1、温故知新再谈餐后血糖管理的理论与实践目录一、餐后血糖的定义及调节机制餐后血糖定义及不同糖耐量阶段的血糖切点餐后血糖稳态调控因素及病理改变二、三、餐后血糖的检测方法及评价指标 餐后血糖在糖尿病管理中的重要性定义正常值糖尿病前期糖尿病空腹血糖(FPG)至少8小时无食物摄入5.6 mmol/L (7 mmol/L (126 mg/dL)餐后血糖(PPG) 进餐后血糖漂移 进餐后12 小时达峰 通过AUC0-4h 或 OGTT检测7.8 mmol/L(140 mg/dL)IGT 7.811 mmol/L (140199 mg/dL)11.1 mmol/L (200 mg/dL)HbA1c糖化血红蛋白
2、A1c5.6%5.76.4%6.5%餐后血糖的定义及不同糖耐量阶段的血糖切点AUC，曲线下面积；IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量受损；OGTT，口服葡萄糖耐量试验(口服75g葡萄糖后2小时血糖值) American Diabetes Association. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):816 早餐 午餐 晚餐血糖(mmol/L; mg/dL)基础高血糖餐前血糖 FPG餐后血糖4 h4 h4 h餐前血糖餐前血糖生理暴露糖尿病患者额外的总体血糖 基础高血糖 餐后高血糖餐后高血糖PPG 增量：PPG峰值-餐前血糖Monnier L et al. Diabet
3、es Metab. 2015 Jun;41(3):179-82PPG，餐后血糖PPG是整体血糖中必不可少的组成部分调控PPG相对复杂的网络正常机体的PPG受多种因素的调节维持稳态1. Ceriello A. Int J Clin Pract. 2010 Nov;64(12):1705-11； 2. Alsahli & Gerich. Ref Mod Biomed Res 2014;doi:10.1016/B978-0-12-801238-3.03827-7 PPG用餐量及食物成分餐前血糖水平胰岛素和胰高糖素胃排空及肠促胰素糖尿病病程PPG，餐后血糖胰岛素与胰高糖素对PPG起重要的调节作用促进信
4、号+-刺激抑制抑制信号在胰高糖素的作用下，EGP主要来源于肝脏葡萄糖生成率肝脏肠道胰腺葡萄糖消除率血糖胰岛素胰高糖素餐前胰岛素分泌较少时，葡萄糖利用率降低，对EGP的抑制作用较小脂肪骨骼肌+-组织餐后葡萄糖生成率主要来源于肠道的葡萄糖胰岛素抑制胰高糖素和肝EGP生成，促进外周组织摄取葡萄糖肝脏肠道胰腺葡萄糖消除率血糖胰岛素胰高糖素+-+脂肪骨骼肌组织PPG，餐后血糖；EGP, 内源性葡萄糖生成胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程胰岛素与胰高糖素的异常分泌协同促使PPG升高胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素能量能量血糖过低血糖过低(饥饿，低血糖，运动)生成血糖过高血糖过高(餐后)
5、储存若胰岛素释放延迟，高血糖刺激胰高糖素分泌PPG升高升高Unger RH et al. J Clin Invest. 2012 Jan;122(1):4-12胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程胰岛素与胰高糖素共同调控肝脏生成和储存葡萄糖PPG，餐后血糖内源性葡萄糖生成及进食是导致T2DM餐后高血糖的重要原因58.960.915.326.94.310.10102030405060708090100健康对照糖尿病肝糖原分解糖异生进餐(75%)(20%)(5%)(62%)(28%)(10%)p0.001p=0.007进餐后时间(min)6006012018024030036
6、0血糖(mM)42012T2DM(n=26)正常人 (n=15)p0.001T2DM患者内源性葡萄糖在进餐时开始升高，餐后不降低胰岛素和胰高血糖素分泌异常导致糖原分解、糖异生增加，进而导致PPG升高进食对于PPG的影响更为显著Woerle HJ et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006 Jan;290(1):E67-E77胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程PPG，餐后血糖；T2DM，2型糖尿病餐后6h葡萄糖释放至体循环的量(g)PPG与进食量、食物组成成分存在直接关联混合餐葡萄糖蛋白质脂肪9876540601201802403
7、00时间(min)血糖 (mmol/L)10864060120180 240300时间(min)血糖(mmol/L)121416健康个体2型糖尿病在正常人和2型糖尿病患者中，在混合餐的葡萄糖中添加其他宏量营养素1 ，或蛋白质-脂类餐前负荷2 ，可减少餐后血糖漂移1. Alsalim W et al. Diabetes Obes Metab. 2016 Jan;18(1):24-33；2. Tric D et al. Diabetologia. 2015 Nov;58(11):2503-12胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖尿病病程宏量营养素，蛋白质110kcal和脂肪110kc
8、al；餐前负荷，餐前30 min消化蛋白质-脂类以产生最大的胰岛素反应胃排空:无糖尿病人群的胃排空速度为14 kcal/min在健康和糖尿病状态下，占PPG(峰值和总AUC)变化的1/3 非胰岛素治疗的2型糖尿病患者，胃排空速率减慢降低餐后血糖漂移肠促胰素：肠促胰素分泌可减缓胃排空速率进而降低PPG胃排空越快，PPG升高的速度越快PPG轻微的变化 重大的影响高血糖低血糖() 反馈调节(+) 反馈调节AUC：曲线下面积；PPG，餐后血糖Marathe CS et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1396-405胰岛素和胰高糖素用餐量及食物成分胃排空及肠促胰素糖
