1、Company LCompany Logou掌握掌握口腔护理的目的、评估，常用漱口液的口腔护理的目的、评估，常用漱口液的u熟悉熟悉u了解了解 适应情况及特殊口腔护理的适应症、目适应情况及特殊口腔护理的适应症、目的、的、注意事项，皮肤护理注意事项，皮肤护理头发护理的操作技术头发护理的操作技术晨晚间护理的目的及内容晨晚间护理的目的及内容口腔护理口腔护理头发护理头发护理晨晚间护理晨晚间护理口腔健康教育口腔健康教育特殊口腔护理法特殊口腔护理法床上梳发床上梳发、洗发、洗发灭头虱、虮法灭头虱、虮法晨晨、晚间护理、晚间护理皮肤护理皮肤护理皮肤的清洁护理皮肤的清洁护理压疮的预防和压疮的预防和护理护理Compa
2、ny Logo健康者健康者患者患者缓解缓解一一. .认识口腔认识口腔Company Logo（三）健康指导（三）健康指导Company Logo！每餐后都应清洗义齿，每天至少清洁舌头和口每餐后都应清洗义齿，每天至少清洁舌头和口腔粘膜一次，并按摩牙龈部。腔粘膜一次，并按摩牙龈部。（三）健康指导（三）健康指导Company Logo1. 1.患者病情、意识状态及患者病情、意识状态及2.2.患者心理反应及合作程度患者心理反应及合作程度3.3.口腔基本情况口腔基本情况Company LCompany LCompany Logo注意事项注意事项 防窒息：防窒息：棉球要进一个、出一个，防止遗留棉球要进一个
3、、出一个，防止遗留在口腔内在口腔内 防误吸：防误吸：棉球干、湿度要适中棉球干、湿度要适中 防戳伤：防戳伤：擦洗动作要轻，用棉球包住血管钳擦洗动作要轻，用棉球包住血管钳尖或镊尖尖或镊尖避免损伤粘膜及牙龈，尤其是凝血避免损伤粘膜及牙龈，尤其是凝血功能差的患者功能差的患者 防过深：防过深：勿触及软腭、咽部以免病人恶心勿触及软腭、咽部以免病人恶心 多观察：多观察：对长期使用广谱抗生素的病人，对长期使用广谱抗生素的病人，注意观察口腔有无真菌感染注意观察口腔有无真菌感染 一注意：一注意：传染病人注意隔离传染病人注意隔离Company Logo1.患者病情、意识状态及治疗情况患者病情、意识状态及治疗情况 2
4、.患者心理反应及合作程度患者心理反应及合作程度 3.患者的头发状况患者的头发状况30%乙醇湿润乙醇湿润用纸包好处理用纸包好处理发梢发梢发根发根第二节第二节 头发护理头发护理一、床上梳发一、床上梳发核对解释核对解释垫巾取位垫巾取位分股梳发分股梳发打结处理打结处理梳理发型梳理发型整理归位整理归位第二节第二节 头发护理头发护理二、床上洗发二、床上洗发1.患者病情、意识状态及治疗情况患者病情、意识状态及治疗情况 2.患者心理反应及合作程度患者心理反应及合作程度 3.患者的头发状况患者的头发状况Company LCompany Logo核对解释核对解释垫巾取位垫巾取位湿发洗发湿发洗发梳理发型梳理发型整理
5、归位整理归位Company Logo第二节第二节 头发护理头发护理三、灭头虱、虮法三、灭头虱、虮法30%含酸百部酊剂：含酸百部酊剂：百部百部30g放入瓶内放入瓶内+50%乙醇乙醇100ml（ 或或65白酒白酒100ml）+纯乙酸纯乙酸1ml 盖严，盖严，48h后可使用后可使用 第三节第三节 皮肤护理皮肤护理 （Skin careSkin care）一、评估（一）颜色（一）颜色1.苍白苍白 休克或贫血患者，血红蛋白较少所致。2.发绀发绀 皮肤黏膜呈青紫色，为单位容积血液中还原血红蛋白量增高。常见口唇、耳廓、面颊、肢端。在皮肤上轻轻施加压力，正常情况下皮肤在1S内恢复原来的颜色。3.发红发红 运动
6、、饮酒后，发热性疾病如大叶性肺炎、肺结核、猩红热等。4.黄疸黄疸 皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增高。5.色素沉着色素沉着 皮肤基底层的黑色素增多.一、评估（二）温度（二）温度 护士用手指的背部触摸患者皮肤，评估患者的皮肤温度。 患者皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量和环境的温度。 患者局部有炎症或全身发热，血循环量增多，皮温升高；休克时，末梢循环差，皮温降低。 皮肤苍白表明环境较冷或有循环障碍；皮肤发红表明环境较热或有炎症存在。一、评估（三）柔软性和厚度（三）柔软性和厚度 柔软性：指皮肤的柔韧度或是否易于活动。皮肤的含水量、油脂情况、质地、饱满性、真皮层纤维的弹性以及皮肤水肿均可影响柔软性
7、。 厚度：随身体部位、年龄及性别因素的影响。（四）弹性（四）弹性 从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时皮肤很快复原，表明弹性较好。一、评估（五）完整性和损伤（五）完整性和损伤 有无破损，有无斑点、丘疹、水泡和硬结；有无损伤及损伤的部位和程度。（六）感觉（六）感觉 对冷、热、触、痛的感觉。皮肤瘙痒表明皮肤干燥或过敏。（七）清洁度（七）清洁度 散发气味、出汗情况、皮脂分泌量、污浊情况二、皮肤的清洁护理（一）皮肤卫生指导（一）皮肤卫生指导1.清洁方法： 皮肤卫生清洁的指导 不同情况患者的沐浴指导2.清洁用品： 浴皂-清洁皮肤 润肤剂-软化皮肤 爽身粉-防止皮肤摩擦，吸收水分。二、皮肤的清洁护理（二）淋浴
