1、软件台账填写及工作要求信息管理要求2019年母婴安全保障工作一季度督查情况通报孕产妇妊娠风险评估表2019年母婴安全保障工作年母婴安全保障工作一季度督查情况通报一季度督查情况通报一季度督导情况通报 首诊负责制落实不到位：l 对不属于本单位管理范围内的未建册孕产妇未充分告知，并引导其至建册机构建册，有的甚至持续在该机构产检好几次，或流转几家机构，一直未建册。l 早孕就诊非早孕建册现象一季度督导情况通报 妊娠风险筛查落实不到位。l 询问病史不详细，漏落重要阳性信息。l 健康管理过程中漏筛新发生的风险因素。一季度督导情况通报 转诊单使用不规范。l 转诊单不及时开，漏开、补开现象较多。l 转诊单虽开具
2、，但不交给孕妇。l 转诊单虽开具，但不及时交给孕妇。l 转诊单填写不规范，复写的字迹不清，难以辨认；筛查结果：阳性内容描述笼统，未描述具体数值。一季度督导情况通报 转诊不规范，筛查阳性的孕妇需在2周内评估到位不得落实。l 不转诊，产科门诊现存的围产保健卡未贴分类标签；卫生所保存的已分娩的保健卡也有未贴分类标签的。l 转诊不及时，滞后，相当一部分1-2个月才转诊，有的甚至到孕晚期才转。一季度督导情况通报 异常转诊随访不到位。l 未及时追踪评估结果，有部分转诊的一直未追踪到评估结果及评估机构。l 反馈单收取不全，与市内评估机构缺少沟通。l 反馈单未按要求黏贴在随访表后。一季度督导情况通报 妊娠风险
3、筛查异常孕产妇登记表填写不规范：l 登记不及时，有漏登、补登现象。l 筛查阳性因素：未具体描述，如BMI28，未写具体数值；生育间隔18个月，具体是？个月等等。l 随访风险评估情况：F 未转诊评估，评估情况空或填写的本院评估情况，评估医院写本院。F 评估日期填写转诊日期或随访日期，而未根据评估反馈单填写评估日期。F 风险因素未具体描述。F 评估分级与反馈单不一致。一季度督导情况通报 妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录表填写不规范：l 筛查情况未记录。l 评估情况未记录。l 后续随访情况记录不全。l 未转诊的管理机构填写本院。l 妊娠结局、孕产妇结局、胎婴儿转归未及时填写。一季度督导情况通报 围产保
4、健卡填写不规范。l 涂改现象严重。l 空项、缺项严重。l 篡改孕妇基本信息，人为降低妊娠风险级别。涂改涂改涂改空项 围产保健卡填写不规范。l 填写封面上的评估分级，因由二级及以上医院填写。一季度督导情况通报一季度督导情况通报 信息统计不准确信息统计不准确：l 统计概念不清，报送数据缺少数据来源支撑，与登记不一致。l 助产机构危重孕产妇信息未按要求报送。一季度督导情况通报 截留现象严重。l 本院筛查异常的不转诊评估。l 截留其他建册机构转诊的筛查异常孕产妇；l 截留非本机构管理范围的“黄色”风险的孕产妇，甚至有部分医院截留“橙色”风险孕产妇。l 转诊时不将围产保健卡、CPU卡及辅助检查报告单随孕
5、妇转诊。一季度督导情况通报 截留现象严重。l 2019年1-5月份建册4173例，筛查异常2432例，转诊到位2133例，外出或终止妊娠21例，截留未转诊或截止报表统计未转诊278例。l 转诊及随访到位的医院：城南街道社区卫生服务中心桃园分中心、康慈医院。值得表扬！l 截留或转诊不及时的医院：建册机构建册转诊数未转诊数建册数风险筛查阳性数如皋仁爱医院2131516683如皋胜利医院132823349如皋磨头中兴医院206985739如皋长江医院2111249331如皋市长江镇卫生院138937911如皋安康医院4927189如皋下原医院10355478如皋搬经医院65322652019年1-5
6、月份妊娠风险筛查异常转诊情况妊娠风险筛查表妊娠风险筛查表妊娠风险筛查既 往 疾 病 与 手术 史辅 助 检 查需 要 特 别 关 注的 表 现 特 征 及病 史家 族 史妇 产 科 疾 病 及手 术 史异常妊娠及分娩史基 本 情 况妊娠风险筛查表妊娠风险筛查表 年龄风险 指至预产期时该孕妇的年龄。 35岁或18岁 身高 身高145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾。 BMI25或18.5 孕中晚期建册的：需询问孕前或孕早期体重并在围产保健卡上注明，并进行BMI的评估。 BMI RH血型 阴性剖宫产史指上次分娩至本次末次月经生育间隔18个月或5年不孕史生育间隔本次妊娠异常情况 各类流产3次、早产
7、、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病、既往妊娠并发症及合并症史。 需在围产保健的一般情况中注明。不良孕产史 如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等。 宫/腹腔镜手术史子宫肌瘤或卵巢囊肿 子宫肌瘤 卵巢囊肿5阴道及宫颈锥切手术史生殖道畸形疤痕子宫附件恶性肿瘤手术史子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后，子宫整形术后，宫角妊娠后，子宫穿孔史等。 高血压 高血压家族史且孕妇目前BP140/90mmHg 糖尿病 直系亲属凝血因子缺乏严重的遗传性疾病 遗传性性高脂血症、血友病、地中海贫血等。恶性肿瘤病史其他各种重要脏器疾病史 其他特殊、重大手术史、药物过敏史。辅辅助助检检查查6.1 血红蛋白110g/L6.