9、尿病病程血糖浓度(mmol/L)56789101112131415空腹(夜间)餐后(日间)024681012141618202224时间 (h)早餐监测期糖尿病糖尿病病程病程(年年)24-h CGMS 2型糖尿病患者型糖尿病患者HbA1c水平分层水平分层N11.59%2610.089%258.478%324.46.57%170.710 mmol/L1,5-AG1. Dungan. Expert Rev Mol Diagn 2008;8:919; 2. Kim WJ et al. Endocrine. 2013 Feb;43(1):33-40；3.中国血糖监测临床应用指南(2015年)1,5-A
10、G, 1,5-脱水葡萄糖醇；FDA，食品药品管理局1,5-AG的局限性：在糖尿病筛查、诊断中的意义尚待更多的循证医学证据予以证实目前对于PPG的监测时间尚无一致性结论 ADA CDA AACE/ACE ESC/EASD IDF PPG, mmol/L (mg/dL)10.0 (180) 510 7.8 (140)910 (9.0PPGFPG58%45%20%0%20%40%60%80%100%7.07.09.0 9.0HbA1c相对贡献度(%)NGT，糖耐量正常；CGM，动态血糖监测；OGTT，口服糖耐量试验；FPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖HbA1c相对贡献度(%)PPG较FPG是更佳的预
11、测HbA1c的指标评价PPG、FPG与HbA1c的相关性的荟萃分析结论: 与FPG相比，PPG预测HbA1c的敏感性、特异性及阳性预测值更高85%81%84%58%92%90%74%81%0%50%100%特异性特异性(%)62%89%87%71%76%95%80%83%0%50%100%阳性预测值阳性预测值(%)PPGFPGFPG，空腹血糖；PPG，餐后血糖Ketema EB et al. Arch Public Health. 2015 Sep 25;73:4369%85%74%81%73%92%79%75%0%50%100%Avignon et al. 1997Datta et al.
12、2014Swetha et al. 2014Rosediani et al. 2006敏感性敏感性(%)Rosediani et al. 2006Swetha et al. 2014Datta et al. 2014Avignon et al. 1997PPG达标是实现血糖全面控制的重要组成部分20血糖(mmol/L)1*4681000:00 02:0004:00 06:00 08:00 10:00 12:0014:0008:00早餐HbA1c 6.56.9%HbA1c 6.5%*餐后 ULN :7.8 mmol/L (140 mg/dL); ULN, 正常值上限1. Monnier et a
13、l. Diabetes Res Clin Pract 2014;104:3705; 2. ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):334052%24%0%20%40%60%80%100%HbA1c 6.56.9%HbA1c 6.5%平均平均2h-PPG水平水平ULN的患者比例的患者比例(%)HbA1c 6.56.9%HbA1c 6.5%平均2-h PPG ULN (%)*一项观察性研究，纳入292例新诊断未经胰岛素治疗T2DM患者CGM监测HbA1c达标(7%或 1次餐后高血糖的患者比例(自我评价报告*)自我血糖监测频率更高*3.7 vs. 2.5次/天，P0
14、.001糖尿病相关就诊次数更多5.5 vs. 4.4次，P0.001糖尿病相关的电话或邮件咨询次数更多2.7 vs. 1.4，P0.00127%患者失去工作时间一项网络调查研究(美国，英国，德国) ，纳入906例成年糖尿病患者(TIDM 39%，T2DM 61%)旨在调查在工作、糖尿病管理和医疗资源中与餐后高血糖相关的治疗费用负担情况PPG控制不佳可导致糖尿病患者出现远期不良结局Ceriello. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:S1733增加视网膜病变风险增加颈动脉内-中膜厚度大血管病变的独立风险因素减少心肌血流量、降低血流速度氧化应激、炎症反应和内皮功能
15、障碍大量研究显示：餐后高血糖与CV死亡率或CV事件显著相关研究研究开始时间开始时间地点地点患者数患者数病程病程(年年)Chicago Peoples Gas Company Study1992US87319Oslo Study1995US87319Diabetes Intervention Study1996Germany113911Chicago Heart Association Detection Project1997US1222022Paris Prospective and Helsinki Policemen Studies1998726020Rancho Bernardo St
16、udy1998US18587Funagata Diabetes Study1999Japan25346Honolulu Heart Program1999Hawaii800623Hoorn Study1999The Netherlands23638Mauritius-Fiji-Nauru Study19999179812研究研究开始时间开始时间地点地点患者数患者数病程病程(年年)DECODE1999EU225148.8Saydah, Diabetes Care2001US309216Framingham Offspring Study2002US33704Cardiovascular Heal
17、th Study2002US40148.5Qiao, Eur Heart J 2002Finland6766710DECODA2004Asia68175San Luigi Gonzaga Study2006Italy5295Whitehall Study2006UK1786933AusDiab Study2009Australia100267Israel Study ofGlucose Intolerance, Obesity and Hypertension2016Israel213833结论一致：餐后高血糖与CV死亡率或CV事件显著相关CV，心血管；CVD，心血管疾病；PPG，餐后血糖1.
