1、压疮及上报程序李翠云定义 是机体某一部位长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 压疮一直是临床护理工作中教为棘手的问题 在压疮治疗方面无论是医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。压疮发生的原因 内源性因素 外源性因素压疮发生的内源性因素 感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易导致血栓形成造成组织坏死。 营养 血清白蛋白每下降1克压疮的发生率增加3倍 白蛋白小于3.5克发生压疮率增加5倍 白蛋白小于2.5克压疮的发生率增加6倍 组织灌注状态压疮发生的内
2、源性因素 年龄 体重 体温 精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮发生的外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿压力导致的病生理改变 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集、组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。如何预防？ 长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段，无科学设计的量化研究和循证护理，预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后，根据临床表现进行分期，以判断褥疮的严重程
3、度，再依据分期进行换药及相应的护理干预，整个护理工作略显被动，针对性差。 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。全面的评估成为预防压疮的关键。目前临床主要存在下列问题 1.对评估不够重视:全面的评估成为预防压疮的关键. 2.没有压疮发生率和患病率的基数值. 3.新发压疮存在漏报情况. 4.在压疮预防和治疗方面无论是医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段.压疮的预防 评估 1易患人群的评估 2危险因素的评估 3易患部位的评估 护理目标 患者无压疮发生， 患者及家属获得预防压疮的知识和措施。 措施 翻身，器具，新型敷料、皮肤清洁、 解决失
4、禁问题。易患人群的评估1神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2老年人：大于70岁3肥胖者：加大了承受部位的压力。4身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5水肿病人：降低了皮肤保护力。6疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7石膏固定病人:翻身活动受限、石膏边缘摩擦8大小便失禁病人：皮肤经常受污物、潮湿的刺激。9发热病人：排汗过多。10使用镇静剂的病人：自身活动减少11强迫体位严格限制翻身12极度消瘦者危险因素的评估 移动力下降 营养缺乏 失禁 糖尿病 精神状态下降 压疮病史易患部位的评估预防措施 定时翻身，减轻受压部位的压力是预防压疮最重要的措定时翻身，减轻受压部位的
5、压力是预防压疮最重要的措施施减压减压 解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具。 摆放合适的体位 经常更换体位 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。 保持皮肤清洁干燥 保持床单位清洁干燥、平整无碎屑，被服污染时及时更换。 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑。 促进局部血液循环。促进局部血液循环。 增进营养的摄入。增进营养的摄入。压疮的治疗原则 减压 全身支持治疗 局部处理各级压疮的局部处理方法I期压疮压红 局部长期受压后,血液循环不良,受压部位组织缺血缺氧,小动脉反应性扩张,使局部呈充血状,局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿
6、. 处理: 使用水胶体敷料(溃疡帖/透明帖),改善压红和淤血.II期压疮水疱 特点: 进入此期时,毛细血管通透性增加,局部出现大小不一的水疱,真皮及皮下组织也进一步肿胀,皮肤发红,充血,组织硬结更加明显. 处理方案 :保护皮肤,避免感染. 1.除继续加强上述措施外,对未破的小水疱应减少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料(如透明膜); 2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口,充分引流后,外面覆盖水胶体敷料(溃疡帖/透明膜).III-IV度压疮的治疗方案 干痂:水凝胶敷料(清创胶)+水胶体敷料(溃疡帖/透明膜). 黑色坏死组织/黄色腐肉:水凝胶敷料(
7、清创胶)+泡沫敷料 窦道(潜行):1)渗出液较多者:藻酸盐填充条+ 泡沫敷料 2)渗出液较少者: 溃疡糊+泡沫敷料 感染伤口:银离子泡沫敷料 补充分期 不可分期:皮肤全层或组织全层缺损深度未知 缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色/棕褐色/灰色/绿色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩盖.无法确定其实际深度,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部.这种情况可能属于III期或者IV期. 足跟部固定的焦痂(干燥,附着紧密,完整且无红肿或波动性)相当于机体天然的 保护层,不应该被清除).补充分期 可疑深部组织损伤期-深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织
8、受损,在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色,或形成充血性水疱.与邻近组织相比,该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热.深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断.现代护理的发展方向防治结合 提高护理效率,护理质量 着重效果,节省成本压疮上报程序上报程序压疮极高危风险预警申报表压疮极高危风险预警申报表一般资料：一般资料：科室： 申报人： 护士长： 申报条件： ，住院号： 病人姓名： 诊断： Norton评分 分；日期 年 月 日申报条件：申报条件：强迫体位,如重要脏器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件,并存高
9、龄(70岁)、清蛋白30 g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中2项或2项以上者)1必备条件和选择条件必备条件和选择条件1.1必备条件：必备条件：强迫体位需要严格限制翻身(口是 口否)造成强迫体位的原因:昏迷(口是口否)肝功能衰竭(口是口否)心力衰竭(口是口否)呼吸衰竭(口是口否)偏瘫(口是口否)高位截瘫(口是口否)骨盆骨折(口是口否)生命体征不稳定(口是口否)其他 1.2可选择条件可选择条件高龄(70岁) (口是口否)清蛋白30 g/L (口是口否)极度消瘦(口是口否)高度水肿(口是口否)大小便失禁(口是口否)其他 2预防措施预防措施： 3转归情况：转归情况：发生压疮(口是口否),如压疮发生（压疮发生时间、部位、大小、程度等），详见患者皮肤压力伤报表4上级主管部门审核意见符合压疮极高危风险申报的必备条件(是否),符合，可选择条件中的第 条,请务必做好护理。5审核人签名：；日期 年 月 日谢谢大家
