的临床疗效进一步提高，而且可防止其有效成分破坏或分解，从而保证其临床疗效。如生杏仁中，同时存有杏仁苷和苦杏仁酶，在入汤剂煎煮过程中，有一段时间温度适宜，酶的活动使苷分解，含量降低，苦杏仁中此酶已被破坏，故苦杏仁苷含量高，临床疗效好 。. 3、改变或缓和有毒中药的药性 寒、热、温、凉，即中药四气。药物的性味各有偏失，临床依据药物性味的偏盛偏失，来调整人体气血、阴阳的偏盛偏衰，从而达到治疗疾病的目的。然而性味偏盛的药物在临床应用上会带来一定的毒副作用。临床为适应不同的病情和体质的需要，则需经过炮制，以改变其性能，使其在临床应用中的范围得以扩大。如生南星辛温燥烈，有大毒，经
25、胆汁制后，可除其燥烈之性及毒性，性味转为苦凉，增强了其化痰、熄风、止痉的作用，药性得以改变，使用范围进一步扩大。 4、保证药物的净度，利于贮藏相应用时剂量准确 有毒中药在采收、运输、保管过程中常混泥土等杂质及霉变品，有的保留有非药用部位。为了保证其药用时剂量准确、高效、安全，必须经过严格的炮制，达到一定的纯度。如马钱子砂烫去毛，提净法制紫硇砂，红娘子去头、足、翅及杂质。有毒药物经加热处理可进一步干燥或杀死虫卵，利于贮藏，有些含苷类成分的药物经加热处理可杀酶保苷。 . 5、便于调剂和制剂 有毒中药中的动物类、矿物类，质地坚硬，不易粉碎，不便于制剂和调剂，在短时间内也不便把有效成分煎煮出来，必须经
26、过合理炮制。如酒炙蟾酥、水飞雄黄等。 6、有利于内服或外用 有些有毒的药物不仅质地坚硬，毒副作用大，且常具有一些不良气味。通过炮制使毒副作用降低，质地疏松、矫臭、矫味，利于外用或内服。如藤黄有大毒，不能内服，制后毒性降低，可供内服。 . 有毒中药炮制的主要目的是降低其在临床应用中的毒副作用，它是以增强临床疗效或不影响临床疗效为前提的。其去毒原理如下： 通过炮制直接去除无用的有毒部位或使有毒成分含量降低。有毒中药通过炮制去除某些有毒部位，使其毒性降低或无毒，便于使用。如斑蝥去头、足、翅，马钱子砂烫去毛等，均属无用的有毒部分，去除后可降低毒性。蕲蛇头部毒腺含多量出血性毒和溶血性毒，去头后毒性降低。
27、如用压榨法和淀粉稀释法制霜，可使巴豆及千金子中的油脂含量降低，从而使毒性降低；雄黄中含剧毒的As2O3能溶于水，可用水飞法去除剧毒成分，使毒性降低。 炮制过程中使有毒成分溶解于溶媒或其他介质中。有些中药的毒性成分易溶于水或其他溶媒，可用反复浸泡的方法，使毒性成分溶于其中，从而使药物毒性降低。如半夏、天南星、川乌、草乌等药物。生藤黄有大毒，不能内服，用豆腐制后，毒性成分部分地转移到豆腐中，毒性降低，可供内服。 . 通过炮制使毒性物质破坏、分解或挥散选出。中药中的有毒成分通过加热、水浸或用其他方法使其破坏分解或挥散选出。如马钱子中主要成分为马钱子碱和士的宁，其中士的宁毒性较大，通过砂烫或油炸处理后
28、，因士的宁含量随受热时间和受热程度的不同而发生改变，温度越高，受热时间越长，含量越低，毒性亦降低。草乌、川乌中毒性成分乌头碱，在通水、加热时性质不稳定，极易水解成苯甲酰乌头胺和乌头胺，毒性降低，临床疗效不变。有毒中药中的有毒成分常具升华性，可以用升华法去其毒性，如红娘子中的毒性成分斑蝥素具有升华性，可用加热法使其挥发散失。 通过加热使有毒成分凝固于某一类成分中，使其不易溶出。如苍耳子中的苍耳子苷为毒性成分，含于脂肪蛋白中，受热使脂肪蛋白变性凝固，使苍耳子苷凝固于细胞中，达到去毒的目的。 . 通过炮制使毒性物质衍生或被吸附。在炮制过程中常加入某种辅料，辅料与有毒中药中的毒性物质作用后，可结合衍生
