1、机械通气吉林大学中日联医院霍鹏飞呼吸机的种类和结构 呼吸机的种类 呼吸机的组成和工作原理 呼吸切换机制 呼吸机的触发方式机械通气的指征与时机 使用机械通气的目的 改善通气功能 改善换气功能 预防和纠正肺泡萎缩 减少呼吸功 机械通气的指征 呼吸频率30次/分 肺活量15ml/kg,潮气量5ml/kg 吸氧条件下PaO260mmHg, PaO2/FiO260mmHg 最大吸气负压0.6 机械通气的时机 呼吸心跳骤停 重度中毒 胸肺部疾病 神经肌肉系统疾病 外科手术及大手术术后呼吸支持 其他疾病呼吸机与患者的连接 各种连接方式的特点 1、气管插管 2、气管切开 3、面（鼻）罩 选择连接方式的原则 1
2、、病情紧急与否 2、机械通气时间 3、间断或持续应用机械通气 4、气道分泌物情况 5、意识情况 6、气道梗阻部位 7、体位情况 连接方式的更换 1、面（鼻）罩通气到有创通气 意识由清醒到昏迷，或间断昏迷到持续昏迷 严重肺部感染又存在痰液阻塞风险 吸气压力需要2.94KPa以上 严重胃肠胀气，高返流风险 配合不佳 腹水等影响膈肌活动 消化道大出血 大咯血 面部压迫损伤 出现休克或呼吸衰竭治疗不佳 2、经鼻插管取代气管插管 3、又气管插管到气管切开 长时间带管 痰液引流不畅 气管大出血 （四）气管插管的拔除 呼吸衰竭解除 有咳痰能力 低返流风险 低气道梗阻风险2022/6/22 MAQUET 10
3、控制模式 VC，PC，PRVC支持模式 PS自主呼吸 CPAP混合模式 SIMV按病人是否有自主呼吸：按病人是否有自主呼吸：呼吸模式分类2022/6/22 MAQUET 11呼吸模式 控制通气容量控制模式预设潮气量，保证通气预设潮气量，保证通气效率效率气道压力可变，在气道阻力气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性降低的情况增加或肺顺应性降低的情况下容易导致气道压力过高，下容易导致气道压力过高，需要密切观察气道压的变化需要密切观察气道压的变化流速波形为方波，吸气期流流速波形为方波，吸气期流速恒定速恒定2022/6/22 MAQUET 13容量控制 Volume Control吸气暂停时间吸气暂停
4、时间占整个呼吸周占整个呼吸周期的百分比期的百分比吸气上升时间：吸气上升时间：从开始吸气至从开始吸气至达到达到峰流速峰流速所所花的时间，这花的时间，这里指占整个呼里指占整个呼吸周期时间的吸周期时间的百分比，百分比，当当I：E和暂停和暂停时间发生改变时间发生改变时，时，Ti随之改随之改变变平静呼吸时，平静呼吸时，每次吸入或呼每次吸入或呼出气体的容积出气体的容积每分钟呼吸的每分钟呼吸的次数次数呼气末正压：呼气末正压：设置设置5cmH2O表示比大气压表示比大气压高高5cmH2O吸入氧浓度吸入氧浓度吸呼比吸呼比 吸气时间：呼吸气时间：呼气时间气时间2022/6/22 MAQUET 14容量控制 Volu
5、me Control气道峰压气道峰压平台压平台压平均压平均压呼气末正压呼气末正压吸气时间吸气时间吸呼比吸呼比吸入分钟通气量吸入分钟通气量呼出分钟通气量呼出分钟通气量吸入潮气量吸入潮气量呼出潮气量呼出潮气量2022/6/22 MAQUET 15压力控制 Pressure Control吸气上升时间：吸气上升时间：开始吸气至压力开始吸气至压力达到达到峰压峰压所花的所花的时间，此处指占时间，此处指占整个呼吸周期时整个呼吸周期时间的百分比间的百分比在压控模式下，在压控模式下，不需设置吸气暂不需设置吸气暂停时间停时间吸气时间：当吸气时间：当I：E发生改变时，发生改变时，Ti也随之改变也随之改变PEEP以
6、上的以上的压力控制水平压力控制水平2022/6/22 MAQUET 16压力控制 Pressure Control此时没有平台压，此时没有平台压，因为压力是恒定的因为压力是恒定的Ppeak=PC above PEEP+PEEP 2022-6-22 MAQUET 17PRVCPRVC目前控制通气模式下的问题目前控制通气模式下的问题容量控制模式容量控制模式 VCVC气道压力可变，在气道阻气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性降低的情力增加或肺顺应性降低的情况下容易导致气道压力过高况下容易导致气道压力过高流速波形为方波，病人感流速波形为方波，病人感觉不适觉不适压力控制模式压力控制模式 PCPC气道峰
