1、中心静脉导管中心静脉导管概述概述中心静脉在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称为中心静脉概述概述概念概念*经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管，导管尖端开口部位至中心静脉，即为中心静脉穿刺术。*利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首
2、先报告IJV历历 史史治疗治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术适应范围适应范围 监测监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断适应范围适应范围急救急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药适应范围适应范围适应症适应症 静脉大量快速输注低渗、高渗、刺激性溶液； 较长时间的静脉通路； 监测中心静脉压； 血液透析或血液滤过； 静脉高营养的通路； 外周静脉穿刺困难的解决； 急症的补液和抽血； 减少工作量。 禁忌禁忌证证*
3、 广泛上下腔静脉系统血栓形成* 穿刺点局部皮肤有感染* 凝血功能障碍* 不合作，燥动不安病人* * 颈内静脉颈内静脉穿刺置管术穿刺置管术* * 锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺置管术穿刺置管术* * 股静脉股静脉穿刺置管术穿刺置管术 穿刺部位：上腔静脉 选择选择RIJV穿刺优于穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管穿刺部位：上腔静脉穿刺部位：下腔静脉ARROW 中心静脉导管独特的四大专利设计由尾端置入导丝的蓝空针有良好手感的导丝推送架特殊聚脲胺酯材质的导管一体化蓝色柔软尖端设计ARROW Raulerson蓝空针尾端置入导丝避免常
4、规方法容易产生的气栓和出血注射器针柄中有一根不锈钢管道直通尖端。其前部有两个小孔，目的是回抽针柄时使血液能够进入注射器筒。其后部为两个单向阀门。此设计可以很方便地自针柄的尾端将导丝通过此不锈钢管道送入静脉中，同时，两个单向阀门起两个单向阀门起到阻止外界空气进入血管到阻止外界空气进入血管/防止血防止血液流出而被污染液流出而被污染/夹住导丝防止滑夹住导丝防止滑脱的作用脱的作用。优秀的导丝及推送架“J”形柔软尖端不损伤血管内壁增加手感的突起使推送导丝更加便利导丝尖端柔软，弯曲成”J”形，形，起到导引导管进入血管的作用，尤其是在血管弯曲和分叉处更显出作用，导丝进入血管后恢复成尖端圆钝不会对血管内壁损伤
5、。尾端柔软，呈直形，方便某些小血管的穿刺及置管。导丝本身由不锈钢丝一体成型，牢固并且受力均匀，导丝身上标有刻度。考虑到医生的使用方便，在支架前端安装了推送器，利于医生戴手套时操作，既可以单手操作导丝又不会导丝打滑，可以很清楚的感受到导丝送入的深度。特殊聚脲胺酯材质特殊聚脲胺酯材质1.血栓难以在导管壁形成2.对血管内皮的刺激最小具有优秀的组织相容性/热敏性/延展性的特点。组织相容性组织相容性: 不会对组织造成刺激,到血液中变的很光滑,不致血栓。热敏性热敏性: 导管遇热后会变的非常柔软。减少对血管内皮的损伤延展性延展性：即指材料的韧性强。所有以上的特点表示此导管非常适合作为中心静脉中留置的导管。蓝
6、色柔软尖端蓝色柔软尖端不损伤血管内皮尖端设计独具匠心尖端设计独具匠心：减少血栓的形成。防止导管尖端损伤血管内壁。特殊的逐渐变细的楔形结构，方便穿刺。其他结构导管管身上标有刻度，方便了解置入的深度。有两处缝合点，其一为管身上原有，其二为包装中专门配置的可随意调整位置的固定翼，更加有利于固定导管。管身有延长的透明管，便于接输液器和观察液体的颜色和流动。配置压力探针。利于判断动脉/静脉，减少操作失误。不透X线，可以随时在X片中证明导管尖端的位置。多种规格的ARROW导管单腔导管双腔导管三腔导管多腔导管横切面示意图中心静脉导管的包装 操作方法操作方法一、物品准备一、物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒
7、用品、注射器、 生理盐水、局麻药 b.深静脉导管二、体位二、体位 a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C. 穿刺侧大腿外展、外旋3045 三、消毒、铺巾三、消毒、铺巾四、局麻定位 a. 1 procaine or 1% lidocaine 34ml b. 试穿，探明位置、方位和深度五、穿刺置管五、穿刺置管 体位穿刺点颈内静脉胸骨柄锁骨胸锁乳突肌穿刺点锁骨下静脉穿刺点股静脉腹股沟韧带缝匠肌股神经股动脉股静脉长收肌颈内静脉穿刺方法（）颈内静脉穿刺方法（）颈外静脉颈内静脉穿刺方法（）ABA：在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准同侧乳头，针轴
8、与额平面呈4560角。B：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度内应能进入颈内静脉。锁骨下静脉穿刺方法（）锁骨下静脉穿刺方法（）锁骨下静脉穿刺方法（）锁骨下静脉穿刺方法（）在锁骨中/内1/3段交界处下方1厘米处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，深度为35厘米。 股静脉穿刺方法股静脉穿刺与其他方法有很大的区别，在解剖上股静脉位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，因此，股静脉穿刺需要在摸到股动脉搏动后在其内侧穿刺。穿刺点位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉
