1、蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH),北京医院神经内科 盛爱珍,定义,由于多种原因引起的脑表面(包括脑底部及脊髓)的血管破裂使血液直接进入蛛网膜下腔所出现的综合征,简称蛛网膜下腔出血(SAH) 区别于外伤引起的蛛网膜下腔出血及脑实质出血血液破入蛛网膜下腔引起的蛛网膜下腔有血,卒中构成比 5-15% 发病率:2.022.5/10万/年 平均9.1%,病因和发病机制,1. 颅内动脉瘤(50-85%) 2. 动静脉畸形(10%),3. Other rare causes (5% of total) Tumor Coagulopathy Venous sinus
2、 thrombosis Arterial dissection Vascular lesion dural arteriovenous fistula, amyloid angiopathy, others Vasculitis :Behcets disease, Churg-Strauss, Wegeners granulomatosis, Others: Sickle cell disease Mycotic aneurysm Drugs: Cocaine abuse, anticoagulants.,Causes of SAH,Very small aneurysm Spinal AVM
3、 Venous SAH Incomplete angiography,动脉瘤,脑动脉瘤好发于动脉分叉部，8090%位于基底动脉环前部,动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状具有与动脉相连的颈。外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部更为薄弱，98的动脉瘤出血位于瘤顶。,动脉瘤壁仅存一层内膜，胶原纤维增生，缺乏中层平滑肌组织，电镜下可见瘤壁弹性纤维断裂或消失。,动脉瘤壁仅存一层内膜，胶原纤维增生，缺乏中层平滑肌组织，电镜下可见瘤壁弹性纤维断裂或消失。,Prevalence 2.3% ：成人无特殊危险因素，回顾性分析23研究，56000患者 前瞻性血管造影：3-6% 动脉瘤家族史者：9.5%,动脉瘤发病原因尚不十分清楚
4、,动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏 动脉壁后天性退变学说则认为，动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。,Risk Factors For Subarachnoid Hemorrhage,SAH的危险因素可分为动脉瘤形成、增长和破裂的危险因素。 SAH最重要的可干预危险因素包括吸烟、高血压和过量饮酒，不可干预因素包括性别、年龄、动脉瘤体积和家族史。 形成新发动脉瘤的危险因素包括女性、现在吸烟、高血压、年龄(诊断时)和家族史 动脉瘤增长的危险因素为现在吸烟。,高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动
5、脉瘤破裂的危险因素。 吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素，应戒烟。 酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素，应予制止。,动静脉畸形,动静脉之间短路 包括脑动静脉畸形，毛细血管扩张，海绵状血管瘤，静脉血管畸形 以脑动静脉畸形多见 90%位于幕上 MCA分布区颞顶叶外侧面,病理,病理和病理生理,病理和病理生理,临床表现先兆,a sentinel bleed or warning leak： Patients may report symptoms consistent with a minor hemorrhage before a major rupture The
6、se minor hemorrhages occur within 2 to 8 weeks before overt SAH. The headache is milder than that associated with a major rupture, may last for a few days 340/1752 (20%) had a history of a sudden severe headache before the event leading to admission.,临床表现,发病年龄 3070岁多见,平均50 诱因：部分患者发病前有诱发因素，如：体力劳动、咳嗽、
7、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活 起病形式：多为急骤起病，突如其来,Headache Common (85%) Severe, sudden, or unusual “Worst headache of life” “Sudden onset severe headache” “Different from other headaches”,恶心呕吐：多为喷射性呕吐，部分呕吐咖啡色液体，为应激性溃疡引起 脑膜刺激征：颈项强直，Kernig征 和Brudzinski 征阳性。 意识和精神障碍 起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可自数分钟至数天。 可有淡漠、畏光、少动、言语减少
8、等，可出现谵妄、幻觉、妄想躁动等,眼底改变：可出现一侧或双侧视乳头水肿，由于毛细血管胀裂可出现视网膜出血和玻璃体下出血,颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和外展神经麻痹。 偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂的或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。 自主神经和内脏功能紊乱：表现为体温升高、血压升高、心电图改变、胃肠道功能紊乱、应激性溃疡、呼吸功能紊乱,109 patients with proven SAH and found Headache 74% nausea or vomiting 77% loss of consciousn
