1、医保政策培训基 本 医 疗 保 障 医 保 政 策 培 训office work summary office work summary office work summary work summary office work summary宣讲人：某某某 时间：20XX.XX目录目录01医保政策相关概述02各类医疗保险政策03医保政策存在问题04医保政策管理要求医保政策相关概述医保政策相关概述第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from pe
2、rformance医保政策相关概述我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。 目前我院能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区） 我院分别与9个远城区：（洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新） 签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。医保政策相关概述参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。基本医疗保险药
3、品分甲类、乙类和自费药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。自费药品及自费项目均由个人自付。“起付线”我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定三级医疗机构800元； 二级医疗机构600元； 一级医疗机构400元； 定点社区卫生服务中心200元。医保政策相关概述基本医疗个人自付基本医疗个人自付 大额医疗个人自付大额医疗个人自付 医院等级医院等级 人员类别人员类别 起付线起付线 甲类项目自甲类项目自付比例付比例 其他范围内其他范围内项目自付比项目自付比例例 备备 注注费用段费用段 甲类项目自甲类项目自付比例付比例 其他范围内其他范围内项目自付比项目自付比例
4、例 备备 注注 三级三级在职在职 800元元14% 乙类项目，乙类项目，先先自付自付10%，再按甲类项再按甲类项目自付比例目自付比例支付；适当支付；适当放宽项目先放宽项目先自付自付30%，再按甲类项再按甲类项目自付比例目自付比例支付。支付。 1、使用体内、使用体内置换人工器置换人工器官、体内置官、体内置放材料，国放材料，国产的个人自产的个人自付付35%，进，进口的个人自口的个人自付付50%；2、使用医保、使用医保范围外项目范围外项目的费用需全的费用需全部自费。部自费。 20万以上。万以上。（最高赔付（最高赔付30万元）万元） 2%乙类项目，乙类项目，先先自付自付10%，再按甲类项再按甲类项目自
5、付比例目自付比例支付；适当支付；适当放宽项目先放宽项目先自付自付30%，再按甲类项再按甲类项目自付比例目自付比例支付。支付。 1、使用体内、使用体内置换人工器置换人工器官、体内置官、体内置放材料，国放材料，国产的个人自产的个人自付付35%，进，进口的个人自口的个人自付付50%；2、使用医保、使用医保范围外项目范围外项目的费用需全的费用需全部自费。部自费。 退休退休 11.2% 二级二级在职在职 600元元11% 退休退休 8.8% 一级一级在职在职 400元元8% 退休退休 6.4% 定定点社区点社区卫生服务卫生服务中心中心 在职在职 200元元8%退休退休 6.4% 医保范围内项目的费用在医
6、保范围内项目的费用在10万元以上万元以上20万元万元以下的（含以下的（含20万元）万元） 4% 各类医疗保险政策各类医疗保险政策第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance各类医疗保险政策Company Logo病病 种种 参保状态参保状态 自付比例自付比例 年度支付限额年度支付限额备备 注注慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗需作肾透析治疗 在职在职 13% 30万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并
7、计算）急抢救合并计算） 医保范围内项目均按此比例支付医保范围内项目均按此比例支付 退休退休 10% 恶性肿瘤化学治恶性肿瘤化学治疗和放射治疗疗和放射治疗 在职在职 20% 30万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再，再按此比例支付。按此比例支付。 退休退休 15%肾移植术肾移植术后抗排斥后抗排斥 在职在职 13%30万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）急抢救合并计算）退休退休 10%高血压高血压期期伴并发症治疗伴并发症治疗 在职在职 20% 5000元元退
8、休退休 15%糖尿病糖尿病伴并发症治疗伴并发症治疗 在职在职 20% 5000元元退休退休 15%精神病精神病 在职在职 20% 2000元元退休退休 15%各类医疗保险政策病病 种种 参保状态参保状态 个人自付比例个人自付比例 年度支付限额年度支付限额 备注备注 慢性重症肝炎慢性重症肝炎肝硬化肝硬化 在职在职 40%5000元元使用医保范围内属乙使用医保范围内属乙类的项目时，需先自类的项目时，需先自付付10%，再按此比例支，再按此比例支付。付。 退休退休 35%帕金森氏及帕金森氏帕金森氏及帕金森氏综合症综合症在职在职 40%1500元元退休退休 35%系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 在职在职
9、40%3500元元退休退休 35%慢性再生障碍性慢性再生障碍性贫血贫血 在职在职 40%10000元元退休退休 35%各类医疗保险政策 参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10万元以上时，进入大额医疗保险。 各类医疗保险政策费用段费用段 甲类项目甲类项目自付比例自付比例 其他范围内项目其他范围内项目自付比例自付比例 备备 注注 4.5万元到万元到10万元（含万元（含10万元）万元） 6%乙类项目先自付乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项例支付；适当放宽项目先自付目先
