1、,作者 : 周海中,单位 : 扬州大学附属苏北人民医院,第二十一章,放射性核素治疗恶性肿瘤骨转移,第一节 常用放射性药物,第二节 临床应用,重点难点,放射性核素治疗的原理、适应证及其临床应用,恶性肿瘤骨转移的常用放射性药物及其特性,恶性肿瘤骨转移的综合治疗方法,骨转移是晚期恶性肿瘤的常见转移方式， 乳癌、前列腺癌和肺癌易发生骨转移。 骨转移癌可致骨相关事件。 疼痛 病理性骨折 骨相关事件 高钙血症 脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状 骨髓抑制 其中最主要的症状是骨痛，严重影响患者的生活质量和预后。,核医学（第9版）,概 述,外放射治疗 手术治疗 骨修复治疗 主要治疗方法 化学治疗 中医治疗 放射性
2、核素靶向治疗 本章重点介绍放射性核素靶向治疗并对其它方法进行简介。,核医学（第9版）,概 述,常用放射性药物,第一节,1. 89SrCl2 和223RaCl2 是钙的类似物，在骨转换增多的部位与骨矿物质羟磷灰石形成复合物，参与骨代谢。,（一）放射性药物的趋骨性靶向性,2. 177Lu-EDTMP、153Sm-EDTMP 、186Re-HEDP和188Re-HEDP 其配体EDTMP和HEDP均属磷酸盐，在化学性质上具有强的亲骨性，它们由EDTMP和HEDP介导定位于骨，尤其是成骨活跃的骨转移灶上。,核医学（第9版）,一、原理,恶性肿瘤骨转移病灶部位由于骨组织受到破坏，成骨细胞的修复作用极其活跃
3、，所以浓聚大量的放射性药物，不是肿瘤细胞直接浓聚放射性药物。,（二）间接的浓聚机制,核医学（第9版）,一、原理,（三）内照射（internal exposure）电离辐射作用,放射性核素衰变 、射线 内照射电离辐射作用 肿瘤细胞死亡。,（四）放射性核素缓解恶性肿瘤骨转移疼痛的机制,核医学（第9版）,一、原理,1. 电离辐射直接杀伤肿瘤细胞，使骨转移病灶缩小、局部骨皮质张力减低； 2. 电离辐射抑制肿瘤致痛性化学物质的分泌，破坏肿瘤组织周围的痛觉传出神经； 3. 电离辐射抑制缓激肽和前列腺素等炎性物质的产生等。,1. 适合的有效半衰期； 2. 能选择性被转移灶所摄取，且有很高的病灶与正常骨组织摄
4、取比； 3. 能迅速从软组织和正常骨组织清除； 4. 射线的能量以在0.51.0MeV之间较理想； 5. 伴随有发射射线的放射性药物在治疗同时可进行显像，利于观察放射性药物在体内分布和病灶的浓聚情况。,（一）理想的放射性药物,核医学（第9版）,二、放射性药物,（二）放射性药物的特点,核医学（第9版）,二、放射性药物,骨转移瘤常用治疗放射性药物特点,1. 89SrCl2、223RaCl2与99mTc-MDP的趋骨性和体内分布非常相近；,（三）99mTc-MDP全身骨显像在治疗中的作用,2. 177Lu-EDTMP、153Sm-EDTMP、186Re-HEDP和188Re-HEDP的配体与MDP均
5、 属磷酸盐，生物学特性相似。,99mTc-MDP全身骨显像可指导核素靶向治疗。,二、放射性药物,核医学（第9版）,临床应用,第二节,1. 临床和影像指征,（一）适应证,（1）恶性肿瘤骨转移并伴有骨痛患者； （2）核素骨显像示恶性肿瘤骨转移病灶异常放射性浓聚； （3）恶性骨肿瘤未能手术切除或手术后有残留癌肿，且骨显像证实有较高的放射性浓聚的患者。,核医学（第9版）,一、适应证和禁忌证,（一）适应证,2. 实验室检查指标,治疗前1周内，血红蛋白90g/L，外周白细胞3.5109/L，血小板80109/L。 低于以上标准如何处理 （1）可在治疗前进行干预，使用粒细胞集落刺激生长因子等药物，促进骨髓增