9、ess 53% nuchal rigidity 35% die before receiving medical attention 12%,并发症,再出血 血管痉挛 脑积水 其他：癫痫，水电解质平衡紊乱,并发症1-再出血,严重后果，致死率50-70% ，可治疗 24小时内再出血的风险最大（4-15%） 4周内 1-2%/日 半年内再出血率40 以后每年2-4%,并发症1-再出血,24小时内再出血的风险最大（4-15%） 4周内 1-2%/日 半年内再出血率40 以后每年2-4%,再出血相关因素: - longer time to aneurysm treatment, - worse neu
10、rological status on admission, - initial loss of consciousness, - previous sentinel headaches - larger aneurysm size, - possibly systolic blood pressure 160 mm Hg. 由于休息不好、焦虑、血压波动、便秘、咳嗽、高龄而诱发,再出血临床表现 病情稳定后突发剧烈头痛 恶心呕吐 痫性发作 昏迷甚至去脑强直 脑膜刺激征 复查CT/脑脊液血量增加,并发症2 血管痉挛,When red blood cells break down, toxins c
11、an cause the walls of arteries nearby to contract and spasm. The larger the SAH, the higher the risk of vasospasm.,并发症2 血管痉挛 Vasospasm/DCI,发生在大动脉和小动脉 发生率2030 开始于发病后23天，710达高峰，24周后逐渐减少,血管痉挛临床表现 症状好转后出现恶化或进行性加重 意识障碍加重 出现偏瘫、感觉障碍、失语等局灶体征 腰穿/CT无再出血的表现 诊断: TCD MRA/CTA/DSA CTP/MRP 经尽力治疗，仍15-20% 患者出现症状或死亡,S
12、evere narrowing of cerebral blood vessels due to vasospasm 6 days following Hunt and Hess grade IV SAH,并发症3脑积水,急性梗阻性脑积水：出血后1-2周内，因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路所致 。表现：剧烈头痛呕吐，意识障碍，复查CT诊断 正常颅压脑积水：红细胞碎片阻塞蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收障碍.临床表现三联征,并发症4,癫痫发作： 发作形式为全身性或部分性发作。个别患者以癫痫发作为首发症状。 Seizures may occur in up to 10-20% of patie
13、nts after SAH, most commonly in the first 24 h 主要与大量蛛网膜下腔出血或脑实质的凝血块有关。,并发症低钠血症,Diagnosis of SAH,Important Historical Questions To Distinguish Subarachnoid Hemorrhage,Physical Examination Findings To Help Identify Subarachnoid Hemorrhage,辅助检查,CT MRI 腰穿 DSA CTA/MRA TCD,1.颅脑CT/MRI,是确诊SAH的首选检查。脑沟、脑池内弥散性
14、高密度影 尚可提供以下信息： 1）出血量和病情的严重程度 2）推测出血源 前纵裂池大量积血-前交通动脉瘤； 一侧视交叉池出血-颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； 外侧裂出血-大脑中动脉瘤； 3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿 4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处,CT扫描越早，阳性率越高 Adams研究： 1d 95%，2d 90%，5d 80%，7d 50%，14d 30% 少量出血可因技术因素，如扫描层厚和移动伪影等出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。
15、Hct 小于30%可出现阴性。,Depends on - the volume of blood - the generation of scanner - the interpreter of the scan,MRI,obtain more information about the brain and to search for other causes of SAH. In patients with a negative CT scan with equivocal lumbar puncture results. 病后数天CT阳性率下降时,动静脉畸形 C & D为增强,辅助检查2腰
16、穿,只有CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行 Prospective 592 patients with acute headache; of the 61 patients with SAH, 6 (10%) cases were diagnosed on the basis of positive CSF results after a normal cranial CT 为均匀血性，12小时后出现黄变，23周后消失 压力增高,CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别,鉴别要点 损伤出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡 均匀一致 放置试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 红色
