1、红阳日期：2022.6.3目目录录01医保政策概述02各类医疗政策03存在主要问题04医保管理要求医保政策概述医保政策概述第一部分医保政策概述基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。目前能进行系统结算的险种有： 市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。各类医疗政策各类医疗政策第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution co
2、mes from performancePOLICY TRAINING各类医疗政策参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录各类医疗政策统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。 三级医疗机构800元； 二级医疗机构600元； 一级医疗机构400元； 定点社区卫生服务中心200元。二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。各类医疗政策基本医疗个人
3、自付基本医疗个人自付 大额医疗个人自付大额医疗个人自付 医院等级医院等级 人员类人员类别别 起付线起付线 甲类项甲类项目自付目自付比例比例 其他范其他范围内项围内项目自付目自付比例比例 备备 注注费用费用段段 甲类项甲类项目自付目自付比例比例 其他范其他范围内项围内项目自付目自付比例比例 备备 注注 三级三级在职在职 800元元14% 乙 类 项乙 类 项目，先目，先自付自付10%，再按甲再按甲类项目类项目自付比自付比例支付；例支付；适当放适当放宽项目宽项目先自付先自付30%使用体内置使用体内置换人工器官、换人工器官、体内置放材体内置放材料，国产的料，国产的个 人 自 付个 人 自 付35%，
4、进口，进口的个人自付的个人自付50%； 20万万以上。以上。（最（最高赔高赔付付30万元）万元） 2%乙 类 项乙 类 项目，先目，先自付自付10%，再按甲再按甲类项目类项目自付比自付比例支付；例支付；适当放适当放宽项目宽项目先自付先自付30%使 用使 用 体 内体 内置 换 人 工置 换 人 工器 官 、 体器 官 、 体内 置 放 材内 置 放 材料 ， 国 产料 ， 国 产的 个 人 自的 个 人 自付付 3 5 % ，进 口 的 个进 口 的 个人自付人自付50%； 退休退休 11.2% 二级二级在职在职 600元元11% 退休退休 8.8% 一级一级在职在职 400元元8% 退休退休
5、 6.4% 定点社区卫生定点社区卫生服务中心服务中心 在职在职 200元元8%退休退休 6.4% 医保范围内项目的费用在医保范围内项目的费用在10万元以万元以上上20万元以下的（含万元以下的（含20万元）万元） 4% 各类医疗政策病病 种种 参保状态参保状态 自付比例自付比例 年度支付限额年度支付限额备备 注注慢性肾功能衰竭需作慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗肾透析治疗 在职在职 13% 30万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）急抢救合并计算） 医保范围内项目均按医保范围内项目均按此比例支付此比例支付 退休退休 10% 恶性肿瘤化学治疗和恶性肿瘤化学治疗和放射治疗放射治疗 在职
6、在职 20% 30万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）急抢救合并计算）使用医保范围内属乙使用医保范围内属乙类的项目时，需先自类的项目时，需先自付付10%，再按此比例，再按此比例支付。支付。 退休退休 15%肾移植术肾移植术后抗排斥后抗排斥 在职在职 13%30万元（与住院、门诊紧万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）急抢救合并计算）退休退休 10%高血压高血压期期伴并发症治疗伴并发症治疗 在职在职 20% 5000元元退休退休 15%糖尿病糖尿病伴并发症治疗伴并发症治疗 在职在职 20% 5000元元退休退休 15%精神病精神病 在职在职 20% 2000元元退休退休 15%
7、各类医疗政策病病 种种 参保状态参保状态 个人自付比例个人自付比例 年度支付限额年度支付限额 备注备注 慢性重症肝炎慢性重症肝炎肝硬化肝硬化 在职在职 40%5000元元使用医保范围内属乙使用医保范围内属乙类的项目时，需先自类的项目时，需先自付付10%，再按此比例，再按此比例支付。支付。 退休退休 35%帕金森氏及帕金森氏帕金森氏及帕金森氏综合症综合症在职在职 40%1500元元退休退休 35%系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 在职在职 40%3500元元退休退休 35%慢性再生障碍性慢性再生障碍性贫血贫血 在职在职 40%10000元元退休退休 35%各类医疗政策费用段费用段 甲类项目甲类项目自
