1、护理查房护理查房 心外科心外科房间隔缺损房间隔缺损2013年1月 董辉燕概述概述 房间隔缺损简称房缺（ ASD）， 是 先天性心脏病中最常见的类型之一， 仅次于室间隔缺损，系胚胎发育期 房间隔上残留未闭的缺损而形成。房 间隔缺损绝大多数为单孔型，少数为多孔型，还有极少数呈筛孔状者。房间隔缺损占先天性心脏病构成比的15%-20%左右，男女之比为1.7:1。由于该病在儿童时期症状轻微、体征不明显，很大一部分患者直至成年期才被发现。基本情况基本情况患者：黄梅英，女，38岁，已婚。 患者因“体检发现心脏杂音1月”为求手术于2013-1-20收住我科。辅助检查 ：1.门诊超声心动图：先心-房缺 大小2.
2、6cm*2.6 cm 2.心电图示窦性心律，右束支传导阻滞，电轴右偏。 入院后，予心外科护理常规，一级护理，普食完善相关术前检查。于2013-1-23全麻CPB下行房间隔缺损修补术，术后入住心外监护室予特级护理及强心利尿营养心肌药物应用及对症支持处理。于25日搬出监护室，于2013-1-31治愈出院，手术切口一期愈合，住院期间无护理并发症发生。病因：心血管畸形的发生主要由遗传和环境因素以及相互作用所致。1.1.早期宫内感染，如：风疹、流行性感冒、腮腺炎和早期宫内感染，如：风疹、流行性感冒、腮腺炎和柯柯 萨奇病毒感染等萨奇病毒感染等 2.2.孕母有与大剂量的放射线接触和服用药物史（抗癌孕母有与大
3、剂量的放射线接触和服用药物史（抗癌药、抗癫痫药物等）药、抗癫痫药物等）3.3.孕妇代谢紊乱性疾病（糖尿病、高钙血症等）孕妇代谢紊乱性疾病（糖尿病、高钙血症等）4.4.引起子宫内缺氧的慢性疾病等引起子宫内缺氧的慢性疾病等5.5.妊娠早期酗酒、吸食毒品等妊娠早期酗酒、吸食毒品等疾病分类疾病分类 根据房间隔缺损发生的部位，一般分为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损，以后者最为多见，包括中央型、下腔型、上腔型和混合型房间隔缺损，其中中央型占继发孔型的76%左右，为最多见的一 种 缺损。原发孔型房间隔缺损位于心房间隔下部，缺损前方接近主动脉壁，缺损的后缘接近房室结，缺损往往较大，常伴有二尖瓣或三尖瓣
4、裂孔，形成关闭不全。继发孔型房间隔缺损可独立发生，也可合并其他心内畸形，如肺动脉瓣狭窄，部分型肺静脉畸形引流以及二尖瓣狭窄等。病理生理：正常的血液循环临床表现l婴幼儿时期房间隔缺损患者的症状与缺损大小有关。轻者临床表现可不明显，常在体格检查时发现心脏杂音而得以确诊；缺损大者，由于分流量大，肺充血明显，而易患支气管肺炎，同时因体循环血量不足而影响生长发育。当剧哭、屏气、肺炎或心力衰竭时，右心房压力可超过左心房，出现暂时性右向左分流而呈现出青紫。l随着患者年龄增大，ASD患者可表现出生长发育落后、活动耐力降低、反复呼吸道感染、多汗等表现，并且出现心脏增大、肺循环压力及阻力增高、心力衰竭以及房性心律
5、失常等。l由于多数房间隔缺损症状轻微，很大一部分患者直至青春期或者成年以后才得以发现。疾病体征疾病体征l缺损小者，患者发育可不受影响；缺损大者，可有发育迟缓、消瘦、乏力、多汗和活动后气促。l心脏检查可见心前区隆起，心界扩大，扪诊可有抬举性搏动，在肺动脉瓣区可听到由于肺动脉瓣相对狭窄产生的级收缩期喷射性杂音，肺动脉第二音增强及固定分裂。左向右分流量大时，可在胸骨左缘下方听到三尖瓣相对狭窄所产生的舒张期隆隆样杂音。肺动脉扩张明显或伴有肺动脉高压者，l可在肺动脉瓣区听到收缩早期喀喇音。辅助检查辅助检查 超声心动图是主要的诊断方法。 超声心动图可显示房间隔中断，右心房、室内径增大，肺动脉增宽，三尖瓣活
