1、程序化镇静在ICU的应用宣城市人民医院ICUICU镇痛和镇静治疗的目的和意义v（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。v（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。v（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全。v（4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。镇静镇痛指南推荐强调“ 适度” 的概念适度治疗使患者处于“ 休眠” 状态； 降低代谢和氧需氧耗， 减轻强烈病理因素所造成的损伤，
2、为器官功能的恢复赢得时间ICU综合治疗的基础，不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状，导致躁动，延缓疾病的恢复没有遗忘，会导致创伤后应激综合征（PTSD）ICU患者镇静镇痛治疗的要求安全和舒适遗忘效应程序化镇静的实施定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离程序化镇静方案设计要素镇静方案设计的关键镇静方案设计的基础镇静方案设计的终点镇静/镇痛目标设定 确定恰当的镇静目标主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施
3、而设定通常的镇静目标： 病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠觉醒周期，但为保证MV的顺利实施，需深度镇静所期望的镇静目标：应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整摘自美国指南镇静/镇痛目标设定 镇静目标: Ramsays评分：3-4级( 高呼吸机支持条件1-2级） 镇痛目标: NRS：6 强镇痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度镇痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h ) 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离每日唤醒的方法每日
4、定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7N Engl J Med 2000;342:1471-7如中断后清醒的，则应如中断后清醒的，则应用原剂量用原剂量如中断后出现躁动而未清醒如中断后出现躁动而未清醒的，则应用原剂量的一半的，则应用原剂量的一半当然中断后无反应的，当然中断后无反应的，继续停用镇静剂
5、继续停用镇静剂镇静中断后镇静剂的重新使用：镇静中断后镇静剂的重新使用：每日唤醒指南推荐v2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）v2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）每日唤醒时需观察的指标基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物
6、和手段之间的关系Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410每日唤醒的缺点可引起应激和躁动可引起人机不协调或应激性高血压等可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等风 险禁忌症王艺萍、康焰， 华西医学 2007，22（3）：6146程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离目 的：防止和避免镇
7、静和镇痛药戒断现象的发生方 法：镇静或镇痛药：每日按10%25% 剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯 二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后 戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给 药剂量以防止发生戒断症状（B级）小 结程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量镇静评分有主客观之分， Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合每日唤醒有争议,但总体利弊，中美指南推荐使用ICU镇静身心无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职!