29、成一种无毒而又不影内疗效的物质，使毒性降低。如大戟中含有三萜类化合物与乙酸作用变成衍生物，故用酸炮制后无明显刺激性及毒性。如甘草水解后生成难于吸收的结合型葡萄糖醛酸而达解毒目的。如明矾制某些有毒的药物，因明矾在水中解离为A1(OH)3，在水中呈凝胶状，带负电荷，可以吸附带正电荷的生物碱、苷类成分，使毒性降低 . 毒药的用量与能否引起药物中毒密切 相关，掌握好毒药的使用剂量十分重要。用量的多少，应根据每味药的常用量为基准，同时还应根据药物毒性的大小、剂型的不同、配伍的关系、病人体质的强弱和年龄的大小、疾病的虚实轻重等情况而全面考虑，然后确定剂量，才能最大限度地发挥疗效和防止药物中毒 。. 1、根
30、据药物毒性大小确定用量、根据药物毒性大小确定用量 性能平和而毒性小的药物，用量可稍大；有毒或大毒的药物则应严格掌握剂量，以防中毒或产生副反应。一般用“小量递增法”，即从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至需要量。毒性愈大用量愈小，毒性愈小用量可加大。 2、根据配伍、剂型确定用量、根据配伍、剂型确定用量 一般而言，同一种药物，复方中的主药用量较辅药为重，入汤剂用量较丸剂、散剂为重，单味剂量较复方为重。 3、根据体质、年龄确定用量、根据体质、年龄确定用量 病人平素体质强壮或高大肥胖者一般耐毒耐药，用量宜稍重，体质素弱或瘦小者，一般耐毒耐药性差，用量宜稍轻。老年及儿童用量宜小，婴幼儿当禁用或慎用。 4、根
31、据疾病轻重及治疗侧重性确定用量、根据疾病轻重及治疗侧重性确定用量 病轻药轻，病重药重也是使用毒药的原则。病情轻浅，或针对兼症用为佐使药时用量宜轻，勿使药过病所；顽症痼疾，或针对主症用为君药时，用量宜重，务使“克敌致胜。 . 有毒中药煎服法的恰当与否，不但对疗效有一定的影响，而且与中毒的防治亦有定的关系，因此必须了解毒药的煎服法。 1、煎法、煎法煎法是指煎药方法，主要适用于汤剂，其要求如下： 饮片要求 汤剂由中药饮片混合而成，水煎时有效成份的溶出与饮片的大小、厚薄有密切关系。饮片体积愈小，其煎出率愈高。故要求对一些体积较大或果实药材或质地坚硬的矿石类药材在煎前应用切、捣、研等方法加工，使之易于煎
32、煮，现有人主张，在煎出前应加工成粗末，不但能提高药效还可节约药材。 煎具要求 以砂锅为首推，并应加盖。其次为陶瓷及搪瓷等器具。前人认为铜、锡、铁等器具，不能使用。 煎煮用水要求 以洁净为原则，如自来水、井水或蒸馏水一般均可使用。用量：每30g药加水约20300ml（约一碗），可根据药物吸水性强弱增减，一般目测水没过药面即可。 火候要求 一般先急火（即武火）后慢火（即文火）。即先用大火烧开，再用小火慢煮（不沸于外）。此即所谓，“先武后文，如洗服之，未有不效者”（本草纲目）之意也。. 煎法要求 将药放入锅内，加冷水令浸过药面，如有些药物随水浮起则稍加搅拌，药物经水浸片刻后，再行煎煮。煎药时要加盖，
33、且不能频频打开盖，以尽量减少挥发性成分的损失。 先煎与后下 一些经久煮可以减少有毒成分的药物如川乌、草乌、附子、狼毒、商陆、昆明堵喇等应按要求先煎30分钟至2小时，再下其它药。介壳类药物亦应打碎先煎。气味芳香的药物，宜在其它药即将煎好的前45分钟放入，以防有效成分挥发散失。 包煎 为防止煎后药液混浊及减少对消化道、咽喉的不良刺激，有些药物要用纱布将药包好，再放人锅内煮煎，现代一般用法是先煎，滤过去渣，再入余药同煎。 另煎或另炖 对于贵重药，为了尽量保存其有效成分，减少同煎时被其他药物吸附，可另炖或另煎。如人参、应切成小片，放入加盖盅内，隔水炖23小时。 泡服（焗服） 含有挥发油，容易出味，用量