8、2 血小板计数 100109/L6.3 梅毒筛查阳性6.4 HIV筛查阳性6.5 乙肝筛查阳性6.6 清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持续两次以上6.7 尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠24周前7.0mmol/L；妊娠24周起5.1mmol/L）6.8 血清铁蛋白20g/L6.9 肝功能异常6.10肾功能异常6.11其他辅助检查异常7.17.1提示提示心血心血管系管系统计统计呼吸呼吸系统系统疾病疾病 7.1.1 心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧 7.1.2 哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等 7.1.3 长期低热、消瘦、盗汗 7.1.4 心肺听诊异常； 7.1.5 高血压
9、 BP140/90mmHg 7.1.6 心脏病史、心衰史、心脏手术史 7.1.7 胸廓畸形7.27.2提示提示消化消化系统系统疾病疾病 7.2.1 严重纳差、乏力、剧吐 7.2.2 上腹疼痛，肝脾肿大 7.2.3 皮肤巩膜黄染 7.2.4 便血7.37.3提示提示泌尿泌尿系统系统疾病疾病 7.2.1 严重纳差、乏力、剧吐 7.2.2 上腹疼痛，肝脾肿大 7.2.3 皮肤巩膜黄染 7.2.4 便血7.47.4提示提示血液血液系统系统疾病疾病 7.4.1 牙龈出血、鼻衄 7.4.2 出血不凝、全身多处瘀点瘀斑 7.4.3 血小板减少、再障等血液病史7.57.5提示内提示内分泌及分泌及免疫系免疫系统
10、疾病统疾病 7.5.1 多饮、多尿、多食 7.5.2 烦渴、心悸、烦躁、多汗 7.5.3 明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热 7.5.4 口干(无唾液)、眼干(眼内有磨擦异物感或无泪)等7.67.6提示性提示性传播疾传播疾病病 7.6.1 外生殖器溃疡、赘生物或水泡 7.6.2 阴道或尿道流脓 7.6.3 性病史7.77.7提示精提示精神神经神神经系统疾系统疾病病 7.7.1 言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂 7.7.2 反复出现头痛、恶心、呕吐 7.7.3 癫痫史 7.7.4 不明原因晕厥史7.87.8其他其他 7.8.1 吸毒史软件台账填写及软件台账填写及工作要求工作
11、要求软件台账填写及工作要求 结合一年来的运转情况、督查中发现的问题对软件台账进行了调整。孕期建册告知单基本情况：l 一式三联，自动复写。l 第一联（白色）转诊联：交孕妇。l 第二联（粉色）报送联：报送辖区卫生所。l 第三联（蓝色）存根联：填写机构留存，每月装订。填报对象：l 在二级医院就诊未建册的孕妇；l 在一级医院就诊未建册且非本 机构建册范围的孕妇。孕期建册告知单工作要求：工作要求：l确诊已孕的，属于填报对象的填写本告知单；l基本信息填写齐全、准确，尤其是联系电话， 便于进一步随访动员。l根据户籍所在地告知建册机构，并在下方一览表中勾选。l夫妇双方都是如皋户籍且非同一个镇的，询问常住地，尽
12、可能选择常住地建册机构建册。 也可选两个镇，告知可自愿选择。l如系非早孕的，需勾选有助产资质的医疗机构并告知孕妇。l及时将信息报送辖区卫生所。l卫生所收到辖区医院报送的信息后及时将信息反馈给所在地卫生所，由所在地卫生所通 知村级做好随访告知工作。五色分级标签五色分级标签l 红、橙、黄、绿、紫，标签上写上了对应的风险级别，一目了然。l 紫色的未变化妊娠风险筛查异常孕产妇转诊单妊娠风险筛查异常孕产妇转诊单l 一式三联，16K 大小，自动复写。l 第一联（白色）：筛查机构存根联；l 第二联（粉红色）：风险评估机构反馈联评估医院评估后反馈给转诊机构。l 第三联（蓝色）：风险评估机构存根联评估机构留存，
