1、病理生理学病理生理学（第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱1 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡2 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成血液凝固血液凝固凝血系统凝血系统凝血凝血 纤溶纤溶生理性止血生理性止血3第一节第一节 凝血系统功能异常凝血系统功能异常 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学一、凝血系统的激活一、凝血系统的激活4 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学外源性凝血系统外源性凝血系统aPL+Ca2+a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋
2、白单体纤维蛋白单体交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块TFCa2+aa，aTF-a复合复合物物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物5 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学肝素肝素TFPI+Fa-TFPI复合物复合物 Fa-TFPI-Fa-TF四合体四合体内源性凝血系统内源性凝血系统6 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学共同凝血途径的三个阶段共同凝血途径的三个阶段1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 FX激活成激活成FXa，进而形成进而形成凝血酶原激活物凝血酶原激活物2.凝血酶的形成凝血酶的形成 凝血酶原（凝血酶原（FII）激活成凝）激活成凝血酶（血酶（FIIa
3、）3.纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成 纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg）转变）转变成纤维蛋白（成纤维蛋白（Fbn）7 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学二、凝血因子的异常二、凝血因子的异常（一）与出血倾向有关的凝血因子异常（一）与出血倾向有关的凝血因子异常1.遗传性血浆凝血因子缺乏遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性血友病、血管性假血友病假血友病 2.获得性血浆凝血因子减少获得性血浆凝血因子减少 Vit K缺乏或严缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少重肝病导致凝血因子合成减少（二）与形成血栓倾向有关的凝血因子异常（二）与形成血栓倾向有关的凝血因子异常凝血和抗凝成分基因的改变；病理因
4、素下的凝凝血和抗凝成分基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓血因子浓度增加均能引起血栓8 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血友病血友病是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。成的出血性疾病。包括：包括： 血友病血友病A（缺乏症）缺乏症）血友病血友病B（缺乏症）缺乏症）血友病血友病C（缺乏症）缺乏症）血友病血友病A是典型的性染色体（是典型的性染色体（X染色体）隐性染色体）隐性遗传疾病遗传疾病 表现：内出血，创伤后出血不止表现：内出血，创伤后出血不止9 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学欧洲皇室
5、血友病遗传图欧洲皇室血友病遗传图10 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血管性假血友病血管性假血友病病因：病因：vWF（血管性假血友病因子）缺乏（血管性假血友病因子）缺乏11 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 GPb/a12第二节第二节 抗凝系统和纤溶系统功抗凝系统和纤溶系统功能异常能异常 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学抗凝系统和纤溶系统功能异常抗凝系统和纤溶系统功能异常13 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学抗凝系统抗凝系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝凝血凝血纤溶纤溶一、抗凝系统功能异常一、抗凝系统功能异常（一
6、）（一）抗凝血酶抗凝血酶-减少或缺乏减少或缺乏AT-缺乏、异常缺乏、异常症通常可产生反复性、症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。家族性深部静脉血栓症。 14 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（一）抗凝血酶（一）抗凝血酶-减少或缺乏减少或缺乏1.遗传性缺乏遗传性缺乏 AT-基因位于基因位于1号染色体，号染色体，约约19Kb。由于遗传因素引起的。由于遗传因素引起的AT-基因变异，基因变异，可导致可导致AT-缺乏、异常症的发生。缺乏、异常症的发生。 15 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学一、抗凝系统功能异常一、抗凝系统功能异常2.获得获得性缺乏性缺乏16 人
7、民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（一）抗凝血酶（一）抗凝血酶-减少或缺乏减少或缺乏合成减少合成减少丢失、消耗增多丢失、消耗增多E肠道吸收肠道吸收蛋白障碍蛋白障碍肝脏功肝脏功能障碍能障碍外服外服雌激素雌激素肾病患者肾病患者丢失丢失AT-17 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（二）蛋白（二）蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏缺乏蛋白蛋白C激活的蛋白激活的蛋白C（APC）凝血酶凝血酶灭活灭活Fa，Fa蛋白蛋白S血栓调节蛋白血栓调节蛋白TMTM凝血酶凝血酶（1）蛋白蛋白C缺乏、异常症：缺乏、异常症：PC缺乏、异常症缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。属常染色
