1、 直肠恶性肿瘤直肠恶性肿瘤护理查房护理查房1 直肠恶性肿瘤的相关知识直肠恶性肿瘤的相关知识 相关病例相关病例2 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施3 健康教育健康教育4肠直MT直肠恶性肿瘤直肠恶性肿瘤是是乙状结乙状结肠直肠交界处肠直肠交界处至至齿状线齿状线之间的之间的恶性肿瘤恶性肿瘤，是消化道常见的恶，是消化道常见的恶性肿瘤之一。性肿瘤之一。直肠恶性肿瘤的发病率仅次于直肠恶性肿瘤的发病率仅次于胃癌，我国以胃癌，我国以45岁左右多见，岁左右多见，但近年来青年人发病率有上升但近年来青年人发病率有上升趋势趋势男女之比为男女之比为2：1。直肠癌的扩散和转移直肠癌的扩散和转移淋巴转移血运转移直接浸润种
2、植转移临床表现直肠刺激症状直肠刺激症状黏液血便黏液血便粪便变细和排便困难粪便变细和排便困难转移症状转移症状最常见临床最常见临床表现表现直肠刺激征直肠刺激征 癌肿刺激直肠产生频繁便意，引起排便习惯的改变，便前常有肛门下坠、里急后重和排便不尽感； 晚期可出现下腹部痛粘液血便 为直肠癌病人最常见的临床表现 80%90%病人在早期即出现便血，癌肿破溃后，可出现血性和（或）粘液性大便，多附于粪便表面 严重感染时可出现脓血便粪便变细和排便困难粪便变细和排便困难 癌肿增大引起肠腔缩窄，变现为肠蠕动亢进，腹痛、腹胀、粪便变细和排便困难等慢性肠梗阻症状也称（菜花型）也称（菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。向
3、肠腔内生长，预后相对较好。 肿块型肿块型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔或穿孔，转移较早。转移较早。溃疡型溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。浸润型浸润型大体分型检查及诊断检查及诊断 1、直肠指检直肠指检 诊断直肠恶性肿瘤的诊断直肠恶性肿瘤的最直接和主要的方最直接和主要的方法法。2、直肠镜检、直肠镜检 是诊断直肠恶性肿瘤是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的方最有效、可靠的方法法。3、大便隐血试验、大便隐血试验 是是高危高危人群的人群的初筛初筛方法及方法及普查普查手段手段4、
4、影像学检查影像学检查 钡剂灌肠检查；腔内钡剂灌肠检查；腔内B超；超；CT检查等。检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。5、内镜检查、内镜检查 是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的是诊断直肠恶性肿瘤最有效、可靠的方法方法治治 疗疗 手术治疗+放疗+化疗，主要方法为手术手术切除。例病关相病人个人资料 科别科别:普外科普外科 床号床号:52 姓名姓名:* 入院日期入院日期: 2014.04.18 性别性别: 女女 年龄年龄:70岁岁 职业职业:退休退休 住址：住址：*新村新村174-303 婚姻婚姻:已婚已婚 民族民族:汉汉 主诉主诉:上腹部不适
5、两月余上腹部不适两月余护理评估：四史 现病史：现病史：患者两月前出现上腹部不适，伴反酸，无恶心呕吐，反复发作，入院前一周来我院门诊予奥美拉挫口服，出现腹泻，停药后缓解，后查胃镜示：胃体、胃窦粘膜中-重度慢性活动性炎伴糜烂，局部淋巴组织增生明显，考虑肿瘤（倾向粘膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤），增强CT示：肝右后叶血管瘤，腹腔软组织结节，考虑肿大淋巴结，十二指肠降部憩室，为进一步诊治，门诊拟“1、胃占位性病变：胃癌？2、高血压级”收入我科进一步治疗。 2014-04-21在全麻下行了远端胃切除术+胆囊切除术 患者全麻术后安返病房，予禁食、补液、抗炎、营养支持等对症治疗，切口敷料外观干燥，造
6、瘘口接肛门袋，胃肠减压一根接负压袋，腹腔引流管一根接引流袋，保留导尿，镇痛泵镇痛。 既往史：既往史：既往有高血压病史两年，服用非洛地平缓释片控制，否认心脏病、糖尿病病史，否认外伤手术及输血史，否认肝炎、肺结核、等传染病史 过敏史：过敏史：否认药物、食物过敏史 家族史：家族史：否认家族相关疾病病史护理评估：五方面1. 饮食：米面为主，病人发育正常，营养中等。2. 睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡时间。3. 大小便：小便正常，大便性状改变并伴有少量鲜血和粘液。4. 嗜好：有吸烟史数十年。5. 自理保健：对保健关注较少，无相应的资料获取途径。护理评估：六心理社会1.心理状态：病人明显焦虑，担心病情
7、及预后。2.性格及交往能力：性格外向，健谈随和，与病友关系良好。3.精神状态：病人住院期间精神状态良好。4.对疾病的了解程度：病人对相关疾病知识缺乏了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。5.家庭关系：家庭关系和睦。6.经济状况：医保，经济条件一般。专科情况 腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，右上腹可见陈旧手术瘢痕。腹软，左上腹压痛，无反跳痛及肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。肛门指检未及明显肿块，指套退出无血染。实验室及器械检查肠镜提示：肠镜提示： 1、直肠多发息肉，直肠MT；肠镜病理示：肠镜病理示： 1、
8、(距肛门70cm)管状腺瘤性息肉伴低级别上皮内瘤变； 2、 (距肛门40cm)混合型息肉； 3、 (距肛门15-17cm)腺癌。术后录（一） 2013-01-23号在全麻下行了直肠癌切除术+横结肠造瘘术 患者全麻术后安返病房，予禁食、补液、抗炎、营养支持等对症治疗，切口敷料外观干燥，造瘘口接肛门袋，胃肠减压一根接负压袋，腹腔引流管一根接引流袋，保留导尿，镇痛泵镇痛。术后录（二） 患者术后血压高，予硝苯地平片效果不明显，硝酸甘油泵入，血压未得到有效控制请心内科会诊后加泵乌拉地尔，01-29血压趋于平稳停泵硝酸甘油及乌拉地尔。 患者于01-27肛门排气拔除胃肠减压，01-28改流质饮食 01-28