9、搏动的内侧1厘米，针与皮肤呈45角，对准对侧耳进针 ARROW(1)在已经选定的穿刺点上，先做消毒/铺巾/局部麻醉的准备。取出蓝空针，抽吸1毫升生理盐水在其中，按照该穿刺位置的操作要领穿刺，针尖斜面指向心脏方向，边进针边回吸直到抽到血液。注意注意:穿刺针与皮肤的角度 针尖的斜面的朝向ARROW (2)大多数状况下，可以通过观察血液的颜色（动脉血为鲜红色，静脉血为暗红色）来确认穿刺针尖是否在静脉内。某些状况下（如：低氧血症，贫血），可能不能用颜色区分动脉/静脉。ARROW提供了特殊的构造来解决。将压力探针（pressure probe）连接压力换能器后插入蓝空针尾端的小孔，自监护仪上得到静脉波形
10、（如右上角图形）。或者，将压力探针接到静脉输液器的尾端后，插入蓝空针尾端的小孔，若见到盐水滴入通畅即为静脉，若盐水不能滴入说明位置错误，若有血液返回到输液器中说明穿刺入动脉。ARROW (3)确认针尖在静脉中。取出导引钢丝，首先将确认针尖在静脉中。取出导引钢丝，首先将“J”尖端退回呈直形，尖端退回呈直形，然后，将支架尖端插入蓝空针尾端，轻轻用拇指推送导引钢丝并观然后，将支架尖端插入蓝空针尾端，轻轻用拇指推送导引钢丝并观察刻度和感受进入是否通畅，使导引钢丝通畅进入至察刻度和感受进入是否通畅，使导引钢丝通畅进入至30厘米厘米（即在（即在导引钢丝上的三道黑线到达蓝空针尾端的小孔处）。导引钢丝上的三道
11、黑线到达蓝空针尾端的小孔处）。ARROW (4)轻柔退出穿刺针。在开始退出时，针尖尚未离开皮肤，为防止针将导丝带出，拇指应当稍用力顶到导丝。当针尖离开皮肤后，另一只手捏住导丝的皮肤端，将穿刺针完全退离导丝。ARROW (5)当将要插入的导管较粗时（如：7F以上），需要用刀片将穿刺点的皮肤切开部分，以防置管时阻力太大。ARROW (6)取出扩张器，沿导丝置入到穿刺点，旋转进入皮肤及皮下组织，以扩张未来的导管途径，扩张后将该扩张器退回。ARROW (7)自包装盒中取出导管，沿导丝旋转送入病人静脉内。颈内静脉途径的导管送自包装盒中取出导管，沿导丝旋转送入病人静脉内。颈内静脉途径的导管送入入1415厘
12、米深度，锁骨下静脉途径的导管送入厘米深度，锁骨下静脉途径的导管送入1516厘米深度，股静脉途径厘米深度，股静脉途径的导管送入的导管送入2530厘米深度。厘米深度。注意注意:不要将导丝末端一起送入体内ARROW (8)导管置入后，用注射器连接延长管尾端并抽吸，应当回血通畅，证明导管尖端在静脉血管中。然后，将不会立即使用的管径中注入肝素生理盐水以防止凝血。缝合点缝在皮肤上固定。六、固定六、固定 粘贴，缝线 中心静脉插管并发症 急性并发症 空气栓塞 心包填塞 导管断裂形成栓子 穿刺进入动脉 心律失常 神经损伤 导管位置放置错误 气胸、血胸 留置期并发症 导管相关性感染 导管相关性血栓形成 胸腔积液、
13、血管损伤急性并发症的预防及处理（1）并发症表现处理预防空气栓塞原因不明的突然缺氧或心血管障碍；肺部水泡音，肺高压，呼吸困难；中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，CO降低，低血压；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状。1.检查导管是否有破裂或漏气；2.使病人处于头低脚高的左侧仰卧位，并给予100%的氧气；3.心外按摩使气栓离开肺动脉瓣；4.右心室抽气。1.插管前教育病人合作，在插管或换管过程中避免深呼吸、咳嗽，必要时给予镇静药；2.采用防止气栓形成的穿刺方式；3.穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位；4.插管前检查导管是否破损，并排空导管内的气体；5.拨管后用纱布覆盖穿刺点2472小时。急性并发症的预
14、防及处理（2）并发症表现处理预防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遥远，外周供血不足，ECG异常；呼吸困难，气短，可能出现呼吸性碱中毒；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状；胸部X线证据。1.病人进行气管插管或气管切开；2.心包引流。1.避免采用过硬或尖端锐利的导管；2.采用尖端经过柔软化处理的导丝；3.避免导管插入过深；4.尽可能从右侧插管；5.确保导管固定。导管断裂形成栓子穿刺点液体渗漏；心肺表现，如气短；ECG异常；导管功能不正常。1.拨除导管；2.用带钩的导管、骨篮、内镜或手术方法去除栓子。1.插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出；2.用10cc以上注射器清除导管内血栓。急性并发症的预防
15、及处理（3）并发症表现处理预防穿刺进入动脉注射器内的回血呈现鲜红色；回血有搏动；皮下血肿形成。1.立即拨出穿刺针，并 在 穿 刺 点 加 压510分钟；2.加压包扎；3.监测生命体征。1.熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.穿刺过程中可以进入压力测量。心律失常与心律失常相关的心肺症状和体征；ECG和脉搏异常。1.回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置；2.必要时使用人工起搏。1.使用带刻度的导丝；2.术前估计插管长度，插管后X线确认；3.有束支传导阻滞的病人，插管时准备好人工起搏设备。神经损伤呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。1.对症治疗，理疗。1.
