1、1.事故概况2.工程概况3.事故经过4.事故现场情况5.事故原因分析6.事故责任划分7.事故处理8.整改措施及建议1 .事故概况2011 年9 月10 日上午8 时20 分许,在位于西安市未央路凯玄大厦项目施工现场,因脚手架架体整体突然坍塌,致使正在该大厦东立面整体提升脚手架上进行降架和外墙面贴面砖施工及清洁的 12 名作业人员,自19 层高处坠落,造成10 人死亡、1 人重伤、1 人轻伤(现场死亡7 人,经医院全力抢救无效死亡3 人),直接经 济损失约890 万元。 2.工程概况凯玄大厦项目所在的莲湖区北关村属于西安市城中村改造工作领导小组办公室关于2003 年第一批xxx中村改造村的批复中
2、确定的西安市第一批25个城中村改造范围。凯玄大厦项目建设单位为莲 4 湖区北关村一组,该组在行政关系上隶属莲湖区管辖;但用于凯玄大厦项目建设的土地则位于未央区行政区划内,属于城市飞地; 2007 年划归西安市大明宫遗址区保护改造区划内。2008 年9 月16 日西安市地铁公司(甲方)与北关村一组(乙方)、莲湖区北关街道办事处(丙方)签订的地铁二号线一期大明宫西站1 号风亭、4 号出入口与北关村凯玄大厦结合建设协议,约定凯玄大厦与地铁 二号线大明宫西站结合建设。莲湖区发改委2009 年12 月25 日向北关村委会下发关于印发凯玄大厦项目备案确认书的通知中明确, 同意备案。西安市规划局派驻到市城改
3、办的城中村(棚户区)规 划管理处2009年5月21日书面同意此工程(凯玄大厦)应纳入北关村城中村xxx造项目。同时西安市规划局(大明宫)第17次局务会议对凯玄大厦建设进行了控规审查。2008年11月16日北关村一组(法定代表人杨长安,委托代理 人王顺民)与陕西建工集团第十一建筑工程有限公司(董事长、法人代表徐捷,总经理黄永根。具有国家住建部核发的房屋建筑工程施工总承包壹级资质和省住建厅核发的安全生产许可证, 属国有独资公司)签订凯玄大厦建设工程施工合同。2008年11月1日,北关村委会与陕西建设监理有限公司(法人代表、总经理郭成喜。具有国家住建部核发的房屋建筑工程监理甲级资质) 签订建设工程委
4、托监理合同。2008 年12 月25 日,陕西建工集团第十一建筑工程有限公司与陕西新中建建筑劳务有限责任公司 (法人代表任逸卿。无资质证书,属个体公司)签订工程项目承 包协议书,约定陕西新中建建筑劳务有限责任公司在本工程中标 5 后作为工程项目施工的承包实体,实行独立经营核算,自负盈亏。 陕西建工集团第十一建筑工程有限公司负责项目部的组织管理工作 并指定所属第四分公司作为该项目的责任管理单位。3.事故经过 2011 年9 月9 日下午,陕西建工集团第十一建筑工程有限公司 凯玄大厦项目部召开例会,生产负责人杜祥勇安排外架班长梁涛带领架子工把整体提升脚手架从20 层落到16 层。9 月10 日上午
5、5时许,8 名外墙装修人员登上位于凯玄大厦20 层高处脚手架上开始清 洗外墙面;7 时20 分,外架班长梁涛带领8 名架子工人员开始进行整体提升脚手架的降架工作,同时架体边还有8 名工人在清洗外墙面,且清洗人员都集中在了楼体东边的架体上。8 时20 分左右, 附着式升降脚手架东侧偏南共4个机位、长度约22 米、高度14米的提升脚手架架体发生整体坍塌,致使12名作业人员(墙面砖勾缝作业工人6 人、安装落水管工人2 人、架体降架工人4 人)随架体 坠落至室外地面。 4.事故现场情况西安凯玄大厦项目位于西安市未央路与玄武路路口东北角,该工程为框架剪力墙结构,地下2 层地上30 层,总高108.5 米
6、,建筑 面积56000 平方米。2009年下半年开始基坑开挖,2010年6月开始 桩基施工,2011年5 月主体封顶,目前室内已完工,正在进行20-23 层外墙面砖擦缝工作。外墙附着式升降脚手架周边总长182 米,架 体分为三个升降单元,架体高度4 层约14 米。2011 年8 月20 日整 体提升脚手架自30 层下降到20 层,事发时正在进行20 层到23层外墙面砖铺贴施工。事故发生后的现场勘查情况是:凯玄大厦工程20 层位臵(高度 61.3 米)附着式升降脚手架东面南侧及南面共13 个机位为一个升 降单元,其中东面南侧5 个机位中有4 个机位(长度22 米)的架体 全部坠落至室外地面损毁;