9、停保留导尿护理 诊断 P1焦虑焦虑 P2睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 P3知识缺乏知识缺乏 P4有体液不足的危有体液不足的危险险 P5疼痛疼痛 P6清理呼吸道低效清理呼吸道低效 P7有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危险损的危险 P8有感染的危险有感染的危险 P9自我形象紊乱自我形象紊乱 P10营养失调营养失调 P11自理能力下降自理能力下降 P12潜在并发症潜在并发症护理目标及措施： P1焦虑2013-01-18P1 焦虑 与担心病情及预后有关护理目标：护理目标：患者焦虑感减轻措施：措施： 1.评估病人焦虑的原因和程度，鼓励说出焦虑和害怕的原因。2.耐心解答病人提出的问题，向病人解释病情、治疗方式
10、及预后。3.关心安慰患者，主动与患者交流沟通，鼓励患者表达内心感受，同时给予安慰，建立良好的护患关系。4. 指导病人学习应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移注意力，如看电视，听音乐。5. 做家属工作，使其能够理解病人，关心支持病人评价：评价： 2013-01-22 患者焦虑感减轻。护理目标及措施： P2:睡眠形态紊乱2013-01-18P2 睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与环境改变及焦虑有关护理目标：护理目标：患者休息时间延长，能够保证有效的睡眠时间措施：措施： 1. 评估导致病人睡眠形态紊乱的具体原因和病人的睡眠形态，如早醒、入睡困难等，并监测病人具体的睡眠时数。2. 提供有助于病人入睡的休
11、息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。3. 有计划的安排护理活动和治疗，尽量减少病人睡眠的干扰。4. 指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚。 5. 心理护理：进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、 恐惧，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。评价：评价：2013-01-22患者睡眠时间延长，能够保证有效的睡眠时间。护理目标及措施： P3知识缺乏2013-01-18P3 知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关疾病知识及治疗知识护理目标：护理目标：患者能够掌握相应的疾病知识及自我保健知识措施：措施： 1、评估病人知识缺乏的程度、文化程度、理解能力，做好健康教育，并有针对性的讲解2、
12、鼓励病人保持心情愉快，避免精神刺激，建立和谐的人际关系。 并知道其正确的体位，适当休息和活动，劳逸结合，避免过度疲劳。3、指导患者养成良好的饮食习惯和规律饮食4、告知患者术前、术中、术后可能出现的情况及注意事项，取得其配合。5、指导患者加强自我观察，定期随访评价：评价：2013-01-22患者基本掌握疾病相关知识和自我保健知识护理目标及措施： P4有体液不足的危险 2013-01-23 P4P4：有体液不足的危险：有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关 护理目标：护理目标：病人体液得以维持平衡 措施：措施：1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况2、
13、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、尿量及其性质，颜色等；4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液评价：评价：2013-01-25患者生命体征平稳，尿量在正常范围内护理目标及措施： P5疼痛 2013-01-23 P5 疼痛：与手术创伤及放置引流管有关 护理目标：护理目标：患者疼痛减轻，舒适度增加 措施：措施： 1、评估疼痛的部位、程度、持续时间等，并解释疼痛的原因，承 认并理解病人的感受2、解释放置引流管的作用和护理要点，妥善固定，放置引流管拖、拉、拽而引起疼痛加剧。3、尽可能满足患者舒适度的需要，给予舒
14、适体位，保持环境安静 无刺激。4、促进舒适，保持床单元整洁，为患者翻身拍背，动作轻柔，注 意保护切口5、讲解镇痛泵的使用方法及注意事项6、必要时遵医嘱使用止痛剂 评价：评价：2013-01-27 患者疼痛减轻护理目标及措施： P6清理呼吸道低效2013-01-23P6 P6 清理呼吸道低效 与手术全麻分泌物增多、切口疼痛有关护理目标：护理目标：患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症措施：措施：1、加强观察：密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度；动态监测血氧饱和度的变化，以了解病人的呼吸功能状况。2、吸入氧气：根据病人呼吸的频率、节律、深浅度和血氧饱和度确定氧气流量3
15、、指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，若痰液浓稠，遵医嘱予雾化吸入4、患者麻醉清醒且生命体征平稳时，鼓励病人取半坐卧位使膈肌下移，并定时为病人翻身拍背，促使痰液排出。评价：评价：2013-01-29患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症护理目标及措施： P7有皮肤完整性受损的危险 2013-01-24 P7 P7 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后惧怕翻身、留有人工肛门有关护理目标：护理目标：患者住院期间未发生皮肤完整性受损措施：措施：1、保持床单清洁干燥无渣屑，应用气垫床，出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤，定时查看造口周围皮肤情况，有无湿疹充血、破溃等