8、付比例自付比例 其他范围内项目其他范围内项目自付比例自付比例 备备 注注 4.5万元到万元到10万元万元（含（含10万元）万元） 6%乙类项目先自付乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先支付；适当放宽项目先自付自付30%，再按甲类项，再按甲类项目自付比例支付。目自付比例支付。 使用体内置换人工器官、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的体内置放材料，国产的个人自付个人自付35%，进口的，进口的个人自付个人自付50%；使用医；使用医保范围外项目的费用全保范围外项目的费用全部自费。部自费。 10万元到万元到20万元万元（含（含20万元）万元） 4%2
9、0万元以上万元以上 2%各类医疗政策医疗机构医疗机构 起付标准起付标准 医保基金支付医保基金支付 家庭（个人）支付家庭（个人）支付 惠民医院惠民医院 200元元80%20%一级医疗机构一级医疗机构 200元元80%20%二级医疗机构二级医疗机构 400元元70%30%三级医疗机构三级医疗机构 800元元60%40%各类医疗政策医疗机构医疗机构 起付标准起付标准 医保基金支付医保基金支付 个人支付个人支付 惠民医院惠民医院 200元元80%20%一级医疗机构一级医疗机构 200元元80%20%二级医疗机构二级医疗机构 400元元70%30%三级医疗机构三级医疗机构 800元元60%40%各类医疗
10、政策起付标准以上、封顶起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费线以下的住院医疗费用用 医疗等级医疗等级 在职职工在职职工 退休职工退休职工 一级医院一级医院 10%8%二级医院二级医院 13%10.4%三级医院三级医院 16%12.8%各类医疗政策年度内年度内住院次数住院次数三级医院三级医院 二级医院二级医院 一级医院一级医院在职职工在职职工 退休职工退休职工 在职职工在职职工 退休职工退休职工 在职职工在职职工 退休职工退休职工 第一次第一次 800640600480400320第二次及以第二次及以后后400320300240200160各类医疗政策参保人员所发生费用分档标准参保人员所发生费用分
11、档标准 (一个参保年度内一个参保年度内) 大额补充保险支大额补充保险支付比例付比例 个人负担比例个人负担比例 统筹金最高支付限额以上、统筹金最高支付限额以上、10万元以下万元以下 94%6%10万元以上万元以上(含含10万元万元)20万元以下万元以下 96%4%20万元以上万元以上 98%2%存在主要问题存在主要问题第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performancePOLICY TRAINING存在主要问题1、自立项目： 更换
12、床单，收取一般专项护理费 。2、级护理护到底：患者从入院到康复出院均是级护理。3、无医嘱乱收费： 深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。 5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次； 6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大 量收取60毫升注射器。7、出院带药超量：慢性病超过15天量。 8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。 9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月10、不合理用药
13、：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。医保管理要求医保管理要求第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performancePOLICY TRAINING医保管理要求一、严格执行医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案及评定标准。二、严格执行新型农村合作医疗管理规范及标准考核。三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。医保管理要求住
14、院患者：（1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。（2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。（3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。（4）出院不得超剂量带药（慢性病15天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。门诊患者：（1）门诊普通患者处方管理：遵循“急三、慢七”的用药原则。不得开大处方。单张药品处方不得超过150元。（2）门诊重症患者处方管理：单张处方不得超过15天。同一种药品，当天不得开具2张处方。医保管理要求以病人为中心：合理检查；“以病人为中心”合理收费；“以病人为中心” 合理用药；“以病人为中心” 合理治疗；让我们共同努力使我院的各类医疗保险管理工作步入一个良性循环的发展轨道！用我们专业人员精湛的技术吸引更多的患者来我院就医！红阳日期：2022.6.3