8、体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。临床上多发生深部静脉血栓症。（2）蛋白）蛋白S缺乏、异常症：缺乏、异常症：PS是是APC分解分解FVa、Fa的辅助因子。的辅助因子。PS缺乏、异常症往往可缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。导致深部静脉的血栓形成倾向。18 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1.遗传性缺乏和遗传性缺乏和APC抵抗抵抗 （3）APC抵抗：抵抗：1）定义：）定义：正常情况下，若在血浆中加入正常情况下，若在血浆中加入APC，由于由于APC可使可使FVa和和Fa失活，部分凝血活酶时失活，部分凝血活酶时间（间（APTT）延长。但一部
9、分静脉血栓患者的血浆）延长。但一部分静脉血栓患者的血浆标本，若想获得同样的标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加延长时间，则必须加入比正常时更多的入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为，通常将这一现象称为APC抵抗抵抗。2）原因：）原因：抗抗PC抗体、抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体缺乏和抗磷脂抗体以及以及FV或或F基因突变。基因突变。 19 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学1.遗传性缺乏和遗传性缺乏和APC抵抗抵抗 2.获得性缺乏获得性缺乏PC和和PS缺乏的原因：缺乏的原因： Vit K缺乏或应用缺乏或应用Vit K拮抗剂等拮抗剂等 严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化
10、等 口服避孕药、妊娠等情况口服避孕药、妊娠等情况 20 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学21 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学二、纤溶系统功能异常二、纤溶系统功能异常纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物降解纤维蛋白降解纤维蛋白水解凝血酶、凝血因子水解凝血酶、凝血因子纤溶抑制物（纤溶抑制物（PAI-1等）等）-内源性凝血时内源性凝血时PK分解产生激肽分解产生激肽释放酶释放酶外源性凝血时产生的外源性凝血时产生的tPA和和uPA1.遗传性纤溶功能亢进遗传性纤溶功能亢进 2.获得性纤溶功能亢进获得性纤溶功能亢进（1）器官严重损伤时释放大量纤溶酶原
11、激活物）器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物（2）某些恶性肿瘤可释放大量）某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血入血（3）肝功障碍时合成）肝功障碍时合成PAI减少及减少及tPA灭活减少灭活减少（4）DIC时可产生继发性纤溶亢进时可产生继发性纤溶亢进（5）溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进）溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进22 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（一）纤溶功能亢进引起的出血倾向（一）纤溶功能亢进引起的出血倾向1.遗传性纤溶功能降低遗传性纤溶功能降低 PAI-1基因多态性改基因多态性改变、先天性纤溶酶原异常症变、先天性纤溶酶原异常症2.获得性血浆纤溶活性降低获得性血
12、浆纤溶活性降低 血栓前状态，动、血栓前状态，动、静脉血栓形成性疾病，高脂血症，缺血性中风及口静脉血栓形成性疾病，高脂血症，缺血性中风及口服避孕药等患者往往有服避孕药等患者往往有tPA降低及降低及PAI-1增高等纤增高等纤溶功能降低的表现。溶功能降低的表现。23 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向24 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血栓形成相关的先天性异常血栓形成相关的先天性异常抗凝因子低下 AT- 缺乏、异常症PC缺乏、异常症 PS缺乏、异常症APC抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症）纤溶功能低下 异
13、常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物-1增多症 其 他 异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症 25第三节第三节 血管、血细胞的异常血管、血细胞的异常 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。程中发挥重要作用。26 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血管、血细胞的异常血管、血细胞的异常（一）血管内皮细胞的抗凝作用（一）血管内皮细胞的抗凝作用1.VEC正常时不表达正常时不表达TF2.生成生成
14、PGI2，NO，及，及ADP酶等扩血管物质，酶等扩血管物质，抑制抑制PLT聚集聚集3.产生产生tPA，uPA等等 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物27 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学一、血管的异常一、血管的异常（一）血管内皮细胞的抗凝作用（一）血管内皮细胞的抗凝作用4.抗凝作用抗凝作用（1）产生）产生TFPI、2巨球蛋白巨球蛋白（2）表达）表达TM（3）表达肝素样物质）表达肝素样物质28 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学一、血管的异常一、血管的异常1.血管内皮细胞的损伤血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞释放直接刺激内皮细胞