8、和盆浴（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath）1.对象： 能自行完成沐浴的患者。必要时护士给与协助。2.目的： 去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，促进患者生理和心理上的舒适，增进健康。 促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮的发生。 促进患者身体放松，增加患者活动的机会。 为护理人员提供观察患者并与其建立良好护患关心的机会。二、皮肤的清洁护理（二）淋浴和盆浴（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath）3.评估： 患者的机体状况及自行完成沐浴的能力。 皮肤的清洁及有无异常改变。 患者的清洁习惯，卫生知识。4.计划： 用物准备 患者准备：进食1h后进行沐浴
9、。 环境准备：室温24以上，水温保持在40-45 ，可按病人习惯调节。二、皮肤的清洁护理（二）淋浴和盆浴（二）淋浴和盆浴（shower and tub bath）5.实施：6.注意事项： 沐浴应在进食1h后进行，以免影响消化功能。 教会病人学会使用信号铃。 如发生晕厥，立即抬出、平卧、保暖并通知医生。 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。7.评价： 病人沐浴过程安全，无意外发生。 病人感觉舒适、温暖、无刺激，血液循环良好。二、皮肤的清洁护理（三）床上擦浴（三）床上擦浴（bath in bed）1.适用对象：适用石膏、牵引和必须卧床、身体过于虚弱及无法自行沐浴的患者。2.目的： 去除皮肤污垢，增加舒适
10、。 增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮。 促进患者放松；增进护患关系。 观察患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症的发生。二、皮肤的清洁护理（三）床上擦浴（三）床上擦浴（bath in bed）3.计划： 用物准备：5052 热水 患者准备：病人病情稳定，愿意配合。 环境准备：室温在24 以上，注意屏风遮挡。4.实施擦洗顺序：洗眼（内眦 外眦） 额部 鼻翼 面部 耳后 颏下 颈部 双上肢 胸腹部 后颈 背 臀部 双下肢 双脚 会阴部二、皮肤的清洁护理（三）床上擦浴（三）床上擦浴（bath in bed）5.评价： 病人感觉清洁、舒适，身心愉快。 护患沟通良好。 体现人文关怀。二
11、、皮肤的清洁护理（三）床上擦浴（三）床上擦浴（bath in bed）6.注意事项： 一般擦洗时间15-30min。 脱衣时：先脱近侧，后脱对侧；有外伤时，先脱健侧，后脱患侧； 穿衣时：先穿对侧，后穿近侧；有外伤时，先穿患侧，后穿健侧。 擦浴过程注意观察病情，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，立即停止擦浴并给与处理。 二、皮肤的清洁护理（四）背部按摩（四）背部按摩（back rub/massage） 背部按摩通常在患者沐浴后进行。背部按摩背部按摩通常在患者沐浴后进行。背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并促进皮肤的血液循环。有背部按摩禁忌症并促进
12、皮肤的血液循环。有背部按摩禁忌症的患者禁止给与按摩。的患者禁止给与按摩。 二、皮肤的清洁护理（四）背部按摩（四）背部按摩（back rub/massage） 目的：目的： 促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。 观察患者的一般情况，皮肤有无破损，满足观察患者的一般情况，皮肤有无破损，满足患者身心的需要。患者身心的需要。 二、皮肤的清洁护理（四）背部按摩（四）背部按摩（back rub/massage） 评估：评估： 病人的病情、意识状态、卧床时间、卧位。病人的病情、意识状态、卧床时间、卧位。 病人的皮肤情况、对预防压疮知识的了解程度病人的皮肤情况、对预防压
13、疮知识的了解程度 病人的肢体活动能力及理解合作能力病人的肢体活动能力及理解合作能力 二、皮肤的清洁护理（四）背部按摩（四）背部按摩（back rub/massage） 计划：计划： 用物准备：用物准备： 5052 温水，温水，50%乙醇乙醇 患者准备：病情稳定，全身情况好患者准备：病情稳定，全身情况好 环境准备：室温环境准备：室温24 以上以上 实施实施 二、皮肤的清洁护理（四）背部按摩（四）背部按摩（back rub/massage） 评价：评价： 患者皮肤清洁，感觉舒适。 患者皮肤无发红情况，起到了预防压疮的作用。 三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 （一）压疮的定义（一）压疮的定义
14、（DefinitionDefinition）（二）压疮发生的原因（二）压疮发生的原因（EtiologyEtiology）（三）压疮的易发部位（三）压疮的易发部位（LocationLocation）（四（四) ) 压疮的预防（压疮的预防（PreventionPrevention） ( (五五) ) 压疮的临床分期、表现和护理（压疮的临床分期、表现和护理（Clinical Clinical staginstagin，Manifestation and NursingManifestation and Nursing）三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 （一）（一）压疮（压疮（pressure