7、压固定，在气道阻气道峰压固定，在气道阻力或肺顺应性改变的情况下力或肺顺应性改变的情况下不能保证潮气量不能保证潮气量为达到目标潮气量，需要为达到目标潮气量，需要经常调整压力水平，增加工经常调整压力水平，增加工作量作量2022-6-22 MAQUET 18PRVCPRVC优势整合优势整合容量控制容量控制 VCVC预设潮气量，保证预设潮气量，保证通气效率通气效率压力控制压力控制 PCPC控制气道峰压，减控制气道峰压，减少肺损伤少肺损伤PRVCPRVC模式集合了两种通气模式的优点模式集合了两种通气模式的优点2022/6/22 MAQUET 19支持通气 压力支持模式PS在吸气相提供压力支持在吸气相提供
8、压力支持所有呼吸必须由患者触发所有呼吸必须由患者触发适用于自主呼吸稳定为减适用于自主呼吸稳定为减轻呼吸功或过渡脱机的患轻呼吸功或过渡脱机的患者者注意注意后备通气后备通气的设置的设置，以，以保证安保证安全全2022/6/22 MAQUET 21压力支持 Pressure Support后备通气为压后备通气为压控模式控模式吸气中止：设置吸气中止：设置5%表示当吸气表示当吸气流速下降到峰流流速下降到峰流速的速的5%时，停时，停止吸气，由吸气止吸气，由吸气转为呼气，也称转为呼气，也称为为呼气触发灵敏呼气触发灵敏度度吸气触发灵敏吸气触发灵敏度，度，分压力触分压力触发和流量触发发和流量触发PEEP以上的以
9、上的压力支持水平压力支持水平无需设置呼吸无需设置呼吸频率频率压力支持PSOH 5:015波形与压力控制模式类似，波形与压力控制模式类似，压力都是恒定的压力都是恒定的Ppeak=PS above PEEP+PEEP每次通气都由病人自己每次通气都由病人自己触发，用触发，用粉红色线粉红色线表示表示无需设置呼吸频率无需设置呼吸频率Trigger 触发触发2022/6/22 MAQUET 23触发灵敏度触发灵敏度 Trigger Sensitivity设置原则：在不引起误触发的前提下，越灵敏越好；设置原则：在不引起误触发的前提下，越灵敏越好； 流量触发比压力触发更灵敏流量触发比压力触发更灵敏 流量触发流
10、量触发 压力触发压力触发2022/6/22 MAQUET 24吸气终止吸气终止 Inspiratory Cycle Off呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度Inspiratory Cycle off 吸气终止：吸气终止：指在自主呼吸和支持通气模式下，由吸气转为呼气的转折点。以峰流速的表示指在自主呼吸和支持通气模式下，由吸气转为呼气的转折点。以峰流速的表示范围：范围： 1- 70% 默认默认 ： 30%压力支持模式的后备通气压力支持模式的后备通气如果如果病人在一病人在一段时间内没有段时间内没有成功触发，成功触发，达达到到呼吸暂停呼吸暂停的报警极限，的报警极限，呼吸机将自动呼吸机将自动切换切换至至后备模
11、后备模式式，即给病人，即给病人压力控制通气压力控制通气在后备通气在后备通气时，一旦病时，一旦病人再次有自人再次有自主呼吸并成主呼吸并成功触发，则功触发，则自动自动转回压转回压力支持模式力支持模式后备通气转回压力支持后备通气转回压力支持持续气道正压通气Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)持续气道正压通气 CPAP 将压力支持水将压力支持水平设为平设为0，则，则由由PS变成了变成了CPAP同样需要设置同样需要设置后备通气后备通气2022/6/22 MAQUET 29气道中维持一个连续的正压。恰当地设置 PEEP可防止气道异常塌陷。在病人尝试时开始吸气
