1、普通内科 李伟超 2015-3-9 合理选择静脉 输液穿刺工具主要内容主要内容n静脉输液穿刺工具的种类静脉输液穿刺工具的种类n输液穿刺工具的适应症、禁忌症及特点输液穿刺工具的适应症、禁忌症及特点n影响输液的相关因素影响输液的相关因素中心静脉导管中心静脉导管外周导管外周导管静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类n外周静脉输液工具外周静脉输液工具 头皮钢针头皮钢针( (短期）短期） 留置针留置针( (短期）短期） 中线导管（中期）中线导管（中期）n中心静脉输液工具中心静脉输液工具CVC CVC （中期）（中期） 隧道式隧道式CVC CVC （中期）（中期） PICC PICC （长期）（长期） 输液
2、港（长期）输液港（长期）头皮针头皮针n优点优点 操作简单，容易穿刺操作简单，容易穿刺 许多临床工作者都会使用许多临床工作者都会使用 穿刺前与输液器连接穿刺前与输液器连接n缺点缺点 活动受限活动受限 高渗漏率，不能保留高渗漏率，不能保留 重复穿刺的痛苦重复穿刺的痛苦头皮针头皮针n适应症适应症 静脉输注刺激性小的溶液或药物静脉输注刺激性小的溶液或药物 输液量少，输液治疗小于输液量少，输液治疗小于4h，输液时间在，输液时间在3d以内以内 单次抽血检查的患者单次抽血检查的患者 n禁忌症禁忌症 输注化疗药物禁止运用钢针注射输注化疗药物禁止运用钢针注射 避免选择下肢浅静脉注射化疗药物避免选择下肢浅静脉注射
3、化疗药物头皮针头皮针n并发症并发症 误入动脉 发热反应 皮下血肿 药液外渗 穿刺失败 疼痛 外周留置针分类外周留置针分类 开放式开放式（导管、针座）（导管、针座） 密闭式密闭式（导管、延长管、直型（导管、延长管、直型V型肝素型肝素帽）帽） 普通型普通型药壶型药壶型防针刺伤型防针刺伤型普通型普通型防针刺伤型防针刺伤型留置针留置针n优点优点 间歇性、连续性或每日静脉输液治疗间歇性、连续性或每日静脉输液治疗 留置时间留置时间7272小时小时 穿刺容易穿刺容易 导管留置，避免反复穿刺导管留置，避免反复穿刺n缺点缺点 留留置时间不超过置时间不超过7272小时小时 堵塞率、脱出率高堵塞率、脱出率高 药物可
4、能过分刺激外周血管药物可能过分刺激外周血管 病人最终可能没有可以穿刺的血管病人最终可能没有可以穿刺的血管留置针留置针n适应症适应症 输液时间长输液时间长,输液量较多的患者输液量较多的患者 老人、儿童、躁动不安的患者老人、儿童、躁动不安的患者 输全血或血液制品的患者输全血或血液制品的患者 需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者n禁忌症禁忌症 输入发疱剂及刺激性药物输入发疱剂及刺激性药物 胃肠外营养液胃肠外营养液 PH高于高于9或低于或低于5的液体或药物的液体或药物 渗透压大于渗透压大于600mOsm/L的液体的液体静脉治疗护理标准（INS)推荐： 应
5、于应于72h内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96h。留置针留置针n并发症并发症 穿刺部位感染穿刺部位感染 皮下血肿皮下血肿 药液外渗药液外渗 导管堵塞导管堵塞 静脉炎静脉炎 静脉血栓形成静脉血栓形成中线导管中线导管n优点优点 留置时间明显长于留置针留置时间明显长于留置针(7-49(7-49天）天） 无需进行胸片无需进行胸片X X光检查光检查n缺点缺点 容易堵管容易堵管 容易出现静脉炎容易出现静脉炎 易导致深静脉血栓形成易导致深静脉血栓形成 常被误用作中心静脉导管常被误用作中心静脉导管中线导管中线导管n适应症适应症 适用于中期治疗适用于中期治疗 持
6、续或间歇性治疗持续或间歇性治疗 外周静脉条件较差的病人外周静脉条件较差的病人 补充电解质，且输注等渗或接近等渗液补充电解质，且输注等渗或接近等渗液n禁忌症禁忌症 穿刺局部皮肤有破损或感染穿刺局部皮肤有破损或感染 同侧上段静脉血栓或静脉炎同侧上段静脉血栓或静脉炎 中心静脉中心静脉（急救期急救期+隧道式）隧道式）CVCn优点优点 适用于所有类型的静脉治疗适用于所有类型的静脉治疗 用于检测中心静脉压用于检测中心静脉压 型号齐全型号齐全 价格低廉型器材价格低廉型器材n缺点缺点 医生操作，操作较复杂医生操作，操作较复杂 并发症较多并发症较多 感染的发生率高感染的发生率高 需要频繁更换导管需要频繁更换导管