15、 ulcerpressure ulcer）：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 拉丁文拉丁文 decub 褥疮褥疮 bed sores 压力性溃疡压力性溃疡三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 （二）压疮发生的原因：（二）压疮发生的原因：1. 1.压力因素压力因素 当持续性的垂直压力超过毛细血管压当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为（正常为16-32mmHg16-32mmHg），组织会发生缺血、溃烂），组织会发生缺血、溃烂坏死。除垂直压力外，还有摩擦力和剪切力。坏死。除垂直压力外，还有摩擦力和剪切力。 垂
16、直压力（垂直压力（pressurepressure）：指身体重量所产生的重力。）：指身体重量所产生的重力。压疮的形成与压力的大小和持续的时间关系密切。压疮的形成与压力的大小和持续的时间关系密切。最重要因素。最重要因素。压力梯度压力梯度Etiology-垂直压力三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 摩擦力（friction）：指皮肤受到的逆行阻力。 剪切力（shearing force）：是由摩擦力和压力相加而成的，是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位而形成的。GNfEtiology-剪切力三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 （二）压疮发生的原因：（二）压疮发生的原因：2.
17、2.皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤受潮湿或排泄物的刺激 皮肤受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等的皮肤受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，甚至继发感染。保护能力下降，皮肤组织破溃，甚至继发感染。3.3.营养状况营养状况营养障碍，过度肥胖，机体脱水，皮肤水肿营养障碍，过度肥胖，机体脱水，皮肤水肿三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 （二）压疮发生的原因：（二）压疮发生的原因：4.4.年龄年龄老年人皮肤比较松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪老年人皮肤比较松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩
18、、变薄，易发生压疮。萎缩、变薄，易发生压疮。5.5.体温升高体温升高6.6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 （三）压疮好发的部位：（三）压疮好发的部位： 骶尾部骶尾部压疮多发生于持续受压及缺乏脂肪组织压疮多发生于持续受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，好发点不同。突处。卧位不同，好发点不同。 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、突处、骶尾部、骶尾部、足跟部足跟部 侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、肘关节内侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、肘关节内
19、外侧、内外踝。外侧、内外踝。 俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、性生殖器、髂前上嵴、髂前上嵴、膝部、脚趾处。膝部、脚趾处。 坐位：坐骨结节处。坐位：坐骨结节处。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 （四）压疮的预防：（四）压疮的预防： 绝大多数压疮是能够预防的！绝大多数压疮是能够预防的！ 七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、理、勤更换、勤交班。勤交班。 护士交接班时，应严格细致地交接局部皮肤情况护士交接班时，应严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。及护理措施执行情况。
20、一一避免局部长期受压。避免局部长期受压。 1、鼓励和协助病人经常更换卧位。使骨、鼓励和协助病人经常更换卧位。使骨骼突出部位轮流受压。骼突出部位轮流受压。 2、保护骨隆突和支持身体空隙处，缓解、保护骨隆突和支持身体空隙处，缓解受压。受压。 3、使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫、使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫平整，松软适度。平整，松软适度。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理1.评估（1）高危人群 神经系统疾病患者 老年患者 肥胖患者 水肿患者 身体衰弱、营养不良患者 疼痛患者：强迫体位 石膏固定患者 大小便失禁患者 发热患者 使用镇静药患者三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理1.评估（