7、在该单元其余9 个未坠落机位的架体中, 与降架坠落架体紧邻的东面南侧1 个机位上的定位承力构件已全部 拆除,其余8 个机位的定位承力构件有少部分被拆除;坠落4 个机 位的架体与南侧紧邻架体竖向断开,结构上没有形成整体,南侧紧 邻架体上端有局部撕拉变形;剩余9 个机位中多数防坠装臵被人为 填塞牛皮纸、木楔、苯板等物,致使防坠装臵失效;坠落架体部位 的建筑物上仅残留附墙支座、电葫芦、倒链及挂钩,均未发现明显 变形和撕拉痕迹;坠落至地面的架体残骸由于抢险救人工作的移动, 6 已无法看到原状。从架体残骸中找到的坠落机位的4 个吊点挂板中, 有2 个完好,另外2 个断裂成为4 块,xxx找到其中的3 块
8、,断裂面 有部分陈旧性裂痕;由于该升降单元南面大部分承力构件尚未拆除, 该单元架体处于下降工况前的准备阶段;架体坠落时气象情况为中 到大雨。 5.事故原因分析 1）直接原因经调查分析认定,此次事故发生的直接原因是：脚手架升降操作人员在未悬挂好电动葫芦吊钩和撤出架体上施工人员的情况下违规拆除定位承力构件,违规进行脚手架降架作业所致。 2）间接原因1、陕西新中建建筑劳务有限责任公司,无资质违规承揽承包 凯玄大厦建设工程并组织施工,对施工现场缺乏严密组织和有效管 理,是事故发生的主要原因。 2、陕西建设监理有限公司,对凯玄大厦外墙装饰和脚手架升降 作业等危险性较大工程和工艺,未按规定进行旁站等强制性
9、监理, 是事故发生的主要原因。 3、陕西建工集团第十一建筑工程有限公司,?依法履行施工总 承包单位安全职责,将工程分包给无专业资质的陕西新中建建筑劳 务有限责任公司,对施工现场统一监督、检查、验收、协调不到位, 是事故发生的重要原因。 4、西安凯玄实业有限公司(西安市莲湖区北关村一组)在凯玄 大厦项目建设过程中,未完全取得建设工程相关手续违规进行项目 7 建设,是事故发生的次要原因。 5、西安市城改、规划和城市综合执法等部门,依法履行监管职 责不到位,是事故发生的原因之一。 6、自 8 月下旬开始,包括西安市在内的陕西关中地区连续 10 余天降雨,事发当天西安市天气仍然是中到大雨,脚手架因受长
10、时 间雨淋而超重超载,也是事故发生的客观原因。 6.事故责任划分 1）对单位的责任认定1、陕西新中建建筑劳务有限责任公司。违规承揽承包凯玄大厦 建设工程并组织施工,对施工现场缺乏严密组织和有效管理,是事 故直接和主要责任单位。建议由省工商行政管理部门依法吊销其营 业执照。2、陕西建工集团第十一建筑工程有限公司。作为凯玄大厦施工 总承包单位,对现场统一监督、检查、验收、协调不到位,未依法 履行施工总承包单位安全职责,对事故的发生负有一定责任。建议 省建设行政主管部门依据安全生产许可证条例第14 条之规定, 暂扣其安全生产许可证6 个月(从暂停该公司建筑施工投标活动时 间起算);依据生产安全事故报
11、告和调查处理条例第37 条第3 款之规定,由省安全监管部门对其予以80 万元的经济处罚。 3、陕西建设监理有限公司。对施工现场安全监理不严,对凯玄 大厦外墙装饰和脚手架升降作业等危险性较大工程和工艺,监理人 员未按规定进行旁站,对事故的发生负有监理不到位责任。建议省 建设行政主管部门依据建设工程安全生产管理条例第57 条之规 定,将其监理资质由甲级降为乙级;给予其30 万元经济处罚。 4、西安凯玄实业有限公司(西安市莲湖区北关村村民委员会)。 在凯玄大厦项目建设过程中,没有严格执行工程建设招投标等项目 管理基本程序,在未完全取得建设工程相关手续情况下,违规进行 项目建设,对事故的发生负有一定责
12、任。建议由省建设行政主管部 门参照中华人民共和国城乡规划法第64 条对其予以经济处罚。 5、深圳市特辰科技有限公司。对派驻西安管理部的工作人员管 理不严,使不法人员盗用公司名义制作假公章、伪造假合同、出租 假设备(脚手架)的违法行为得以实现,对事故的发生负有一定的 关联责任。建议责成其向省建设行政主管部门作出书面检查,由省 建设行政主管部门对其法人代表进行约谈。 6、西安曲江新区管理委员会。受市建委委托对大明宫遗址区保 护改造区划内建筑施工安全监督管理不到位,对事故的发生?有监 管不到位责任。建议责成其向西安市人民政府做出书面检查。2）对有关人员的责任认定范 政-凯玄大厦建设负责人不具备建筑施
