1、2022-6-232主要内容主要内容 病因的概念病因的概念 疾病发生的基本条件疾病发生的基本条件 病因研究方法病因研究方法 病因推断的方法病因推断的方法 应用流行病学方法综合判断病因应用流行病学方法综合判断病因2022-6-233第一节第一节 病因的概念病因的概念鬼神、上帝、天意人金金木木水水火火土土气气人人活的传染物 人迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽郭霍法则郭霍法则传染病病因学说传染病病因学说现代病因观2022-6-2342022-6-235LilienfeldLilienfeld陈述：那些能陈述：那些能使人群发病概率升高的使人群发病概率升高的因素，
2、就可认为是病因，因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率存在时，人群疾病频率就会下降就会下降 Lilienfeld AM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学教授2022-6-236 新类型新类型v生态学模型生态学模型v疾病因素模型疾病因素模型v病因网络模型病因网络模型宿主宿主环境环境动因动因生物环境生物环境社会环境社会环境遗传内核遗传内核宿主宿主理化环境理化环境 图图6 流行病学三角流行病学三角图图7 轮状模型轮状模型生态学模型生态学模型2022-6-238社会经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、
3、行为因素卫生保健因素卫生保健因素医学生物学因素医学生物学因素（机制）（机制）疾病疾病 疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型外围的远因致病机制的近因2022-6-239 按生态学模型或疾病因素模型按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网起来就形成一张病因网病因网络模型病因网络模型2022-6-2310因因无果无果白喉与白喉杆菌白喉与白喉杆菌果果2022-6-2311因因果果1果果2果果3吸烟吸烟肺癌肺
4、癌冠心病冠心病慢支慢支因因2因因3因因1果果缺乏运动缺乏运动肥胖肥胖高血脂高血脂高血压高血压冠心病2022-6-2312高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒 高血压、冠心病、大肠癌高血压、冠心病、大肠癌因因1因因2果果吸烟接触石棉吸烟接触石棉肺癌肺癌2022-6-2313三要素2022-6-2314 微生物细菌、病毒、真菌、立克次体、支原体、螺旋体、放线菌 有害的动植物 声、光、电、辐射等物理因子超过正常的数量或强度时均引起疾病。2022-6-2315化学品、工业三废、农药、某些食品添加剂环境中的微量元素过多或不足食物中的某些正常成分过量或不足2022-6-23
5、16l遗传因素遗传因素l免疫状况免疫状况l年龄与性别年龄与性别l种族种族l人的性格、气质和精神心理状态人的性格、气质和精神心理状态l人的行为因素人的行为因素 不良的嗜好；吸烟、酗酒 不良的饮食习惯：高盐饮食、喜烫食和硬食、进餐速度快、饮食不规律、偏食、暴饮暴食、少食蔬菜和水果 不良的文体活动习惯：缺乏锻炼或在污染的环境下锻炼、赌博、长时间看电视或玩电子游戏 不健康的性行为而引起的性病和艾滋病传播2022-6-2318 营养结构不合理 不良的医疗习惯：滥用药物（镇痛药、抗生素、激素等）、不及时求医、不懂自我保健、有病乱投医、不良的卫生习惯等 不良的心理因素；生闷气、恐惧、焦虑、孤独、压抑、紧张、
6、绝望、消极、与周围的人不和睦等。 不遵守法律和交通法规。2022-6-2319 自然环境（日照、气候、海拔高度、地理因素） 社会环境2022-6-2320 ( (一一) )描述疾病分布描述疾病分布( (二二) )提出假说提出假说( (三三) )初步检验假说初步检验假说( (四四) )证实假说证实假说 2022-6-2321 描述疾病分布是流行病学工作的基础，描述疾病分布是流行病学工作的基础，也是病因探索的先导。一般来说，疾病分布也是病因探索的先导。一般来说，疾病分布高水平的地区和人群，也应当是可疑危险因高水平的地区和人群，也应当是可疑危险因素（病因）分布高水平的地区和人群，即疾素（病因）分布高
7、水平的地区和人群，即疾病分布与可疑危险因素分布的一致性。所以，病分布与可疑危险因素分布的一致性。所以，通过描述疾病的分布，可以为病因研究提供通过描述疾病的分布，可以为病因研究提供重要线索。重要线索。 提供病因线索的方法还有特殊病例报告、病提供病因线索的方法还有特殊病例报告、病例系列研究等。例系列研究等。 ( (二二) )提出假说提出假说 2022-6-2323 如果两个地区的疾病发生频率有明显如果两个地区的疾病发生频率有明显的高低差别，而两地的环境条件又有的高低差别，而两地的环境条件又有明显差别，从这些环境的差别中寻求明显差别，从这些环境的差别中寻求两地疾病发生频率差异的原因。两地疾病发生频率