6、动幅度增大。多普勒彩色血流显像可观察到心房内左向右穿隔血流。与此同时，超声心动图可以对房间隔缺损进行准确分类，为治疗方式的选择制定提供参考意见。 X线检查 胸X线片可显示肺野充血，右心房、右心室扩大，肺动脉段隆凸，肺门影增大，肺血增多，主动脉结偏小。透视可见“肺门舞蹈”征象。辅助检查辅助检查l心电图 房间隔缺损典型的心电图表现为电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞，部分患者有右心房和右心室肥大。l心导管检查 对于房间隔缺损经过上述无创检查已能够明确其解剖畸形和肺循环压力等重要参数，一般不需要进行心导管检查，只有当临床上怀疑有其他合并心血管畸形或肺动脉高压时为了了解肺循环阻力状况，才有进行心导管检查
7、的指征。治疗治疗 对所有单纯房间隔缺损已引起血流动力学改变，即已有肺血增多征象、房室增大及心电图表现者均应手术治疗。病人年龄太大已有严重肺动脉高压者手术治疗应慎重。按照中国先天性心脏病治疗指南，房间隔缺损的介入治疗的适应证包括：（1） 通常3岁，体重10kg，ASD4mm而36mm的二孔型左向右分流ASD；（2）缺损边缘至冠状窦、上下腔静脉及肺静脉的距离5mm；至房室瓣7mm；（3）房间隔的直径 1ml/（kgh），如尿量），如尿量72小时。 PEEP可增加，增加功能残余量，防止肺泡萎陷。 PEEP一般为4cmH2O 注意气道湿化 保持呼吸道通畅：肺高压病人吸痰时间间隔应相对延长。重度肺高压患
8、儿如吸痰反应强烈，吸痰前应给与镇静剂，待安静后再吸3.保持适当的心排血量：减少心脏后负荷和改善左心做功的药物（米力农、硝普钠、硝酸甘油等），均可直接或间接改善肺部循环。4.有效镇静：可以降低病人的应激性，避免因外界刺激引起躁动，耗氧量上升，使肺动脉压力升高5.NO的吸入：可扩张肺血管，降低肺动脉压力护理诊断及措施护理诊断及措施 (术前术前)l1 恐惧 与环境变化，以及准备手术有关。l预期目标预期目标：患者能够适应病房环境，恐惧情绪得到缓解或消除，能够了解该疾病的相关知识手术的意义及预后。l护理措施护理措施l耐心向病人介绍病房环境、基本设施、有关制度以及医生、责任护士。l讲解手术相关知识，让患者
9、认识到手术的必要性，列举成功手术的病例，让患者及其家属了解手术的安全性。减轻其对医院的恐惧心理。l效果评价效果评价：患者适应了病房环境，情绪稳定，对该疾病得到正确的认识，并有战胜疾病的信心，积极配合治疗2.知识缺乏知识缺乏 与对房间隔缺损发病原因不清有关与对房间隔缺损发病原因不清有关l预期目标：患者家属对室间隔缺损发病原因有初步的了解，掌握相关保健知识。l护理措施：l患者及其家属介绍室间隔缺损的一般情况。及术后相关保健知识。l 效果评价：患者对室间隔缺损发病原因有初步的了解，掌握相关保健知识。护理诊断及措施护理诊断及措施 (术后术后)l1疼痛 与术后麻醉解除，胸腔插管和炎性刺激有关预期目标：患
10、者感觉疼痛减轻，舒适增加护理措施：1、注意伤口疼痛的性质、程度。2、加强心理安慰，设法分散病人注意力。3、必要时遵医嘱使用镇静止痛剂。4、指导协助病人取斜坡卧位，减轻腹壁张力，从而间接减轻疼痛；效果评价：病人伤口疼痛有效缓解2发热发热 与手术后，继发感染有关与手术后，继发感染有关l预期目标：病人维持正常体温l护理措施：l1、提供舒适的环境，室内注意通风，空气新鲜，温度适宜。卧床休息，限制活动量，加强生活护理。l2 每小时测量体温、脉搏、呼吸。l3出汗后要及时更换衣服注意保暖，脱掉过紧的衣服和拿走多余的盖被。l4 遵医嘱给予抗生素，退热剂，并观察记录降温.l效果评价：病人体温恢复正常3.活动无耐
11、力术后与营养失调低于基本需要量活动无耐力术后与营养失调低于基本需要量:与体循环血量减少、与体循环血量减少、组织缺氧有关组织缺氧有关l预期目标：患者营养得到改善，面色转红精神状况好转，体重无明显下降。l护理措施：l遵医嘱补液，输血。l指导病人多摄取充足营养的食物，创造良好的进餐环境。l效果评价：患者体循环血量恢复正常，血氧饱和度恢复。4有感染的危险有感染的危险 与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关l预期目标 病人无尿路感染，无上呼吸道感染症状.l护理措施l1、术前观察并记录其生命体征变化情况，遵医嘱使用抗生素，嘱病人注意保暖预防感冒。l2、全麻术后去枕平卧