34、又少的药物，可用开水半杯，或用煮好的一部分药液趁热浸泡（须加盖，以减少挥发）。 冲服 散剂、丹剂、小丸、自然汁以及某些贵重药物，需要冲服。 . 2、服法、服法服法是包括服药时间和服药方法。 服药时间 一般药物宜在食前服。对胃肠有刺激，或易于吸收中毒的药物则宜在食后服。个别方剂有特殊服法，如十枣汤宜在平旦服，需要轻度中毒取效药宜在睡前服。 服药方法 一般是一剂药煎23次，混合后分23次服，每日一剂。现代有人主张一剂药煎45次，分34次服，病情紧急的，则可一次顿服。毒性大的药物宜少量多次服用。 一般汤剂宜温服，解表药更要趁热服，服后盖被微发汗；热证用寒药，宜冷服；寒证用热药，宜热服。在用泻下、利尿
35、、发汗等药时，须注意患者体质，一般以得下、汗为度，不必尽剂，以免攻伐大过，损伤正气。 对于体质差或有胃肠疾病或使用毒性较大的有毒方药时，宜先少饮一次量的1/22/3，待0.52小时后，观察无明显反应时再行加量。服药后宜多饮水，少食酒、茶、刺激性食物。. 近代名医用毒性中药治疗恶性肿瘤、 白血病、类风湿、糖尿病并发症等疑难病也显示出卓越疗效,可见毒药用之得当亦是良药。然毒剧之药,效害仅在毫厘之差,若使用不当易出现毒副作用,甚至危及患者生命。因此,如何趋利避害, 合理使用毒性中药,值得共同探讨。根据有毒中药前述一些的特性，我归纳了以下几点：. 1 辨证使用 辨证使用毒性中药是防止引起中毒的关键。不
36、同的病证,选 用不同药物治疗,有的放矢,方能达到预期效果。如清开灵是治疗 温病高热证,用治虚热证应慎用。吴茱萸适用于里寒证,若用于热 证或阴虚火旺之证定能助火伤阴。另外,还应注意因人、因时、因 地域,对小儿、老人、孕妇、乳母、体弱者要因人制宜,辨证施治,如 北方地处高寒,身体壮实,寒体较多,用附子等热性药较南方人用 量可稍大。又如肝肾病患者应慎用川楝子、朱砂、马兜铃、广防己 等有可能对肝肾功能损害的中药。 2 配伍减毒 医生可根据临床辨证施治的原则,利用药物间的相互作用进 行合理配伍用药,既可增强功效,又可减少毒性。有实验表明,附 子与甘草、干姜配伍,强心升压作用显著而持久,并使附子毒性大 为
37、降低。又如天南星有麻舌等毒副作用,但“得防风则不麻”。再如 十枣汤,用大枣配甘遂、大戟、芫花以缓和毒性。神农本草经提 出“若有毒宜制,可用相畏相杀者”,因此,配伍相畏药也是减轻和 消除其毒性的常用方法,如半夏畏生姜,即半夏配生姜可降低其 毒性。 . 3 控制用量 有毒中药安全范围小,容易引起中毒,因而要严格控制剂量。 首先要控制用药的总量,既要限制每次用药剂量,还要限制用药 时间,防止药物在体内蓄积中毒。同时要注意个体差异,如孕妇、 老人、儿童、体弱者要考虑机体特点,用量应谨慎。使用毒性中药 通常从小量开始,逐渐加量,如金匮要略就乌头桂枝汤的服法 指出:“初服二合,不知,即服三合,又不知,复加
38、至五合”。而需长 期用药的,必须注意有无蓄积性,可多途径给药或逐渐减量,也可 采取间歇给药,中病即止,防止蓄积中毒。 4 炮制减毒 运用毒性中药,一般须进行炮制以降低或消除毒性,保证临 床用药安全。乌头类中药有大毒,但附子经过水漂后能使有毒的 乌头碱类成分含量大大降低。生天南星有剧毒,所含苛辣性毒素 对皮肤和粘膜有刺激作用,但“得火炮则不毒”,即用生姜、白矾共 煮后能消除或减轻其毒性。蜈蚣含有两种溶血作用的毒性成分, 能引起过敏性休克,但经焙干后可破坏其毒性物质而降低毒性。 此外,硫磺、朱砂、杏仁等毒性中药经炮制后均能达到减毒的目 的。. 5 合理煎服 正确的煎服法是保证有毒中药用药安全必须注
39、意的问题。有 些毒性中药经先煎久煎后,其毒性成分降低而有效成分仍能保 留,如乌头类中药久煎后有毒的乌头碱水解成毒性很小的乌头次 碱,而强心成分消旋去甲乌药碱仍大量存在。细辛经煎煮30min 后有毒成分黄樟醚含量大大降低,而煎汁中仍保存一定量的有效 成分甲基丁香酚。又如朱砂不宜入汤剂,因为高温下可使朱砂中 硫化汞分解,毒性增加。此外,服用毒性中药也要注意方法,一般 毒性中药,可小量多次服药,不宜空腹或疲劳时服用,以减轻对胃 肠道刺激;鸦胆子可用龙眼肉包裹吞服;朱砂不能用铝匙送服;服 乌头碱类中药应避免喝酒;服两面针忌酸等。 6 加强宣教 使用毒性中药引起中毒,很大程度是由于临床医生用药不合 理、