12、。开始呼气的情况 与压力支持模式相同。如果达到呼吸暂停的报警极限，呼吸机将自动切换至后备模式。自主呼吸模式自主呼吸模式-CPAP呼吸模式和功能混合模式SIMV保证患者最低通气要求的同保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸时允许患者自主呼吸合理使用可以锻炼患者呼吸合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机能力，促进脱机自主呼吸易与呼吸机协调，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要减少对镇静剂的需要适用于有一定自主呼吸能力适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者或准备过渡脱机的患者呼吸模式探讨呼吸模式探讨OH 5:023SIMV（VC）+PS模式参数设置控制通气相控制通气相关参数关参数支持
13、通气相支持通气相关参数关参数SIMV频率，每频率，每个个SIMV周期含周期含控制通气和支持控制通气和支持通气通气呼吸周期时间：呼吸周期时间：指一次控制通气指一次控制通气所花的时间所花的时间SIMV（VC）+PS波形OH 5:025SIMV（PC）模式参数设置SIMV模式详解OH 5:030SIMVSIMV模式详解模式详解这个这个90%为机器为机器默认值，不需要默认值，不需要设置设置其他模式 MMV(分钟指令通气) 高频通气 BiPAP（双水平气道正压通气） 反比通气 其他呼吸参数的设置 （一）每分钟通气量（MV）： （二）潮气量（TV）和呼吸频率（RR）：通常潮气量在812ml/kg，ARDS
14、6-8ml/kg，频率选用1220次/分。 （三）吸/呼比（I/E）：即一个呼吸周期中吸气和呼气的时间比，通常为1：1.52.0;肺气肿1：22.5;限制性肺疾病1:1或1:1.5;ARDS1.52:1(反比呼吸)。有些呼吸机可直接设置，另外一些呼吸机需要设置吸气时间。可按以下公式计算：吸气时间=60（秒）/呼吸频率/（吸+呼）。例如预设吸/呼比为1：2，呼吸频率20次/分，吸气时间=60（秒）/20/（1+2）=1秒。 （四）输气压力：通常为2025cmH2O。 （五）氧浓度（FiO2）：一般不超过60%（通常为30%40%）。 （六）吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过
15、呼吸周期的20%。 （七）PEEP（呼气末正压）：目前推荐最佳PEEP的概念。是指能达到最佳氧合状态、最大氧运输量、最好顺应性、最低血管阻力和最合理通气/血流比的最小的PEEP。在实际工作中要根据病情从低向高逐渐调整。 （八）同步触发灵敏度：-1-3cmH2O或12L/min （九）流速波形： （十）叹气（sign）一般用于长期应用呼吸机的患者，设置为50100次通气给1次。 （十一）报警参数的设置： 1、压力报警：分为高压报警和低压报警。高压报警一般设于正常气道压力的510cmH2O以上（3545cmH2O）水平，低压报警设于可保持气道通气的最低压力水平（510 cmH2O）。 2、容量报警
16、：可以设置每分通气量，也可以设置潮气量。一般高值与设置的通气量相同。低值设置在维持生命的最低水准。 3、FiO2报警：FiO2报警是为了保证FiO2在所需水平。一般建报警值设置在预设FiO2的1020%之间。 4、低PEEP或CPAP报警：报警水平与预设置相同。 人机对抗的处理 （一）常见原因 各种病因引起的呼吸节律因素 心理因素 气道因素 频繁咳嗽 其他 机器性能 机器故障 参数设置不当 人工气道或呼吸机管路 （二）人机对抗的处理 1、找出原因 2、及时去除原因 3、药物治疗 地西泮 首选 吗啡 合并心功能不全首选 肌松药 八八 机械呼吸的撤离：机械呼吸的撤离： 短期使用呼吸机者，当自主呼吸