17、或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性） 出现含RBC的吞噬C CSF压力 正常 常升高,辅助检查3,脑血管造影（DSA)：是确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的方法 明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小和形态 对估计预后、决定手术方案具有重大价值 诊断继发性动脉痉挛,辅助检查CTA和MRA,急性期不能耐受DSA检查的患者 有动脉瘤家族史 有动脉瘤破裂先兆者的筛查、动脉瘤患者的随防 aneurysms 5 mm, the sensitivity is 85-95% 5 mm drops to 56%.,72 year-old man complaining of s
18、udden onset of “worse headache of his life.” Noncontrast CT (A) demonstrates subarachnoid hemorrhage (arrows). 3-D reconstruction image (B) from a CT angiogram demonstrates an aneurysm (arrow) from the anterior communicating artery as the cause of the bleed.,TCD,TCD: 动态检测颅内主要动脉流速，是及时发现CVS倾向和痉挛程度的最灵敏
19、的方法，当TCD检查示Vm150cm/s，提示脑血管痉挛,辅助检查建议,Laboratory Studies For Subarachnoid Hemorrhage,Why ECG ?,Subendocardial ischemia may result from autonomic stimulation from the brain and circulating catecholamine surge, resulting in an abnormal ECG in 50% to 100% of patients with SAH in the acute phase. Common b
20、enign, and usually transient, ECG changes are nonspecific ST- and T-wave changes, prolonged QRS-segments, U-waves, and increased QT-intervals, but ECG changes mimicking cardiac ischemia are known to occur as well. Positive troponin occurs in 20% to 40% of acute cases.and may lead to cardiopulmonary
21、complications and worse outcomes.,诊断要点,突然发生的剧烈头痛、呕吐、意识障碍 脑膜刺激征阳性 头颅CT检查可见蛛网膜下腔、脑池、脑沟内的高密度影 腰穿脑脊液呈均匀血性，压力增高 可出现颅神经损害，轻偏瘫等局灶体征 眼底检查可出现玻璃体下出血 并发症：再出血，脑血管痉挛，脑积水等,严重程度评估 A. Hunt And Hess Severity Scale,B. World Federation Of Neurological Surgeons,C. Fisher Scale (Computed Tomography Appearance),鉴别诊断,与缺血性
22、脑血管病鉴别，表8-2，p162 脑出血：血性脑脊液，局灶体征，头颅CT 偏头痛：无脑膜刺激征，腰穿 脑膜炎：起病形式，发热，脑脊液白细胞增加,一般处理和对症治疗 降低颅内压 防治再出血 防治脑积水 防治继发性血管痉挛 病因治疗：动脉瘤夹闭/栓塞，血管畸形切除/栓塞,治疗,治疗一般治疗,1.绝对卧床休息4-6周，避免情绪激动和用力，维持生命体征稳定，积极控制血压，维持水电解质平衡，保持大小便通畅，预防和及时治疗褥疮、泌尿道、呼吸道感染等。,监护 在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察 持续心电监护 评估格拉斯哥昏迷量表评分、局灶性神经功能缺损、血压和体温,液体和电解质 建立静脉通道 插人留置导尿管
23、根据经口摄入量调整输液量 对于低钠血症患者以及弥补发热造成的水分丢失的患者，治疗目标同样是等血容量 监测电解质、血糖和白细胞计数,疼痛 开始时使用对乙酰氨基酚500 mg，Q4H 在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林 疼痛严重的患者，可使用可待因、曲马多 预防深静脉血栓形成和肺栓塞 对于高危患者，可使用加压长袜和间歇性充气加压装置,2.控制颅内压 20%甘露醇125250ml，静脉滴注，每68h一次，注意尿量、血钾及心肾功能。 果糖甘油250500ml慢滴,每812小时一次，注意血糖及有无溶血。 适量应用速尿 手术,3.Management of Seizures 对于伴有临床明显痫性发作的患者，应
24、给予抗癫痫治疗 没有证据支持预防性使用抗癫痢药物,治疗预防再出血,治疗防治脑血管痉挛,尼莫地平60mg po Q4H，for 21 days 30mg if SBP100-140mmHg Hold if SBP100mmHg,This patient presented with a decreased level of consciousness and was treated with intra-arterial nimodipine for symptomatic cerebral vasospasm following SAH. A and B, angiograms of the
25、left ICA show vasospasm at the level of the carotid siphon, the terminal internal carotid artery, the A1 segment of the ACA, and the MCA. C and D, angiograms obtained after intra-arterial injection of nimodipine 3 mg into the internal carotid artery demonstrate an increased diameter of the vessels.
