1、Community-Oriented Primary Care （ COPC）一、社区一、社区( (community)community)1 1、社区的定义、社区的定义TonniesTonnies( (德，德，1881)1881)： 以家庭为基础的历史共同体，是血缘以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地域共同体的结合。共同体和地域共同体的结合。费孝通：费孝通：社区是若干社会群体社区是若干社会群体( (家庭、氏族家庭、氏族) )或或社会组织社会组织( (机关、团体机关、团体) )聚集在某一地域聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集里所形成的一个生活上相互关联的大集体。体。社区社区
2、( (community)community)* * 可大可小：地球、国家、省、市、村等可大可小：地球、国家、省、市、村等10-3010-30万人万人, 5-50, 5-50平方公里平方公里* * 生活社区：街道、居委会生活社区：街道、居委会( (城市城市) ) 乡镇、村乡镇、村( (农村农村) ) * * 功能社区：机关企事业团体功能社区：机关企事业团体社区社区( (community)community)2 2、社区的、社区的5 5要素要素1 1）人群）人群 2) 2) 地域地域 3) 3) 生活服务设施生活服务设施: : 学校学校, ,医院医院, ,商业商业, ,交通交通. . 4) 4
3、) 特定文化背景、生活方式和认同意识特定文化背景、生活方式和认同意识: : 维护人际的相互协调维护人际的相互协调. .5) 5) 一定的生活制度和管理结构一定的生活制度和管理结构二、以社区为基础的基层医疗二、以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）1 1COPCCOPC的概念的概念7070年代初年代初，Sidney KarkSidney Kark总结他在南非和以总结他在南非和以色列的开业经验，提出色列的开业经验，提出COPCCOPC的概念，并用于的概念，并用于实践，效果显著优于传统的仅着眼于个体病实践，效果显著优于传统的仅着眼于个体病人的医疗模式。人的医疗模式。以社区为基础的基层医疗以社区为
4、基础的基层医疗（COPCCOPC） 个人照顾 着眼人群的照顾 临床方面 扩展到流行病学和社区方面 治疗 预防 考虑生物性因素 考虑社会、文化特性的影响以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）2 2COPCCOPC的实施的实施 如北京市丰台区方庄小区。如北京市丰台区方庄小区。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）如：方庄小区第一医院（现称如：方庄小区第一医院（现称“社社区卫生服务中心区卫生服务中心”。基层医疗单位是。基层医疗单位是COPCCOPC的基本要素，是的基本要素，是COPCCOPC的主要执行者。的主要执行者。以社区为基础的基层医疗以社区为
5、基础的基层医疗（COPCCOPC）例如，通过调查有下列发现：例如，通过调查有下列发现：以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）统计资料和社区调查发现：统计资料和社区调查发现：该社区注册人口该社区注册人口43,83443,834人，实际居住人口人，实际居住人口70,00070,000人。男人。男49.5%49.5%，女，女50.5%50.5%。6060岁占岁占1616.6%.6%。1515岁以上人群慢病顺位：岁以上人群慢病顺位：高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、高血压、冠心病、骨性关节病、糖尿病、高血脂症高血脂症以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCO
6、PC）调查发现：调查发现：社区社区35-6435-64岁人群高血压患病率为岁人群高血压患病率为23%23%， 治疗率治疗率58%58%。知晓率。知晓率52%52%。社区门诊病人就医的前社区门诊病人就医的前6 6位原因：位原因：上呼吸道感染、高血压、糖尿病、上呼吸道感染、高血压、糖尿病、冠心病、骨性关节病、家庭访视冠心病、骨性关节病、家庭访视以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）经分析，社区的主要健康问题是：经分析，社区的主要健康问题是：高血压、糖尿病的知识知晓率低高血压、糖尿病的知识知晓率低检出率低、血压检出率低、血压血压、血糖控制率低血压、血糖控制率低老龄化程度高老
7、龄化程度高社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，社区健康状态的评价及主要健康问题的确定，除全科除全科/ /家庭医生和基层医疗单位人员外，家庭医生和基层医疗单位人员外，有时需与流行病学专家、社区医学专家、社有时需与流行病学专家、社区医学专家、社会学家、社区行政机构如居委会等配合。会学家、社区行政机构如居委会等配合。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）- -确定普及高血压、糖尿病预防保健知识确定普及高血压、糖尿病预防保健知识为优先解决的问题。为优先解决的问题。- -提高高血压、糖尿病的检出率、管理率提高高血压、糖尿病的检出率、管理率- -老年保健问题老年保健问题以社区
8、为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）以基层医疗单位为主，动员以基层医疗单位为主，动员社区力量，实施方案社区力量，实施方案以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）以社区为基础的基层医疗（以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3COPCCOPC的的5 5个发展等级（个发展等级（0-40-4） 0 0级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，级：无社区概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供随机性非连续性的照顾；只对就医的病人提供随机性非连续性的照顾； 1 1级：对所在社区