10、自付30%，再按，再按甲类项目自付比例支甲类项目自付比例支付。付。 使用体内置换人工器使用体内置换人工器官、体内置放材料，官、体内置放材料，国产的个人自付国产的个人自付35%，进口的个人自付进口的个人自付50%；使用医保范围外项目使用医保范围外项目的费用全部自费。的费用全部自费。 10万元到万元到20万元（含万元（含20万元）万元） 4%20万元以上万元以上 2%各类医疗保险政策参保对象：1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 居民医保定额：1、肝炎定额： 4770元；2 结核内、外科定额： 4230元；3 其他病种定额： 1
11、800元；居民医保三大目录 参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行并按国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。各类医疗保险政策医疗机构医疗机构 起付标准起付标准 医保基金支付医保基金支付 家庭（个人）支付家庭（个人）支付 惠民医院惠民医院 200元元80%20%一级医疗机构一级医疗机构 200元元80%20%二级医疗机构二级医疗机构 400元元70%30%三级医疗机构三级医疗机构 800元元60%40%各类医疗保险政策 注：一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半。在一个保险年度内医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万元。 医保政策存在问题医保
12、政策存在问题第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance医保政策存在问题在武汉市内的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。大学生医保定额：1、肝炎定额： 4770元；2、结核内、外科定额： 4230元；3、其它病种定额： 1800元；医保政策存在问题Company Logo医疗机构医疗机构 起付标准起付标
13、准 医保基金支付医保基金支付 个人支付个人支付 惠民医院惠民医院 200元元80%20%一级医疗机构一级医疗机构 200元元80%20%二级医疗机构二级医疗机构 400元元70%30%三级医疗机构三级医疗机构 800元元60%40%医保政策存在问题 在一个保险年度内，大学生医保基金最高支付限额为10万（含参保居民在定点医院住院、门诊重症治疗、普通门诊、住院分娩、和转市外住院治疗医保基金累计支付数额）-铁路医保三大目录 按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。铁路医保定额：结核内、外科定额： 5300元；肝炎定额：其他感染性疾病定额：医保政策存在问题起付标准以上、起付标准以上、封顶线以下的住封顶
14、线以下的住院医疗费用院医疗费用 医疗等级医疗等级 在职职工在职职工 退休职工退休职工 一级医院一级医院 10%8%二级医院二级医院 13%10.4%三级医院三级医院 16%12.8%医保政策存在问题年度内年度内住院次数住院次数三级医院三级医院 二级医院二级医院 一级医院一级医院在职职工在职职工 退休职工退休职工 在职职工在职职工 退休职工退休职工 在职职工在职职工 退休职工退休职工 第一次第一次 800640600480400320第二次及以后第二次及以后400320300240200160医保政策管理要求医保政策管理要求第四部分performance in workplace executi
15、on comes from careful execution workplace execution comes from performance医保政策管理要求参保人员所发生费用分档标准参保人员所发生费用分档标准 (一个参保年度内一个参保年度内) 大额补充保险大额补充保险支付比例支付比例 个人负担比例个人负担比例 统筹金最高支付限额以上、统筹金最高支付限额以上、10万元以下万元以下 94%6%10万元以上万元以上(含含10万元万元)20万元以下万元以下 96%4%20万元以上万元以上 98%2%医保政策管理要求新型农村合作医疗新型农村合作医疗属于低标准广覆盖新型农村合作医疗均属于低标准广覆
16、盖。我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者服好务医院不做连成本都收不回的赔本买卖。新型农村合作医疗药品目录 新农合住院患者严格执行2010年1月版武汉市新型农村合作医疗报销药品目录医保政策管理要求不得使用药品目录外药品。严格控制单次住院医疗总费用。新农合患者住院期间的药品费用不得超过住院总费用的40%。新农合住院患者按照卫生部公布的112个病种临床路径执行，临床路径外的费用视为过度医疗严格控制过度辅助检查严格控制过度辅助检查医保政策管理要求新农合病员大量使用营养药品： 脂溶性维生素。 使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属
17、；未填写知情同意书。 降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为）分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。医保政策管理要求医疗服务管理门诊患者：门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。同一种药品，当天不得开具2张处方。自费药品指标（1）医保病人自费药品控制在7%。（药品总费用）新农合病人自费药品控制在18%。（药品总费用）上述自费药品在使用前均实行告知制度医保政策管理要求并签订患者知情同意书。乙类药品费用不得超过总药品费用的70%。控制人均住院医疗费用，按当月住院总人次严格按照各类别定额控制统筹支付费用，超出部分将不纳入医疗收入。医院坚决不做连成本都收不回的买卖。并签订患者知情同意书并签订患者知情同意书医保政策管理要求 用我们专业人员精湛的技术吸引更多的患者来我院就医！医保政策培训基 本 医 疗 保 障 医 保 政 策 培 训office work summary office work summary office work summary work summary office work summary演 示 完 毕 感 谢 您 的 观 看