21、2）危险因素 Braden评分法：分值越少，危险性越高。评分12分，属于高危患者，需高度重视。 Norton评分法：评分14分，提示已发生压疮。Braden 量表量表总分：总分：6-23分分 总分总分 危险性危险性轻度危险：轻度危险：15-18分分 中度危险：中度危险：13-14分分 高度危险：高度危险：10-12分分 极度危险：极度危险：9分以下分以下Norton 量表量表总分：总分：5-20分分15-18分：分：5 14分以下分以下：32 12分下（高危组）：分下（高危组）：48（2周）周）营养评估量表营养评估表营养评估表25-28分：不易患压疮分：不易患压疮 19-25分：较易患压疮分：
22、较易患压疮 18分：极易患压疮分：极易患压疮 三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理2.预防措施（1）避免局部组织长期受压： 定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。一般2h翻身一次，必要时半小时。建立床头记录卡。 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。翻身记录卡 姓名 床号 ,三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理2.预防措施（2）避免摩擦力和剪切力的作用： 平卧位时，床头抬高不应高于30度。 半坐卧位时，足底放一木垫，屈髋30度，腘窝下垫软枕。 翻身、变换体位或搬运患者时应将患者身体抬离床面 使用便器时，在便器周围垫软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤。三、压疮的预防
23、与护理三、压疮的预防与护理2.预防措施（3）保护患者皮肤： 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。 每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激皮肤的清洁用品，适当使用润肤品使皮肤湿润。 在易出汗部位使用爽身粉。 大小便失禁患者更应积极处理，保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理2.预防措施（4）促进皮肤血液循环： 长期卧床的患者，每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体血液循环。 变换体位后，对局部受压部位进行按摩。 对受压后反应性充血的皮肤组织不主张按摩，以免损伤深层组织。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理2
24、.预防措施（5）增进全身营养： 给以出现压疮的患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。 适当补充维生素C和锌，促进创面愈合。 水肿患者限制水、盐的摄入，脱水患者及时补充水和电解质。（6）健康教育操作步骤操作步骤： 男患者会阴部擦洗顺序：大腿上部、阴茎男患者会阴部擦洗顺序：大腿上部、阴茎头部、阴茎体部、阴囊部头部、阴茎体部、阴囊部 女患者会阴部护理：女患者会阴部护理：擦洗顺序：大腿上部、尿道口、阴道口、大、擦洗顺序：大腿上部、尿道口、阴道口、大、小阴唇、会阴、肛门小阴唇、会阴、肛门 注：注： 从前至后，从上至下从前至后，从上至下晨晚间护理晨晚间护理（morning and
25、 evening caremorning and evening care） 晨晚间护理晨晚间护理 根据人们的生活习惯，满足病人日常清洁需要的护理措施。根据病情需要，为危重、昏迷、瘫痪、高热、大手术后或年老体弱等不能自理的病人，于晨间及晚间所进行的生活护理，称之为晨晚间护理。一、晨间护理一、晨间护理目的目的 使患者清洁舒适，预防并发症的发生 观察和了解患者病情，为诊断、治疗和护理提供依据 保持病床和病室整洁 进行心理护理及卫生指导，满足病人心理需求，增进护患沟通一、晨间护理一、晨间护理护理措施护理措施 问候患者 鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳头 检查皮肤受压情况，擦
26、洗背部，用50乙醇按摩骨突处 整理床铺，需要时更换衣服和床单 观察病情，进行心理护理和健康教育 酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜一、晚间护理一、晚间护理目的目的 保持病室、病床整洁、空气流通，使患者清洁舒适，易于入睡。 观察和了解患者病情，预防并发症的发生。二、晚间护理二、晚间护理护理措施护理措施 协助患者梳发、刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、擦洗背部、臀部，为女患者清洗会阴部，最后用热水泡脚。 检查身体受压部位皮肤，观察有无压疮早期征象，按摩背部和骨隆突部位。 整理床铺，必要时给患者增加毛毯或盖被。寝前协助患者排便。护理措施护理措施 创造良好的睡眠环境。保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节室内温度和光线。如通风换气后酌情关门窗，放下窗帘，关大灯，开地灯，使患者易于人睡。 经常巡视病房，了解患者睡眠情况，观察病情，并酌情处理。二、晚间护理二、晚间护理瘀血红润期Stage期：具有超过30分钟不消退的红斑，皮肤完整炎性浸润期Stage 期：损害累及表皮或真皮受损浅度溃疡期Stage 、期：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织深度溃疡期Stage 期：深层组织（肌肉、骨骼、关节）受损Company LCompany Logo