9、的健康统计资料有所了解，缺乏级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来社区内个人的资料，根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。确定健康问题的优先顺序及解决方案。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3COPCCOPC的的5 5个发展等级（个发展等级（0-40-4） 2 2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的二手资料，具备评价和计有间接调查得到的二手资料，具备评价和计划的能力。划的能力。 3 3级：通过社区调查或建立的档案资料能掌握级：通过社区调
10、查或建立的档案资料能掌握所定义社所定义社90%90%以上的居民的个别健康状况，以上的居民的个别健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。效的预防策略。以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3COPCCOPC的的5 5个发展等级（个发展等级（0-40-4） 4 4级：对社区内每一居民的基本资料均能建立级：对社区内每一居民的基本资料均能建立档案，掌握个人的健康问题；采取有效的预档案，掌握个人的健康问题；采取有效的预防保健和治疗疾病的措施；建立社区内健康防保健和治疗疾病的措施；建立社区内健康问题收集的正式渠道和评
11、价系统；具备解决问题收集的正式渠道和评价系统；具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力。问题的能力和协调管理社区资源的能力。 以社区为基础的基层医疗以社区为基础的基层医疗（COPCCOPC）3 3COPCCOPC的的5 5个发展等级（个发展等级（0-40-4） 0 0级级 是是COPCCOPC的原始阶段，的原始阶段，4 4级级 是是COPCCOPC的理想阶段，也是的理想阶段，也是COPCCOPC的目标。的目标。 目前大部分医疗单位处于目前大部分医疗单位处于0 0级和级和1 1级阶段。级阶段。 （一）社区诊断的目的（一）社区诊断的目的1 1、查明社区的主要健康问题及其范、查明社区的主要健康问题
12、及其范围与严重程度，辨明社区的需要围与严重程度，辨明社区的需要(Needs)(Needs)和需求和需求(Demands)(Demands)需求评价需求评价 需要需要 needsneeds - - 他人（政府他人（政府/ /专家）认定的要求专家）认定的要求决策：自上而下决策：自上而下 优点：规范、超前（有挑战性）优点：规范、超前（有挑战性）缺点：可能脱离实际，不易执行缺点：可能脱离实际，不易执行执行条件：立法执行条件：立法/ /行政命令行政命令 / /经济手段经济手段需求需求 demand - -自己能够实际发生的需要自己能够实际发生的需要决策：自下而上决策：自下而上优点：贴近实际，针对性强，可
13、操作优点：贴近实际，针对性强，可操作性强性强缺点：个体性强，可能目光短浅缺点：个体性强，可能目光短浅执行条件：市场环境执行条件：市场环境（一）社区诊断的目的（一）社区诊断的目的2 2、确定要解决的问题的优先顺序；、确定要解决的问题的优先顺序；3 3、明确目标人群的有关特征；、明确目标人群的有关特征； （一）社区诊断的目的（一）社区诊断的目的4 4、判断造成社区健康问题的原因及、判断造成社区健康问题的原因及影响因素影响因素原因评价原因评价5 5、了解社区中可用于解决卫生问题、了解社区中可用于解决卫生问题的资源的资源资源评价资源评价 （二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容1 1、社区的自然环境状
14、况、社区的自然环境状况( (geography)geography)： （二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容2 2、社区的人口学特征、社区的人口学特征( (demography)demography)： （二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容3 3、社区的人文、社会环境状况、社区的人文、社会环境状况( (culture culture and sociology)and sociology)：传统习俗、宗教、迷信、教育水平；传统习俗、宗教、迷信、教育水平；社区的管理机构、模式、领导观念、威信社区的管理机构、模式、领导观念、威信；经济产业结构、主要经济来源、消费水；经济产业结构、主要经济来
15、源、消费水平及意识；娱乐场所、家庭结构、婚姻状平及意识；娱乐场所、家庭结构、婚姻状况、家庭功能；公共秩序等。况、家庭功能；公共秩序等。（二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容4 4、社区健康状况：、社区健康状况： （1 1）健康问题的分布及严重程度）健康问题的分布及严重程度：* * 发病率、患病率、疾病构成、病发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率；死率、残疾发生率；* * 门诊及住院的需求及利用门诊及住院的需求及利用; ;* 门诊就诊健康问题构成及顺位；门诊就诊健康问题构成及顺位； （二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容4 4、社区健康状况：、社区健康状况： （2 2）健康危险因素）
16、健康危险因素：营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、求医行为等。障碍、求医行为等。 （二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容5 5、社区资源：、社区资源： 经济资源：经济资源： 机构资源机构资源：医疗卫生保健机构、医疗卫生保健机构、社会福利机构、社会慈善机构；文化教社会福利机构、社会慈善机构；文化教育机构；社区团体如协会、工育机构
17、；社区团体如协会、工 会、宗教团体等会、宗教团体等。 人力资源人力资源：包括各类医务人员及卫包括各类医务人员及卫生相关人员。生相关人员。 （二）社区诊断的内容（二）社区诊断的内容6 6、社区可动员潜力：、社区可动员潜力： 1 1）居民追求健康、长寿潜在需求；）居民追求健康、长寿潜在需求； 2 2）健康消费观念和社区健康意识）健康消费观念和社区健康意识 第八步：社区资源的有效利用第八步：社区资源的有效利用社区卫生工作周期社区卫生工作周期社区诊断社区诊断确定优先确定优先目标与目标与 计划计划如何组织现有资源如何组织现有资源 实施服务计划？实施服务计划？组织实施组织实施评价评价有效干预可降低患病率及有效干预可降低患病率及其导致的心脑血管病事件其导致的心脑血管病事件延缓合并症的发生延缓合并症的发生