8、差异的原因。如：地方性甲状腺肿如：地方性甲状腺肿2022-6-2324 如所研究的疾病在不同的环境中都如所研究的疾病在不同的环境中都有某种因素存在，而其他疾病则有某种因素存在，而其他疾病则没有这种因素，通过归纳，可以没有这种因素，通过归纳，可以提出该因素的暴露是所研究疾病提出该因素的暴露是所研究疾病的病因假说。的病因假说。如：饮水硬度与心血管病的关系如：饮水硬度与心血管病的关系2022-6-2325如某种因素的出现和消长动态与某如某种因素的出现和消长动态与某种疾病的出现和消长动态一致，种疾病的出现和消长动态一致，可以提出该因素与该病有联系的可以提出该因素与该病有联系的假说。假说。如：肺癌与烟草
9、销售量的关系如：肺癌与烟草销售量的关系2022-6-2326 如所研究的疾病的分布与原因十如所研究的疾病的分布与原因十分清楚的其他疾病的分布特点相分清楚的其他疾病的分布特点相似，经过演绎推理，提出两种疾似，经过演绎推理，提出两种疾病的原因可能相同的假说。病的原因可能相同的假说。如：棉籽油与低血钾软瘫如：棉籽油与低血钾软瘫2022-6-2327 在流行病学调查中，有时还常用在流行病学调查中，有时还常用排除法，以进行逻辑推理，帮助排除法，以进行逻辑推理，帮助形成假设。常用于疾病的临床诊形成假设。常用于疾病的临床诊断和暴发流行原因的调查分析。断和暴发流行原因的调查分析。如：食物中毒如：食物中毒202
10、2-6-2328( (三三) )初步检验假说初步检验假说 一旦建立病因假说，就要对这些一旦建立病因假说，就要对这些假说进行验证。常用的方法有病例对假说进行验证。常用的方法有病例对照研究、队列研究等。照研究、队列研究等。 2022-6-2329( (四四) )证实假说证实假说 通过病例对照研究和队列研究等对病通过病例对照研究和队列研究等对病因假说初步验证之后，一般需要进行流行因假说初步验证之后，一般需要进行流行病学实验或干预研究来证实病因假说。实病学实验或干预研究来证实病因假说。实验研究或干预研究都是人为控制某种因素验研究或干预研究都是人为控制某种因素（干预因素或处理因素）的情况下，比较（干预因
11、素或处理因素）的情况下，比较试验组试验组( (干预组干预组) )与对照组与对照组( (非干预组非干预组) )的发的发病或死亡水平的差异，从而证实病因假设病或死亡水平的差异，从而证实病因假设的真实性。的真实性。2022-6-2330病因研究步骤病因研究步骤分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究实验性研究实验性研究验证病因假设验证病因假设提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设证实病因假设证实病因假设队列研究队列研究流行病学实验流行病学实验病例对照研究病例对照研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究疾病监测疾病监测生态学研究生态学研究2022-6-2331 排除虚假联系和间接联系排除虚假
12、联系和间接联系 判断因果联系判断因果联系2022-6-2332一一 统计学关联统计学关联（ association）狭义狭义 分类资料的相关分类资料的相关广义广义 等同于相关，即是有关联等同于相关，即是有关联二二 因果关联因果关联有时间先后的相关关系有时间先后的相关关系统计关联到因果关联统计关联到因果关联2022-6-2333统计关联到因果关联（2）E与与D有统计关联否有统计关联否有偏倚否有偏倚否有时间先后否有时间先后否图图9 因果关系判断进程因果关系判断进程提出假设提出假设排除偶然排除偶然排除虚假排除虚假前因后果前因后果2022-6-2334 关联的分类关联的分类关联关联偶然关联偶然关联有统
13、计学意义关联有统计学意义关联非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）因果关联因果关联（有时间先后）（有时间先后）间接因果关联间接因果关联（间接病因（间接病因）直接因果关联直接因果关联（直接病因）（直接病因）图图10 10 关联分类总结关联分类总结统计关联到因果关联（3）2022-6-2335病因的判定标准病因的判定标准 一一 发展发展 1. Henle-Koch原理（原理（1882） Henle（1809-1885）Koch (1852-1885）Friedrich Gustav Jacob Henle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先提出感染的寄生病原论Rob
14、ert Koch，德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖，Henle的学生, 证实了Henle微生物学上的假设2022-6-2336 (1) 疾病患者中总是能检出该病原体疾病患者中总是能检出该病原体(2)(2)其他疾病的患者中不能检出该病原体其他疾病的患者中不能检出该病原体(3)(3)疾病患者中分离该病原体，传代培养物疾病患者中分离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病能引起实验动物患相同疾病(4)(4)能从患该病动物中分离到相同病原体能从患该病动物中分离到相同病原体KochKoch病因标准病因标准2022-6-2337 2. 2. 美国美国“吸烟与健康报告吸烟与健康报告”委