6、生和功能恢复。 （2）在排除慢性弥漫性血管内凝血的情况下，权衡利弊，血细胞计数的下限可放宽至：白细胞总数2.4109/L，血小板60109/L。,核医学（第9版）,一、适应证和禁忌证,起病较缓，在2个月以上发病的DIC叫慢性DIC，以持续、缓慢的出血或栓塞为主要表现。慢性DIC多见于肿瘤、死胎滞留等疾病。实验室检查呈代偿型甚至超代偿型，即血小板计数、PT、APTT处于正常范围，但必须有纤溶亢进的表现，如血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降、3P试验阳性或血浆FDP增加，或D-二聚体升高或阳性。,核医学（第9版）,慢性弥漫性血管内凝血（DIC）,（二）禁忌证,（1）严重骨髓功能障碍者； （
7、2）严重肾功能损害者（血肌酐180mol/L和（或）肾脏GFR30ml/min)； （3）骨显像病灶仅为溶骨性改变者； （4）妊娠和哺乳者。 慎重用药： （1）骨显像示“超级显像”的患者（广泛的骨髓浸润，骨髓贮备状况差）； （2）脊柱破坏伴病理性骨折或截瘫患者； （3）预期寿命短于8周的患者； （4）晚期和（或）已经历多次放疗、化疗疗效差者。,核医学（第9版）,一、适应证和禁忌证,（一）治疗前准备,（1）测量身高和体重，骨显像，X射线、病理学检查，治疗前7天内血常规检查，肝、肾功能检查，电解质和酶学检查。8周内骨显像示转移部位有放射性浓聚。 （2）必要时测定患者对放射性药物的骨摄取率。 （3）
8、患者可在门诊或住院接受治疗。治疗前应详细记录，包括年龄、性别、体重、 身高、诊断及签定知情书面同意书等。,核医学（第9版）,二、治疗前准备及注意事项,（二）注意事项,（1）治疗应在核医学科医师指导下进行，在有专门防护条件的活性室注射放射性药物。 （2）治疗过程中，医务人员应注意自身的辐射防护，用药器皿及时回收保管。 （3）应告诉患者该方法为姑息治疗，止痛有效率约为80%。 （4）应告诉患者该方法虽然有可能使病灶缩小或消失，但并不能完全治愈癌肿。治疗目的是缓解疼痛、控制病情进一步发展而非治愈转移肿瘤。 （5）有可能发生暂时骨痛加重的“闪烁”现象。 （6）疼痛缓解可能发生在用药后1周、有的甚至4周
9、才缓解，疼痛未减轻前止痛药物不减量。,核医学（第9版）,二、治疗前准备及注意事项,均为静脉注射，用量见前“常用放射性药物的特点”部分。,核医学（第9版）,三、治疗方法,（一）骨痛反应的评价标准,级：所有部位的骨痛完全消失； 级：25%以上部位的骨痛消失或骨痛明显减轻，必要时服用少量的止痛药物； 级：骨痛减轻不明显或无任何改善。,四、疗效的评价标准和随访观察指标,核医学（第9版）,（二）疗效评价标准,级为显效：X射线检查或骨显像证实所有部位的转移灶出现钙化或消失； 级为有效：X线检查证实转移灶上下径和横径乘积减小50%或钙化大于50%，或骨显像显示转移灶数目减少50%； 级为好转：X线检查证实转
10、移灶的两径乘积减小25%或钙化大于25%，或骨显像证实转移灶数目减少25%以上； 级为无效：X线检查证实转移灶两径乘积减小或钙化小于25%，或无变化，或骨显像显示转移灶数目减少不到25%，或无变化。,四、疗效的评价标准和随访观察指标,核医学（第9版）,（三）随访观察指标,（1）观察和记录食欲、睡眠和生活质量的变化，并和治疗前比较。 （2）治疗后血象检查1个月内每周一次，23个月每2周一次，以后每个月一次。 （3）生化检查治疗后1个月内查一次，如有异常则继续观察。 （4）X线检查或骨显像36个月一次。,四、疗效的评价标准和随访观察指标,核医学（第9版）,（一）疗效观察,（1）恶性肿瘤骨转移疼痛缓