13、工相应资质违规承揽工程和组织施工, 9 未认真履行施工现场安全管理职责,对事故的发生负有主要责任。 建议依据建设工程安全生产管理条例第62 条第1、5 款、第64 条第1 款、第65 条第1、2、3 款、第66 条之规定,移交司法机关 依法追究其法律责任。 王顺民-凯玄大厦项目部经理在凯玄大厦项目未完全取得相关手续情况下 违规进行建设,对事故的发生负有重要责任。建议依据建设工程 安全生产管理条例第54 条、第65 条第2 款之规定,移交司法机 关依法追究其法律责任。 罗建斌-陕西省第十一建筑工程公司四分公司经理负责凯玄大厦项目未认真履行施工 监管职责,与无资质的单位签订项目施工承包协议,对事故
14、的发生 负有直接管理责任。建议依据建设工程安全生产管理条例第62 条第1、2、5 款、第65 条、第66 条和安全生产领域违法违纪行 为政纪处分暂行规定第12 条第1、7 款之规定,撤销其四分公司 经理职务;由省建设行政主管部门吊销其二级建造师资质。徐枫-陕西省第十一建筑工程公司委派凯玄大厦建筑师在实际工作中未履行项目经 理职责,对事故的发生负有主要管理责任。建议依据建设工程安 全生产管理条例第62 条第1、2、5 款、第65 条、第66 条和安 全生产领域违?违纪行为政纪处分暂行规定第12 条第1、7 款之 规定,撤销其市场一部部长职务;由省建设行政主管部门吊销其一 级建造师资质。杜祥勇-凯
15、玄大厦项目部生产经理为加快工程进 度,违规安排外墙装饰与降架作业穿插进行,对事故的发生负有主 要责任。建议依据建设工程安全生产管理条例第62 条第2、5 款、第64 条第1 款、第65 条第1、2、3 款、第66 条之规定,移交 司法机关依法追究其法律责任。 郭大安-凯玄大厦项目安全员对在外墙作业人员未撤离的情况下进行脚手架 降架的严重违规行为未能进行制止,对事故的发生负有主要责任。 建议依据建设工程安全生产管理条例第64 条第1 ?、第62条第2、5 款、第65 条第1、2 款之规定,移交司法机关依法追究其法 律责任。李太和-凯玄大厦项目楼梯外墙施工组长未按规定指挥施工人员进行外墙清 洗作业
16、,疏于对施工现场的安全管理,对事故的发生负有主要责任。 建议依据建设工程安全生产管理条例第64 条第1 款、第65条第1、2 款之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。 吴昌平-凯玄大厦架子工程承包人对架子工人员资质审查不严和脚手架降 8 架作业现场安全管理不力,对事?的发生负有主要责任。建议依据 建设工程安全生产管理条例第62 条第5 款、第64 条第1 款之 规定,移交司法机关依法追究其法律责任。 梁 涛-凯玄大厦项目工地外架工班长严重违反脚手架升降操作规范,在外墙装饰 作业人员未撤离脚手架的情况下,带领操作人员违章进行脚手架降 架作业,对事故的发生负有直接责任。建议依据建设工程安全生 产
17、管理条例第66 条之规定,移交司法机关依法追究其法律责任。郭和平-陕西建设监理有限公司凯玄大厦项目总监理对项目监理工作管理松懈,对现场监理人员资质审查把关不严,疏 于对施工现场监理工作的检查指导,对事故的发生负有主要监理责 任。建议依据建设工程安全生产管理条例第57 条之规定,由省 建设行政主管部门吊销其监理工程师资质并予以经济处罚。 田宏斌-陕西建设监理有限公司凯玄大厦项目监理代表负责项目施工现场日常监理工作,在施工人员进行外墙清洗和 脚手架降架作业时未进行旁站,未能发现并制止降架和外墙清洗人 员违规同时作业,对事故的发生负有重要责任。建议依据建设工 程安全生产管理条例第57 条第2、3、4
18、 款之规定,移交司法机关 依法追究其法律责任。7.事故处理事故发生后,西安市立即启动了事故应急预案,市政府主要领 导带领市建设、卫生、公安、安全监管、消防和西安市莲湖、未央 区委、区政府、公安未央分局及当地街道办事处等有关部门人员立 即赶赴事发现场组织开展事故救援。救援共调集 5 个消防中队 70 余名官兵、10 部车辆、1 部工程车、4 只搜救犬,调集卫生部门 7 部救护车和35 名医护人员。当日10 时20 分,12 名工人被相继救 出,分别被送往长安医院、中心医院及北环医院。西安市政府于当 日10 时30 分召开现场紧急会议,研究安排事故伤员救治、善后处 理、安全大检查事宜。为保障受伤人