40、药剂人员责任心不强或患者自行服药等有关。因此,加强对医 务人员及患者合理使用毒性中药的宣传教育,是预防毒性中药中 毒的重要措施。一方面,要加强毒性中药使用不当会产生毒性的 宣传,让群众充分了解“中药无毒论”的观念是错误的,即使是偏 方、验方、食疗方,也要在医生或药师的指导下服用。. 另外,要重视和加强医药人员中医药知识的培训,使临床医生不但能掌握药物的治疗作用和适应症,还要熟悉药物的毒副作用、配伍方法、禁忌证等知识;使药剂人员能掌握好毒性中药的来源、鉴别、功效、炮制、煎服方法等知识,并建立严格的医疗责任制度及药房管理制度,大力发展中药临床药学,加强药师与医师的密切配合,以保证毒性中药的使用安全
41、、有效、合理。. （一）毒性药品须具有由责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理。 （二）毒性药品需设毒剧药橱，实行专人、专柜、专帐，帖明显标签加锁保管的方法。 （三）调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误，处方调配完毕，必须经另一位药师复核后，方可发出，并行签名。 （四）本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治以上的医师开方，并写写明病情及用法，一类毒性药品由院长签字，二类毒性药品由药学科主任签字，方可调配，对于民间单方，验方需用的毒性中药，患者购买时，应有购买者所在机关单位出具购买证明。 （五）毒性药品须按药典规定，内服一类药品为一日量，二类药品为二日量，
42、外用适量。 （六）毒性药品应设立专帐卡，每日盘点一次，日清月结，做到帐物相符，并填写使用登记本。登记本应明患者姓名，年龄，用药品名数及日期，处方医生姓名、调配人员姓名。处方及证明一般保存一年，以备后查。 （七）管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在帐卡上签字，严格交接，做到帐物相符。 . （1）医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。国营药店供应和调配毒性药品凭盖有医生所在的医疗单位公章的正式处方，每日处方剂量不得超过二日极量。 （2）调配处方时，必须认真负责、计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性
43、中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配，处方一次有效，取药后处方保存二年备查。 . 毒性（毒性（Toxicity）系泛指药物或其他物质对人体的毒害作用。这种作用是潜在性的，与药物的剂量和疗程有关。使用小剂量和短疗程的药物，可以不显示毒性，而大剂量、长疗程用药，则因药物在体内蓄积或其毒性的累积则可显示毒性反应，造成人体功能障碍或器质性损害。一般地说，停止用药并进行治疗，毒性反应可逐渐消退。但有的药物毒性可迁延很久，甚至停药后毒性反应继续发展，造成严重后果。 毒性药品（毒性药品（Toxic Drug）系指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当致人中毒或死亡的药品。贮存、使用应严格控制。. 草乌 斑蝥 红娘虫 巴豆 半夏 甘遂 . 天南星 洋金花 狼毒 . 砒石 水银 生附子 马钱子马钱子 乌乌 头头 川乌川乌.千金子 天仙子 蟾酥 轻粉 红升丹 白降丹. 雄黄 九分散.