7、 隧道式隧道式CVC中心静脉中心静脉（急救期急救期+隧道式）隧道式）CVCn适应症适应症 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术n禁忌症禁忌症 广泛上腔静脉系统血栓形成广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染穿刺局部有感染 凝血功能有障碍凝血功能有障碍 不合作，躁动不安病人不合作，躁动不安病人 急救期急救期cvc中心静脉中心静脉（急救期急救期+隧道式）隧道式）CVCn并发症并发症 穿刺时穿刺时：损伤淋巴管、动脉、神经、气胸、空气栓
8、：损伤淋巴管、动脉、神经、气胸、空气栓 塞、心律失常等塞、心律失常等 留置期间留置期间：导管堵塞、导管相关性感染、血栓、脱：导管堵塞、导管相关性感染、血栓、脱管、导管移位、穿刺点出血、疼痛及药物外渗等管、导管移位、穿刺点出血、疼痛及药物外渗等 外周植入中心静脉导管（外周植入中心静脉导管（PICC）n优点优点 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉保护外周静脉 相对传统相对传统CVC，减少穿刺危险性，减少穿刺危险性 非手术置管非手术置管 长时间留置长时间留置 可由护士操作可由护士操作n缺点缺点 病人肘前需要有足够尺寸的静脉用来插管病人肘前需要有足够尺寸的静脉用来插
9、管 导管出点的位置没有选择的余地导管出点的位置没有选择的余地 一次性插管后静脉炎一次性插管后静脉炎 外周植入中心静脉导管（外周植入中心静脉导管（PICC）n适应症适应症 高渗药液：如浓度高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、的葡萄糖、TPN 刺激性或毒性药物治疗刺激性或毒性药物治疗 长期静脉输液长期静脉输液 或外周静脉限制或外周静脉限制 23 - 30 周的早产儿周的早产儿 ( 极低体重儿极低体重儿1.5kg) 家庭静脉治疗家庭静脉治疗n禁忌症禁忌症 感染源感染源 缺乏外周静脉通道缺乏外周静脉通道不能确认静脉不能确认静脉 严重出血病史严重出血病史 顺应性差顺应性差 既往病史既往病史在预定插管部位有放
10、射治疗史。静脉血栓形成，在预定插管部位有放射治疗史。静脉血栓形成，外伤史或血管外科手术史。外伤史或血管外科手术史。外周植入中心静脉导管（外周植入中心静脉导管（PICC）n并发症并发症 疼痛疼痛手术中和术后，位于插管的部位手术中和术后，位于插管的部位 出血出血位于插管的部位位于插管的部位 导管部位定位不良导管部位定位不良导管进入颈外静脉导管进入颈外静脉 不能推进导管不能推进导管通常由于穿刺插管器的角度和病人通常由于穿刺插管器的角度和病人 的解剖因素：导管的解剖因素：导管“刺入刺入”，瓣膜炎症。，瓣膜炎症。 静脉炎静脉炎通常发生于插管的通常发生于插管的72h内内 血栓形成血栓形成发生率随导管的型号
11、减小而降低发生率随导管的型号减小而降低输液港输液港n优点优点 用于所以的治疗及采血用于所以的治疗及采血 维护简单，治疗间隙期只需要每月用维护简单，治疗间隙期只需要每月用NS冲管一次冲管一次 减少护士每日工作量减少护士每日工作量 降低静脉治疗难度，且感染几率低降低静脉治疗难度，且感染几率低 用于不能留置用于不能留置PICC、CVC的患者的患者 用于穿刺心理障碍、不配合的患者无需辅料，外观美观用于穿刺心理障碍、不配合的患者无需辅料，外观美观n缺点缺点 需经培训过医生方能进行手术，拆除也需进行手术需经培训过医生方能进行手术，拆除也需进行手术 输液港功能发生异常时，纠正极其复杂、困难输液港功能发生异常