19、员及遇难者家属合法权益,确保不发生因事故引发的社会稳定问题,西安市政府成立了事故医疗救治及善后处理组,抽调专人、明确相关区级政府负责事故善后工作;陕西建工集团亦抽调专人成立了12 个小组,对口负责接待家属 并处理善后事宜。为便于新闻媒体公开真实报道,西安市专门印发 了新闻通稿。按照省政府领导批示要求,省安全监管局当日下午17 时在事故现场主持召开了专题会议,听取了西安市关于事故救援和善后处理等前期工作情况汇报,传达了省政府领导的重要指示和批示,进一步明确了下一步工作要求。事故善后处理已全部结束,当地社会平稳有序。 8.整改措施及建议(一)进一步落实企业安全生产主体责任。凯玄大厦项目各参 建单位
20、要认真汲取此次事故教训,进一步建立和完善以安全生产责 任制为重点的安全管理制度,加强对施工现场和高危险性作业的动 态管理,把施工项目部的领导带班制度、监理项目部的旁站监理制 度和一线班组长的岗位安全责任落到实处。要强化施工总承包方对 工程建设和安全生产的全面、全过程管理,严格程序,严格把关, 严防类似事故的再?发生。 (二)强化施工现场安全管理。陕西建工集团要针对发展规模 过快所带来的人才队伍建设滞后、管理力量薄弱等问题进行认真反 15 思,指导第十一建筑工程有限公司加强安全管理。第十一建筑工程 有限公司要加强建设项目施工现场安全监管,加大安全生产隐患排 查力度。在与专业承包、劳务分包队伍签定
21、合同协议时,应细化职 责,明确安全生产责任。(三)加强安全监理。陕西建设监理有限公司应加大对施工组 织设计、专项施工方案和施工管理人员、特种作业人员资质审查, 切实履行施工监理旁站作用,及时消除安全生产隐患。 (四)改进施工设施租赁管理服务。深圳特辰科技有限公司应 加强队伍建设,规范附着式升降脚手架的租赁管理,加强对所出租 附着式升降脚手架施工的技术指导服务工作。 (五)进一步落实建设行政主管部门行业安全监管职责。西安 市建委要按照国务院建设工程安全生产管理条例规定和省、市 有关建筑施工安全监管职能分工,加强对全市房屋建筑施工安全监 管,确保事有人管、责有人负。西安曲江新区管理委员会要按照西
22、安市人民政府有关规定,督促大明宫遗址区保护改造办公室认真落 实房屋建设、市政建设、国土资源管理、房屋管理等责任。督促凯 玄大厦建设单位依法完善项目建设相关手续,责令施工单位对该项 目施工现场安全隐患实施整改,确保项目施工安全。 (六)切实加强城市安全管理和服务。西安市人民政府要针对 近年来城市快速扩张、经济高位运行对安全生产和社会管理带来的 压力特别是此次事故暴露出的安全监管薄弱环节,系统总结经验教 训,进一步强化安全生产及其监管监察工作。一是进一步细化落实 各行政区、县和开发区、工业园区对城市飞地和安全生产工作 16 的属地领导管理责任;二是进一步理顺和落实建委、规划、城改和 城管等部门对以
23、建筑施工领域为重点的安全生产监管主体责任;三 是统一组织对全市城中村改造工程的项目报建手续和施工现场管理 等工作进行一次系统的检查整顿,进一步治理工程建设领域边许可 边建设等违规行为;四是进一步加强对政府职能部门的教育,强化 政策法规意识,提高依法行政能力。 整体提升脚手架整体提升降脚手架是指搭设一定高度并附着于工程结构上，依靠自身的升降设备和装置，可随工程结构逐层爬升或下降，具有防倾覆、防坠落装置的外脚手架;附着式升降脚手架主要由附着升降脚手架架体结构、附着支座、防倾装置、防坠落装置、升降机构及控制装置等构成。也称整体提升脚手架或爬架。第7页电葫芦电葫芦是一种起重设备，它将电动机、减速机，钢丝绳卷筒和行走小车合成一体，经常用于较小的单轨起重天车。原理：电葫芦中间是钢丝绳卷筒，用小车悬挂于工字钢制作的天车大梁上，一端用法兰固定一台能够制动的锥形转子电动机，用传动轴将动力传递到另一端的减速机。经过减速的动力传递给钢丝绳卷筒，带动吊钩起重。行走小车是一个小锥形转子电动机，经过减速，动力传递给行走轮，小车就能沿着工字钢行走。这个天车在大车的行走装置的带动下，就能完成起重和移动定位的任务。电葫芦也能够单独使用。 第10页