13、按月装订，与登记、报表一致。妊娠风险筛查异常孕产妇转诊单妊娠风险筛查异常孕产妇转诊单l认真询问病史，规范辅助检查，及时发现阳性因素。l认真填写围产期保健卡，阳性内容详细描述，如分娩史，需在围产保健卡上标明上次分娩日期，便于计算生育间隔。l筛查发现阳性的需及时填写转诊单，转诊单要及时与围产保健卡、辅助检查单一起交给孕妇转诊。l 为了防止转诊单遗失，从现在往后将转诊单（二、三联）订在或粘贴在围产保健卡封面上。l 及时追踪随访评估情况，qq群中接收到信息的及时记录入筛查异常孕产妇登记表中。随访已评估但未收到转诊单的，及时与评估机构负责信息管理人员联系。l 收取到反馈单后及时黏贴在随访登记表后面。工作
14、要求如皋市妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录本如皋市妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录本l由封面+妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录表+妊娠风险筛查异常孕产妇登记表+封底组成。l活页，左侧打孔，装订成册。 妊娠风险筛查异常孕产妇登记表l 登记对象包括：F 本机构建册时筛查发现异常的。F 管理过程中筛查发现异常的。l 异常随访编号：与随访记录表一一对应。l 健康管理编号：与孕产妇健康管理登记簿上编号一致。l 筛查日期：与转诊单一致。l 筛查阳性因素：有具体数值的需填写具体数值。如BMI、贫血、年龄、生育间隔、高血压等均需写具体数值。l 转出日期：与转诊单上孕妇收到转诊单的日期一致。 妊娠风险筛查异常孕产妇登
15、记表l 随访风险评估情况：F 本市范围内评估的，根据反馈单填写。F 非本市范围内评估的，可根据随访情况填写，尽可能索要评估反馈单。l 转入日期：转出后又在此转入的日期。l 反馈单收取：收到评估反馈单的打“”。妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录表妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录表l筛查异常孕产妇均需填写随访记录表，登记与随访记录表一一对应。l健康管理编号、异常随访编号：与登记表一致。l基础信息填写齐全。l本院筛查情况：妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录表妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录表l随访情况：风险评估及规范管理情况，应涵盖产后42天健康管理情况。F可从信息系统中查询健康管理情况。如能查询到，则直接登记
16、到记录表上。F如未查询到管理记录，则电话随访孕妇了解情况，根据随访情况填写记录表。l第一次随访记录：应记录妊娠风险评估情况。l随访日期：查询信息系统或电话随访的日期。l随访时孕周：计算随访时孕周。l最近一次管理情况：根据信息系统或电话随访的情况填写。妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录表妊娠风险筛查异常孕产妇随访记录表l随访告知及宣传：可针对高危情况进行一些宣教，动员健康管理，告知重要性等等。l妊娠结局、孕产妇结局、胎婴儿转归：必需及时、如实填写。查询孕妇健康管理信息步骤查询孕妇健康管理信息步骤 查询孕妇健康管理信息步骤_20190626162238.pdf孕产妇保健手册填写孕产妇保健手册填写l 随
17、访记录及风险标识：F 如为绿色的，则在封面上直接写上随访日期和风险标识。F 如有阳性因素的，筛查机构不可填写，应由评估机构填写。孕产妇保健手册填写孕产妇保健手册填写l 认真核实双方信息，避免出现冒名建册现象。l 尽可能弄身份证读卡器读身份证，避免信息系统身份信息录入错误。l 认真填写本页信息，特别是电话号码。孕产妇保健手册填写孕产妇保健手册填写l 详细询问病史，注意询问技巧。l 认真填写，避免涂改。l 逐项填写，不得有空项。孕产妇保健手册填写孕产妇保健手册填写l 认真填写，不得涂改。l 妊娠风险筛查结果及风险内容：筛查阳性的勾选“2阳性”并填写风险内容。l 转诊：筛查阳性的则需选择“2有”。l