12、时，纠正极其复杂、困难 价格较贵，每次穿刺时患者有轻微疼痛价格较贵，每次穿刺时患者有轻微疼痛输液港输液港n适应症适应症 需要长期和重复给药需要长期和重复给药 可进行抽血、输血或血制品、营养液、输注抗生素可进行抽血、输血或血制品、营养液、输注抗生素 造影剂推注造影剂推注 化疗药物的灌注化疗药物的灌注 完全胃肠外营养完全胃肠外营养n禁忌症禁忌症 任何确诊或疑似感染，菌血症或败血症任何确诊或疑似感染，菌血症或败血症 严重的肺阻塞性疾病严重的肺阻塞性疾病 病人对输液港材料有过敏反应病人对输液港材料有过敏反应 预穿刺部位曾经放疗治疗预穿刺部位曾经放疗治疗 输液港输液港n并发症并发症 回抽无回血（最常见并
13、发症）回抽无回血（最常见并发症） 导管堵塞导管堵塞 药物外渗药物外渗 局部感染局部感染 皮肤破损皮肤破损 导管断裂导管断裂影响输液的相关因素影响输液的相关因素n治疗的需求治疗的需求n病人的考虑因素病人的考虑因素n不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量要加入溶液的类型要加入溶液的类型渗透压渗透压酸碱度酸碱度流速流速 治疗的需求治疗的需求 粘稠度粘稠度治疗期治疗期 短或长的疗程短或长的疗程 静脉保存的必要？静脉保存的必要？ 及早考虑长期的选择及早考虑长期的选择病情病情输液疗程输液疗程年龄年龄活动性活动性n手背及前臂静手背及前臂静 95 ml/ 95 ml/分分n肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉
14、100 300ml/100 300ml/分分n锁骨下静脉锁骨下静脉 1 - 1.5L/1 - 1.5L/分分n上腔静脉上腔静脉 2 - 2.5L/2 - 2.5L/分分影响输液的相关因素影响输液的相关因素n治疗考虑因素治疗考虑因素npHpH值值n渗透压渗透压外周静脉疗法外周静脉疗法 中心静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液等渗溶液240-340mOsm/Kg240-340mOsm/Kg 渗透压的极端渗透压的极端500mOsm/Kg500mOsm/Kg正常正常PHPH值值5 5或或9 PH9 PH值的极限值的极限10%10%葡萄糖葡萄糖 10%10%葡萄糖葡萄糖非刺激性非刺激性 刺激性药物刺激性药物非发
15、泡剂非发泡剂 发泡剂发泡剂n血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45n pH7.0 pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0pH9.0为强碱性为强碱性n超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. .pH4.1pH 8.0pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性n血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L240-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等渗标准线是等渗标准线n渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：低渗溶液：240 340mOsm/L340mOs
16、m/L 如如10%10%葡萄糖葡萄糖静脉输液工具的应用静脉输液工具的应用n头皮钢针头皮钢针 2-4 Hoursn留置针留置针 72-96Hoursn中等长度导管中等长度导管 2-4 Weeksn外周中心静脉导管外周中心静脉导管 2-4 Weeks - Yearn中心静脉导管中心静脉导管 2-4 Weeksn输液港输液港 1-5Year 合理选择输液工具的原则合理选择输液工具的原则n满足输液治疗的需要满足输液治疗的需要n穿刺次数最少穿刺次数最少n留置时间最长留置时间最长n对病人损伤最小对病人损伤最小 n风险最小风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。者的活动需要。