15、委员会提出标准（员会提出标准（19641964）(1)(1)关联的时间顺序关联的时间顺序(2)(2)关联的强度关联的强度(3)(3)关联的特异性关联的特异性(4)(4)关联的一致性或可重复性关联的一致性或可重复性(5)(5)关联的连贯性或合理性关联的连贯性或合理性2022-6-23383. 83. 8条标准（流行病学，第条标准（流行病学，第4 4版）版）v关联的时间顺序关联的时间顺序v关联的强度关联的强度v剂量剂量- -反应关系反应关系v暴露与疾病分布的一致性暴露与疾病分布的一致性v关联的合理性关联的合理性v关联的可重复性关联的可重复性v终止效应终止效应v关联的关联的“特异性特异性”2022-
16、6-2339二二 常用的因果推断标准常用的因果推断标准v关联的时间顺序v关联的强度v关联的可重复性v关联的合理性v剂量-反应关系v暴露与疾病分布的一致性v研究的因果论证强度2022-6-2340 (time sequence of association) 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前 实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究 慢性病需注意X与Y的时间间隔15-20年年2022-6-2342 （二）关联的强度（二）关联的强度 ( (strength of association) ) v关联的强度越大，因果的可能性就关联的强度越大，因果的可能性就越大越大吸烟与肺癌的关联远远大于吸
17、烟和冠吸烟与肺癌的关联远远大于吸烟和冠心病的关联心病的关联2022-6-2343 针对等级或连续性变量资料针对等级或连续性变量资料 有等级绝对效应、等级相对效应、等级相有等级绝对效应、等级相对效应、等级相关系数和积差相关系数等关系数和积差相关系数等 要注意有些生物学效应表现为全或无要注意有些生物学效应表现为全或无2022-6-2344 如果某因素是某病的病因，则该因素应能解释该病的所有人群现象 ，即所有三间分布的特点。 对例外要谨慎考虑2022-6-2345 v 关联可以在不同的人群、不同的地区关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到和不同的时间重复观察到v 特点特点观察性研究实
18、验性研究观察性研究实验性研究可重复性使因果关联的可能性增加可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设因果假设2022-6-2346 某因素指能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某种因素的暴露才会出现。2022-6-2347（七）实验证据（七）实验证据一般观察性研究的结果，如果能得到一般观察性研究的结果，如果能得到实验的证据，它的可靠性将大大增实验的证据，它的可靠性将大大增强。强。2022-6-2348（八）生物学的合理性（八）生物学的合理性 暴露于疾病之间的因果联系可暴露于疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识加以解释。以用现代的
19、生物医学知识加以解释。2022-6-2349 研究设计类型 因果论证 强度 实实验验性性研研究究 随机化对照试验 强 多组时间序列试验 非等同对照（个体分配）试验 中 非等同对照（群组分配）试验 单组时间序列试验 无对照前后比较试验 弱 观观察察性性研研究究 前瞻队列研究 强 历史队列研究 队列巢式病例对照研究 病例对照研究（用新病例） 中 横断面研究（含巢式病例对照研究） 生态学研究 弱 系列病例分析报告（无对照） 研究设计类型与因果论证强度研究设计类型与因果论证强度 2022-6-2350 三、三、 病因推断标准应用举例病因推断标准应用举例 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡幽门螺杆菌感染与十二
20、指肠溃疡2022-6-23511 1、时间顺序的证据、时间顺序的证据 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11发生十二指肠溃疡 133例非感染者0.8发生十二指肠溃疡 感染在前，发病在后2022-6-23522 2、关联强度的证据、关联强度的证据 90100的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，OR10 感染者11在10年中发生该病，RR10 3 3、可重复性证据、可重复性证据 许多研究者得到相同结果2022-6-23534 4、合理性证据、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症5 5、实验研究（高论证强度）的证据、实验研究（高论证强度）的证据 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂2022-6-2354 可以判定幽门螺杆菌感可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关染与十二指肠溃疡有因果关联联2022-6-2355Evance提出用于：传染病和非传染病