17、恢复并能维持足够通气，而使PaO2 及PaCO2基本正常，即可停机。在机械通气治疗存活患者中约90%可在7天内撤机，但对9%在一周内不能达到撤离呼吸机的患者来说，他们多数伴有急慢性肺部疾病，肺外多脏器损伤和神经肌肉疾病，必须有一个撤离过程，即通过系统全面的步骤，逐渐恢复自主呼吸，最后达到完全停机的目的。 （一）机械呼吸撤离的时机和基本条件。 开始撤机的基本条件 1使用呼吸机的原发病因消失。 2全身状态改善，血红细胞压积，血浆蛋白及电解质接近正常，营养状况适当。 3循环状态稳定， 4X光片肺部病情好转，无明显肺水肿、肺不张或气胸、胸腔积液等。 5无明显腹胀，不会导致影响呼吸肌的效能。 6、气管管
18、理良好，积液清除较理想，并有自主咳嗽动作。 7、病人对口头命令有反应，情绪稳定，对撤机已有一定思想准备，能努力配合。 8、呼吸中枢驱动完整，病人在辅助/控制模式下能自行触发呼吸或在SIMV模式下，在指令呼吸期间有自主呼吸出现。 9、12小时内未使用肌肉松弛药物及镇静剂，以免影响中枢驱动和肌肉收缩力。 撤离呼吸机指标：自主呼吸频率(F)1015ml/Kg,每分钟通气量(VE)10L/分, PaO260mmHg(FiO2为40%时)。（二） 撤离准备 1改善呼吸中枢驱动，停止抑制呼吸中枢药物，纠正代谢性碱中毒。 2 补 充 营 养 ， 避 免 肌 肉 废 用 ， 贫 血 状 态 纠 正HB12g/
19、dl，保持血清磷钙钾钠正常水平。 3应用支气管扩张剂，改善气道阻塞和呼吸负荷，减少呼吸功，氨茶碱等可改善膈肌收缩。 4改善充血性心衰,改善肺顺应性和氧合状态。 5改善血容量状态和心室功能，减少心脏对呼吸支持的需求。 6. 控制感染，改善代谢状态，不要应用太多的碳水化合物能量来源。 （三）撤机时呼吸机参数的调整 1加快吸气流量C60L/分，减少呼吸做功。 2减少触发负压约-1-2cmH2O 3降低FiO2为0.4，但应保持PaO260mmHg,撤机前则增至0.5. 4每分通气量应调PaO2达到正常水平。 5PEEP减至2-5cmH2O. 6减少呼吸延迟。 7每天减少潮气量50ml达到其预期自发呼
20、吸状态。（四）撤离技术 1.采用T字管逐步撤离： 2.采用SIMV撤机： 3.采用正压支持呼吸（PSV） 4.采用持续气道内正压呼吸（CPAP）： 5. SIMV+ PSV 总之，呼吸机撤离须循序渐进，一旦停止则肌力和耐心均可逆转，故整个过程一定要持之以恒，以达到最终目的。机械通气的并发症 （一）机械通气连接装置引起的并发症 1、面（鼻）罩 密闭不严 皮肤破损 分泌物潴留、上气道梗阻 胃肠胀气 2、气管插管 周围组织、器官损伤 异常反射 呛咳 气道阻塞 密闭性破坏 感染 3、气管切开 出血 感染 气道阻塞 皮下、纵隔气肿（二） 机械通气治疗所致并发症 1、通气不足：是指由于CO2排出不足导致的
21、CO2潴留，即呼吸性酸中毒。其主要原因是由于气道不通畅所致。引起通气不足的常见原因有分泌物排出不畅和气道阻塞。少见的原因是呼吸机参数设置不当。主要是潮气量过低和吸呼比过高。诊断主要依据血气分析。当PaCO25060mmHg时诊断就可成立。 当出现通气不足时要分三步进行处理。首先要分析原因，其次要去除产生通气不足的原因如加强气道的湿化和吸引、解除支气管痉挛、更换导管或套管。如果上述原因去除后通气不足仍然存在就需要调整呼吸机参数。主要是调整吸呼比，即将呼气时间延长，吸呼比最长可达1：2.5-3。 2、通气过度：是指由于CO2排出过多引起的呼吸性碱中毒。主要由通气量过大或呼吸频率过快引起。其发生原因既有患者本身也有呼吸机参数设置不当所致。常见的是TV过高和频率过快，吸呼比设置不当等。当PaCO23035mmHg时诊断就可成立。 对于过度通气要分析产生的原因，去除发病因素。调整呼吸机的参数。此时主要分三步调整呼吸机参数。 (1)、呼吸频率：首先将呼吸频率调整至正常水平，1620次分，如原来设置的频率正常，还可以适当调低呼吸频率。 (2)、潮气量：可适当调低至8毫升分钟。 (3)、吸呼比：将吸呼比调高。 3、气压伤： 4、低血压： 5、其他脏器损伤 (1)肾脏： (2)肝脏： (3)胃肠道： 6、呼吸道感染： 7、氧中毒： 8、呼吸机相关肺损伤