16、，三班严格交接。2、观察病人皮肤受压情况，每两小时翻身一次，翻身时避免拖拉的动作，以免擦破皮肤，定时按摩受压部位3、指导患者及家属正确使用肛门袋的方法，保持造口周围皮肤清洁干燥4、遵医嘱予以合理的营养和水分评价：评价：2013-01-30患者住院期间未发生皮肤完整性受损护理目标及措施： P8有感染的危险 2013-01-24 P8 P8 有感染的危险有感染的危险 与放置胃管、造瘘及尿管有关护理目标：护理目标：患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染。措施：措施：1、讲解留置胃管、尿管.人工肛门的目的和注意事项2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉，观察各种引流液的量、色、性状3、保持口腔
17、清洁，每日会护、口护两次4、及时更换各种引流袋，做好造瘘护理，防止逆行感染5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理6、遵医嘱及时使用各种抗生素评价：评价：2013-01-30患者置管期间不发生口腔、造瘘口及尿路感染护理目标及措施： P9自我形象紊乱 2013-01-24 P9 P9 自我形象紊乱自我形象紊乱 造口后排便方式改变有关护理目标：护理目标：病人能适应新的排便方式并自我认可。措施：措施：1、与病人热情交谈，鼓励病人说出内心的真实感受，及时发现其消极情绪，针对情况耐心解说；2、帮助病人正视并参与造口的护理，在进行换药、更换肛门袋是注意维护病人的尊严和尊重其隐私，并鼓
18、励病人家属积极参与；3、患者可进食后指导患者饮食，进食易消化、少刺激及可致便秘的饮食；并养成定时排便的习惯；4、指导患者正确使用人工肛门袋，选择适宜的肛门袋并正确安放，注意保持清洁，及时更换清洗等；5、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。评价：评价：2013-01-30患者能适应新的排便方式并自我认可护理诊断及措施： P10营养失调2013-01-25P10 P10 营养失调营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、癌肿消耗、长期禁食有关护理目标：护理目标：患者营养失调得到改善并维持机体需要措施：措施：1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。2、禁食期间加强肠外
19、营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果调整补液量及补液种类评价：评价：2013-01-30患者营养失调得到改善并维持机体需要护理目标及措施：P11自理能力下降 2013-01-25 P11P11：自理能力下降：自理能力下降 与手术创伤及术后体质虚弱有关 护理目标：护理目标： 患者住院期间基本的生活需要得到满足 措施：措施：1、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理2、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套
20、及病员服，做好各项基础护理和生活护理3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动别动活动4、将物品没放在病人容易取得地方5、遵医嘱补充营养评价：评价：2013-01-30患者住院期间基本的生活需要得到满足护理诊断及措施： P12潜在并发症 2013-01-26 P12P12潜在并发症：潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症及肠粘连等护理目标：护理目标：患者住院期间未发生切口感染，吻合口瘘、造口并发症、肠粘连等并发症措施：措施：1、观察切口敷料情况，保持干燥，如有潮湿及时协助医生更换2、保持引流管通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，并观察引流出的颜色，性质和量，观察腹腔是否有活动性出血，如果腹部
21、疼痛或持续胀痛，出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征则怀疑出现吻合口瘘3、加强对造口的护理和观察，及时清洁造口及周围皮肤，观察造口肠粘膜的色泽。有无回缩、出血或坏死等；避免造口狭窄，指导病人定时扩肛；调整饮食结构并观察排便情况；4、术后早期，鼓励病人床上翻身、活动四肢，病情许可后协助病人下床活动，促进胃肠蠕动。评价：评价：2013-01-26患者未发生切口感染、吻合口瘘、造口并发症及肠粘连等。一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理
22、程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房
23、的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定
24、难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题
25、?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内
26、容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程
27、序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、
28、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