18、 Standl et al. Diabetes Care 2011;34(Suppl. 2):1207；2. Bergman et al. Diabet Med 2016;33:10606PPG 与CVD相关性的流行病学研究指南推荐的HbA1c及PPG控制目标 年龄年龄T1DM1T2DM2青少年(18 years)7.5%7.0%成年人7.0%7.0%老年人健康*病情复杂/健康状况不佳病情非常复杂/健康状况差7.5%8.0%8.5%7.0%相关推荐相关推荐PPG控制目标控制目标(餐后餐后12 h)ADA/EASD2,310 mmol/L180 mg/dLAACE47.8 mmol/L140 m
19、g/dLIDF59 mmol/L160 mg/dL中国型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识610 mmol/L180 mg/dLHbA1c 的控制目标 (ADA/EASD)PPG 的控制目标*无合并症, 预期寿命长; 取决于糖尿病病程, 预期寿命, 主要合并症, 患者态度和经济条件或预期目标，建立严格或不严格的血糖控制目标AACE，美国临床内分泌医师学会；ADA，美国糖尿病学会；EASD，欧洲糖尿病研究协会；IDF，国际糖尿病联盟；PPG，餐后血糖1.Chiang et al. Diabetes Care 2014;37:203454;2. Inzucchi et al. Diabetologi
20、a 2015;58:42942; 3. ADA. Diabetes Care 2015;38(S1):3340; 4. Garber et al. Endocr Pract 2016;22;84113; 5. IDF. 2011 Guideline for Management of Postmeal Glucose in Diabetes. www.idf.org. 6.中国型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识以降PPG为主的治疗方案速效胰岛素类似物胰淀素类似物速效胰岛素类似物瑞格列奈阿卡波糖胰淀素类似物GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂DPP-4, 二肽基肽酶-4; GLP-1, 胰高血糖
21、素样肽-1Ceriello A et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008 May;18(4):S17-33T1DMT2DM治疗方案速效胰岛素类似物增强早相胰岛素分泌，更好的控制PPGMcSorley PT et al. Clin Ther.2002;24(4):530-9总血清胰岛素浓度(mU/L)增强早相胰岛素分泌，降低PPG改善低血糖瑞格列奈早相胰岛素分泌达峰快，显著改善PPGRizzo MR et al. Diabetes Metab. 2004 Feb;30(1):81-9进餐试验结果时间(min)胰岛素浓度(pmol/L)时间(min)瑞格列奈格列
22、美脲血糖(mmol/L)瑞格列奈格列美脲小结HbA1c由FPG和PPG共同促进形成，PPG升高是导致HbA1c升高的重要原因。HbA1c越接近正常值，PPG对其的贡献度越大PPG控制不佳给患者带来巨大的经济负担，严重影响患者的生活质量餐后高血糖与糖尿病并发症发生发展密切相关，如糖尿病视网膜病变、大血管病变、多种心血管疾病和死亡等PPG的良好控制有助于提高血糖达标率及减少并发症等不良事件风险，多种降糖药物均能不同程度降低PPG，以速效胰岛素类似物和瑞格列奈为例，可改善早相胰岛素分泌，显著降低PPG餐后血糖是血糖评价的重要指标，受体内外多种因素调节维持稳态糖尿病患者应定期监测血糖，最常用的方法为自我血糖监测(SMBG)，对于血糖波动较大及低血糖风险较高的患者，可采用动态血糖监测系统(CGM)进行补充餐后血糖是影响HbA1c的重要因素之一，且与多种糖尿病并发症密切相关，控制餐后血糖对HbA1c达标及防治糖尿病并发症非常重要控制餐后血糖有多种治疗方案，增强早相胰岛素分泌可明显改善患者餐后血糖，实现血糖全面达标总结