18、 转诊原因：妊娠风险筛查阳性。l 转诊机构：二级及以上医院。孕产妇保健手册填写孕产妇保健手册填写l 妊娠风险评估分级及风险内容：既要写分级，也要写风险因素，风险因素尽可能详细。l 指导：因针对风险因素进行个性化的指导，可写在其他栏中。l 转诊：重点孕妇及需要定点管理的传染病需体现转诊，不应勾选“无” 。l 勾选“有”，则需写：原因、转诊机构及科室。l 孕产妇保健手册填写孕产妇保健手册填写l 分娩情况和新生儿情况均要按实、准确填写，不得有空项。l 出院日期要按实填写。产后评估产后评估l 医疗机构在进行产后访视和产后42天健康检查时，应当落实孕产妇健康管理服务规范有关要求，再次对产妇进行风险评估。
19、l 若发现阳性症状和体征，如原因不明的发热、产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等，应当及时进行干预。 如何规范？有清晰筛查与转诊流程接诊询问基本情况孕期建册联系单告知、动员建册辖区卫生所信息报送信息反馈相关镇卫生所非本机构建册范围本机构建册范围辅助检查、建册、筛查转诊评估阳性如何规范？如何规范？有清晰的评估流程，知道该怎么做！有清晰的评估流程，知道该怎么做！本机构建册范围的：l 管理流程：F接诊询问基本情况+必要的辅助检查填写围产保健卡、发放cpu卡筛查F筛查阴性绿色标签。F筛查阳性转诊单登记登记表及随访表告知孕妇、动员转诊及时随访评估情况并记录评估结果随访管理情况。如何规范？如何规范？有清晰的
20、评估流程，知道该怎么做！有清晰的评估流程，知道该怎么做！非本机构建册范围的：l 管理流程：F接诊询问基本情况填写孕期建册告知单建册告知与动员信息反馈辖区卫生所卫生所反馈信息至所在镇卫生所随访、告知、动员。如何规范？如何规范？有清晰的评估流程，知道该怎么做！有清晰的评估流程，知道该怎么做！健康管理过程中筛查：l 管理流程：原为绿色风险，每次健康管理时均因进行筛查，F接诊询问基本情况+必要的辅助检查填写围产保健卡筛查F筛查阴性按常规进行健康管理。F筛查阳性转诊单登记登记表及随访表告知孕妇、动员转诊及时随访评估情况并记录评估结果随访管理情况。信息管理要求信息管理要求筛查机构妊娠风险评估月报表筛查机构
21、妊娠风险评估月报表l所有的建册机构必须填报，包括第三人民医院、第四人民医院。l按照自然月进行统计，每月1日至月底。l每个月20日前填报上月的数据。筛查机构妊娠风险评估月报表筛查机构妊娠风险评估月报表l 建册数：统计时段内本机构建册数，他院建册的不统计。需与孕产妇健康管理登记簿上本院新建册的孕产妇数一致。l 风险筛查阳性数：包括本月新建册的孕产妇中筛查阳性+在管理过程中筛查新发现阳性因素的孕妇数。需与如皋市妊娠风险筛查异常随访记录表一致。筛查机构妊娠风险评估月报表筛查机构妊娠风险评估月报表l 转诊评估追踪：每例转诊的孕妇需督促其在两周内转至二级机构评估并追踪评估结果。根据妊娠风险评估情况进行填报
22、。筛查机构妊娠风险评估月报表筛查机构妊娠风险评估月报表l 评估机构：F 本市二级及以上机构：指除市人民医院以外的二级医院。F 本市急救中心：市人民医院。F 南通市区机构：指市二院、市三院、市六院、和美家医院、瑞慈医院五家市区的助产机构。F 省、市级救治中心：通大附院省级救治中心；南通市第一人民医院、南通市妇幼保健院南通市级救治中心。F 转诊至非上述所列机构的，均在备注中注明。筛查机构妊娠风险评估月报表筛查机构妊娠风险评估月报表l 评估分级：F 根据不同级别评估机构的评估结果进行分类统计。F 本市内评估的：需依据评估反馈单或从qq群中接收到的评估反馈进行统计。F 非本市内评估的：可依据电话随访情
23、况进行统计。F 需与如皋市妊娠风险筛查异常随访记录表。 妊娠风险评估相关台账从7月1日开始启用。下一步工作要求各建册机构要充分认识到实施妊娠风险筛查与评估工作的重要性，要有大局观、全局观。要规范首次建册服务行为，询问病史要详实，辅助检查项目要合理。要全面落实妊娠风险筛查制度，及时转诊筛查异常孕产妇并追踪到位，不得以各种理由不转或拒转。近期，组织院内24项制度的复训，培训要覆盖所有的产科医务人员，产科医务人员要很熟悉高危孕产妇管理相关内容；助产机构定期开展院内急救演练、疑难危急重病例讨论等。下一步工作要求助产机构要结合本院实际情况制定本院的高危孕产妇管理制度；院内要成立产科安全管理办公室，开展母婴安全保障相关工作。 助产机构发生产科危急重症病例及时报送信息，不得瞒报；及时启动急救绿色通道，及时请会诊；规范转运流程，病情严重的不得病人自行转诊，转诊前与拟转诊单位沟通，安排产科专业人员护送等。Thank You !