12、，头侧向一边，直至病人完全清醒，预防吸入肺炎。l3、保持导尿管通畅，注意尿的色、量、性状的改变。防止堵塞尿管，避免重复插管操作。l4、保持外阴清洁卫生，直至导尿管拔除。l5、注意观察敷料，是否干燥清洁，有无渗血、渗液。l6、术后遵医嘱应用抗生素，预防感染。l效果评价 术后患者未发生感染。5.潜在并发症：出血，急性肾衰等潜在并发症：出血，急性肾衰等l预期目标 患者无并发症发生l 护理措施：1、观察病情变化，若术后34小时内患者心包纵膈引流液量大于50每小时，引流也呈鲜红有较多血细胞凝集块，伴血压下降，脉搏增快，躁动和出冷汗等低血容量的表现，应考虑优活动性出血的可能，立即通知医师并做好手术止血准备
13、2，术后留置尿管，每小时监测一次，保持尿量在1每公斤每小时，观察尿液颜色，尿量减少时查找原因及时处理 l效果评价 术后未发现并发症。6.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与手术，麻醉，人工辅助呼吸，伤口疼痛有关与手术，麻醉，人工辅助呼吸，伤口疼痛有关l预期目标；病人能维持正常的呼吸型态l护理措施；1.密切观察；观察患者有无发绀，鼻翼煽动，点头状或张口呼吸，注意呼吸频率节律和深浅。2.妥善固定和护理气管插管；用约束带固定患儿的手脚防止导管被挣脱 3.保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物，吸痰前调高氧浓度，动作要轻柔，每次吸痰时间不超过15S，监测呼吸机功能状态，观察呼吸机与病人呼吸是否同步，
14、随时监测动脉血气分析l效果评价 病人呼吸功能得到改善，血气分析正常，无缺氧表现。7.心排出量减少心排出量减少 与心脏疾病，水电解质失衡有关与心脏疾病，水电解质失衡有关l预期目标；病人能维持正常的心排出量l护理措施；1.每小时和每天都要统计出入量，以估计容量是否足够 2，检测动脉压 3，密切观察患儿的皮肤色泽，湿温度，口唇，甲床，毛细血管和静脉充盈情况 4补液的护理；应用血管活性药物时严格遵医嘱配药物浓度和剂量，并应用输液泵控制输液速度和用量l效果评价 病人心功能得到改善，维持有效循环。出院健康宣教出院健康宣教1. 适当的活动，可促进先心病患儿的康复。避免做跑跳或过于激烈的运动，防止造成心脏的负
15、担。术后因疼痛，可能出现形体的变化，要注意头、颈部肌肉多活动，防止双肩下垂。术后两周应多休息，预防感染，尽量回避人员聚集的场所。2个月后，逐渐鼓励患儿过正常人的生活。术后4-6周逐渐增加活动量。学龄期儿童在术后3个月可回到学校进行一般活动。胸骨需要6-8周方可愈合，要注意前胸防止冲击和过分活动。3个月后方可游泳，6个月后方可做跆拳道。姑息手术的患儿，术后要限制活动，注意预防感染。 2.用药指导：主管医师开出院带药处方，并向家属做交代。用药期间应定期到医院检查，观察药物的疗效和毒、副反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或停药、换药。3.复查：一般三个月或半年左右复查一次即可；复查内容常常包括超声心动检查、心动图、x-光胸片等，有时还需要查血常规，应用抗凝剂的患儿还应检查凝血功能，以防出现出血倾向。如果出现以下症状要立即来医院复查：无原因的发热、咳嗽、胸部疼痛、手术部位水肿、发红、明显的食欲不振、疲倦、晕厥、呼吸困难、心律不齐等。4.心理指导：通过调查显示，先心病的孩子较正常儿童内向，情绪不稳定，社会适应能力低下，父母对患儿过分保护和溺爱，这样容易降低和挫伤孩子的自主心，加重了孩子的恐惧感，从而过分依赖父母。父母应多鼓励孩子，让其干力所能及的事，多与人交流，提高其自主性和社会适应能力。THANK YOU