26、The patients clinical condition rapidly improved after treatment.,Management of Cerebral Vasospasm and DCI After aSAH: Recommendations,治疗防治脑积水,CT及时复查发现急性梗阻性脑积水 减少脑脊液分泌：乙酰唑胺，地高辛 手术 脑室引流术对脑室扩大和意识水平下降的急性SAH患者是有益的 SAH后症状性脑积水推荐临时或永久脑脊液分流术,治疗病因治疗,根本方法是病因治疗。动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。 动脉瘤夹闭/动脉瘤切除， 动脉瘤介入治疗已经广
27、泛应用于颅内动脉瘤治疗 AVM患者出血伴血肿者应及时清除血肿并争取同时作畸形血管切除 /供血动脉结扎,Clipping,Intraoperative surgical images of a large intracranial aneurysm (A) successfully treated by placing an aneurysm clip around the neck of the aneurysm (B),Endovascular Coiling,Pre-treatment (left) and post-treatment (right) angiogram images o
28、f a ruptured aneurysm near the origin of the posterior cerebral artery treated successfully with endovascular coiling. The coils are visible, filling the aneurysm on the post-treatment image,Surgical and Endovascular Methods of Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysms: Recommendations,非动脉瘤性SAH,其他原因引
29、起 中脑周围SAH：诊断必须排除动脉瘤性出血，典型的出血部位在中脑周围和脑桥前的脑池内(即大脑外侧裂和纵裂无血液积聚)，临床症状较轻且转归不良的比例较小，不推荐重复DSA 非中脑周围性SAH：随诊DSA阳性结果5-35%,Natural History and Outcome of aSAH,Mortality rates vary widely 8-67% 。 The median mortality rate from the USA 32% 44% in Europe 27% in Japan Rates of persistent dependence : 8% to 20% cogn
30、itive function in 20% of aSAH patients Behavioral and psychosocial difficulties, as well as poor physical and mental endurance,SAH累积病死率如下： 约12的患者死于到达医院之前 第1天：2530 第1周：4045 第1个月：5060 6个月：5560 第1年：65 第5年：6570,教学大纲要求 【掌握】 短暂性脑缺血发作、脑梗死（脑血栓形成和脑栓塞）、脑出血和蛛网膜下腔出血的诊断和鉴别诊断要点，超声、CT、MRI、DSA等影像学诊断要点及治疗原则 【基本掌握】 脑
31、血管病的病因、危险因素和发病机制 【了解】 脑血管病的分类。脑血管病的流行病学。脑循环的解剖及主要血管闭塞后的症状。 【拓展】 脑缺血的病理生理及缺血半暗带。缺血性和出血性脑卒中治疗的研究进展。,Natural History and Outcome of aSAH,PREDICTORS OF POOR OUTCOME: 1 - The severity of clinical presentation 2 - Aneurysm rebleeding 3.Other factors predictive of poor prognosis include older age, preexisting severe medical illness global cerebral edema on CT scan intraventricular and intracerebral hemorrhage symptomatic vasospasm delayed cerebral infarction (especially if multiple) hyperglycemia, fever, anemia other systemic complications such as pneumonia and sepsis,