11、解率约为60%92%； （2）可使10%30%患者骨转移灶消失、数量减少或病灶缩小。 常用放射性药物在疼痛缓解的治疗效果上无显著性差别。 发射粒子的223RaCl2治疗效果好于发射射线的放射性药物。,五、疗效观察及影响疗效的因素,核医学（第9版）,（二）影响疗效的因素,（1）原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。 原发癌为乳腺癌和前列腺癌的疗效最好，肺癌和鼻咽癌次之； 骨转移癌表现为散发性局灶型小病灶，病灶在中轴骨，疗效较好； 如骨转移为巨块型，位于四肢或骨盆等部位疗效较差。 （2）已形成病理性骨折，或除骨转移以外，还有其他多脏器的转移患者止痛效果差。 （3）长期应用止痛药物已成
12、瘾的患者，疗效差。 （4）骨显像病灶大于3cm者常伴有周围软组织侵犯，疗效差。,五、疗效观察及影响疗效的因素,核医学（第9版）,（一）部分患者可有以下症状和体征,1. 恶心、呕吐； 2. 腹泻或便秘； 3. 蛋白尿、血尿； 4. 皮肤红斑或皮疹； 5. 脱发； 6. 发热或寒战； 7. 过敏所致的支气管痉挛。,六、不良反应,核医学（第9版）,（二）早期副作用,治疗46周后部分患者出现暂时性骨髓抑制，发生不可逆骨髓抑制极为罕见。,六、不良反应,少数患者发生骨痛加重（闪烁现象），持续25天。,（三）后期副作用,核医学（第9版）,七、重复治疗指征,1. 骨痛未完全消失或有复发者； 2. 第一次治疗反
13、应好，效果明显，白细胞不低于3.5109/L，血小板不低于80109/L，可重复治疗； 3. 重复治疗间隔时间：一般情况下，放射性药物治疗宜间隔46周。89SrCl2两次治疗应间隔3个月以上； 4. 首次治疗有效者，多数重复治疗效果较好。,核医学（第9版）,1. 原理,（一）外放射治疗,2. 疗效 疼痛缓解率约为80%，其中50%以上的患者疼痛缓解可维持6个月以上。,八、 综合治疗,3. 应用 病灶集中的恶性肿瘤骨转移患者尤其是负重骨首选放射治疗，起到缓解疼痛、减少病理性骨折发生、减轻骨髓压迫症状的作用。,高能量的X射线或射线破坏治疗区域内肿瘤细胞DNA，肿瘤细胞被杀死或增殖受到抑制；继而骨的
14、胶原蛋白合成增加，血管纤维、基质大量产生，成骨细胞活性增加形成新骨，溶骨性病变产生再钙化，利于骨结构维持。,核医学（第9版）,1. 原理,（二） 骨修复治疗,2. 疗效 双膦酸盐在用药后4周疼痛达到50的缓解。地诺单抗减少SREs的发生率效果优于双磷酸盐类且无肾脏毒性。,八、 综合治疗,3. 应用 作为恶性肿瘤骨转移的基础用药。,包括双磷酸盐类和地诺单抗治疗等。它们能抑制破骨细胞，促进成骨，预防和治疗骨质破坏，并能降低骨转移引起的高钙血症。,核医学（第9版）,1. 方法,（三） 手术治疗,八、 综合治疗,2. 应用 脊髓压迫症和病理性骨折。,肿瘤手术切除减压和骨骼稳定性重建。,核医学（第9版）
15、,1. 原理,（四） 化学治疗,八、 综合治疗,2. 应用 小剂量抗肿瘤药和核素靶向药物联用，可提高核素靶向药物的疗效，并延长缓解疼痛的时间。,应用较多的是铂类和紫杉醇类化合物等。 （1）铂类化合物：能有效干扰和破坏肿瘤细胞DNA合成，或直接破坏分解已经生成的DNA，对肿瘤细胞杀伤作用较强。 （2）紫杉醇类：能诱导骨肿瘤细胞凋亡、抑制骨肿瘤生长增殖。,核医学（第9版）,1. 原理,（五） 中医治疗,八、 综合治疗,2. 应用 根据中医辨证临床用阳和汤、身痛逐瘀汤等治疗骨转移癌都取得了一定的疗效，可作为骨转移癌的基础治疗。,中医认为: （1）“癌是阴成形，在脏在骨者多为阴毒”； （2）癌痛的发生是由于脉络闭阻、瘀塞不畅所致，“不通则痛”； （3）“肾主骨”，骨转移癌引起的疼痛还与肾虚相关。,核医学（第9版）,九、治疗方法的选择,核医学（第9版）,骨转移瘤的治疗目的：是缓解疼痛、预防或处理病理性骨折、解除神经压迫、改善生存质量、延长生存期。 放射性核素靶向治疗具有疗效好、副作用小和方法简单等优势，已成为恶性肿瘤骨转移的有效治疗方法。 骨转移瘤是一种全身性疾病，综合治疗的疗效优于单一治疗方法。,