16、熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.对不熟练的术者应有人指导。急性并发症的预防及处理（4）并发症表现处理预防导管位置放置错误输液时耳或颈部有疼痛感；中心静脉压不正常；穿刺点有液体漏出；可能导致心律失常。1.改变病人体位；2.加快输液速度；3.重置导管。1.术后X线确认导管尖端在正确位置；2.固定好导管，防止留置过程中移位。气胸血胸呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心律失常；缺氧，严重时休克；X线表现。1.给氧；2.胸腔引流；3.如果插管过程中出现，立即停止插管；4.按治疗气胸、血胸的方式处理。1.指导不熟练的操作者操作；2.对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿
17、刺。留置期并发症的处理和预防（1）并发症表现处理预防导管相关性感染局部皮肤红斑、触痛，有渗出物；渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；严重时出现休克。1.对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；2.直接更换导管；3.使用感染菌敏感的抗菌素治疗；4.根据个案情况具体处理。1.严格无菌操作技术；2.无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；3.及时拨除导管；4.使用抗感染导管；5.有效固定导管；6.注意输液器材和液体未受污染。留置期并发症的处理和预防（2）并发症表现处理预防导管相关栓塞导管不通畅；穿刺部位水肿；栓塞症状，如疼痛、水肿、皮肤颜色和温度改变
18、等。1.拨除导管；2.使用抗凝剂和溶栓剂治疗；3.受影响部位保温。1.避免使用过硬的导管和导丝；2.稀释刺激性液体；3.及时拨除导管；4.肝素封管。胸腔积液血管损伤胸腔积液有关症状，如胸痛、缺氧、X线见纵隔变宽等。1.停止给液体；2.给氧；3.X线确认诊断；4.拨除导管；5.胸腔或纵隔引流。1.尽可能使用带有柔软尖端的导管；2.尽可能从右侧穿刺；3.穿刺过程不要使用暴力。 严格的无菌操作及认真的护理，在预防导管感染中起重要作用！中心静脉导管的护理护理原则：严格按照无菌术操作。 护理常规：使用使用10cc以上注射器。以上注射器。X光检查插管成功后，常规做放射线检查，以明确导管尖端的位置。脉冲冲管
19、导管在留置病人体内时，一定要保持导管通畅。每次输液/抽血等处置后，用肝素生理盐水23毫升冲洗导管内腔。正压封管每日输液毕用0.4%构椽酸钠或10-1000u/ml肝素溶液6-8毫升封管，注意边注射边退针使导管全程均注有抗凝剂。 静脉输液器需要每日更换。穿刺点每天消毒换药，并观察穿刺点有无红/肿/渗液 。尽量使用肝素帽，最好每周更换一次，避免感染及漏气。 覆盖物的使用覆盖物的使用理想的敷料理想的敷料应该具有如下特点：安全舒适，易于使应该具有如下特点：安全舒适，易于使用，透气性能良好，防水防菌，价格便宜；用，透气性能良好，防水防菌，价格便宜；更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使更换敷料时严
20、格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小；用的敷料大小；更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会；更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会；定期更换敷料，建议每定期更换敷料，建议每2424小时至少一次；小时至少一次；每天检查穿刺点情况，发现红斑、触痛、渗出或导每天检查穿刺点情况，发现红斑、触痛、渗出或导管位置不正常及时更换敷料。管位置不正常及时更换敷料。 导管堵塞输液不畅时，先用抗凝剂抽吸见有血块吸出再注入抗凝剂，不可用力加压冲导管，防止血块栓塞，更不可用导丝通管使血凝块直接进入血循环。 取血样时应缓慢抽取以免溶血 为防止导管不小心滑出，穿刺/换药后一定要将导管体外部分牢固固定。
21、正确记录每天出入液量，每分钟输液速度。 步骤1：在连接各部件前，关闭延长管，以免空气进入 导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤2：打开延长管夹（水止卡），旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤3：回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度以使导管管腔内形成负压导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤4：旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔 导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤5：旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤6：用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通。弃去回抽的血液导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤7：用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生理盐水。 *遵循规范的冲洗方式导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤8：在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器 *确保正压封管导管堵塞的处理导管堵塞的处理