15、释放TF，减少，减少TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和酶和PGI2等物质的产生。等物质的产生。 2.血管壁结构的损伤血管壁结构的损伤 （1）先天性血管壁异常：）先天性血管壁异常： 遗传性出血性毛细遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜。血管扩张症、单纯性紫癜。 （2）获得性血管损伤：）获得性血管损伤：型、型、型超敏反应型超敏反应导致血管损伤。导致血管损伤。29 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（二）血管的异常（二）血管的异常（一）血小板在凝血中的作用及其异常（一）血小板在凝血中的作用及其异常1.血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用2.血小板异常血小板异常（1）血小板
16、数量异常）血小板数量异常1）血小板减少）血小板减少2）血小板增多）血小板增多（2）血小板功能异常）血小板功能异常30 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学二、血细胞的异常二、血细胞的异常1.黏附（黏附（adhesion）31 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用血管内皮损伤血管内皮损伤内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板被胶原、凝血酶、血小板被胶原、凝血酶、ADP和和TXA2等激活等激活2.聚集（聚集（aggregation） 血小板相互结合，血小板相互结合，形成血小板止血栓，起到初步的止血作用。
17、形成血小板止血栓，起到初步的止血作用。32 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 未活化的血小板未活化的血小板 活化的血小板活化的血小板3.吸附（吸附（adsorption） 悬浮于血浆中的血悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面，形成凝血块。小板能吸附许多凝血因子于其表面，形成凝血块。4.收缩（收缩（constriction） 借助于血小板中借助于血小板中肌动蛋白的收缩，使凝血块回缩，逐渐形成坚固血肌动蛋白的收缩，使凝血块回缩，逐渐形成坚固血栓。栓。 33 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血小板在凝血中的作用血小
18、板在凝血中的作用血小板减少血小板减少少于少于100109/L 生成障碍生成障碍 破坏或消耗增多破坏或消耗增多 分布异常分布异常 34 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血小板增多血小板增多多于多于400109/L 原发性增多原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等 继发性增多继发性增多 急性感染、溶血等，某些癌症病人急性感染、溶血等，某些癌症病人 35 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学血小板功能的异常血小板功能的异常36 人民卫生出版社人民卫生出
19、版社 病理生理学病理生理学 遗传性遗传性 获得性获得性巨大血小板综合征巨大血小板综合征GPb/aGPb/a先天异常：先天异常：GlanzmannGlanzmann血小血小板无力症板无力症 血小板功能降低：血小板功能降低：尿毒症、肝硬化、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等骨髓增生性疾病、急性白血病等 血小板功能增强：血小板功能增强：血栓前状态、血栓血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等性疾病、糖尿病等 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 激活的白细胞分泌炎性细胞因子，激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大使内皮细胞、单核细胞等
20、释放大量组织因子，启动凝血系统量组织因子，启动凝血系统 白细胞激活的酶类可损伤血管基白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质底膜和基质 急性白血病早期急性白血病早期40%患者可有出患者可有出血倾向血倾向 37 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（二）白细胞异常（二）白细胞异常 红细胞数量的增多使血红细胞数量的增多使血液黏滞度增高液黏滞度增高 红细胞释放红细胞释放ADP增多促增多促进血小板的聚集进血小板的聚集 红细胞的大量破坏可发红细胞的大量破坏可发生生DIC 38 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学（三）红细胞异常（三）红细胞异常39第四节第四节 弥散性血管内凝血
21、弥散性血管内凝血 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学目的与要求目的与要求o 掌握：掌握：DIC、D二聚体、微血管病性溶血性二聚体、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞的概念；贫血、裂体细胞的概念；DIC的原因、发病的原因、发病机制及机制及DIC的功能代谢变化（临床表现）。的功能代谢变化（临床表现）。o 熟悉：影响熟悉：影响DIC发生发展的因素；熟悉发生发展的因素；熟悉“3P”试验、试验、D-二聚体测定的原理及意义。二聚体测定的原理及意义。o 了解：了解：DIC的分期和分型；的分期和分型；DIC防治的病理防治的病理生理基础。生理基础。40Waterhouse-Waterhouse-Fr
22、iderichsen Friderichsen syndromesyndrome 典型病例典型病例某女，某女，29岁，因停经岁，因停经38周，阴道见红周，阴道见红2小时，于小时，于2004年年8月月21日日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科检查：宫高检查：宫高33cm，腹围，腹围87cm, ROT已入盆，胎心已入盆，胎心132次次/min。住院情况：产妇于。住院情况：产妇于8月月22日凌晨日凌晨1：00/AM开始开始腹痛，腹痛，4:00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到产妇出现阴道
23、流血，胎心减慢到50-70次次/min。怀疑胎盘。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽紧急抽血化验，血化验，PT60sec，pt 8万万/mm3，TT60sec，Fbg60sec，pt 8万万/mm3，TT60sec，Fbg100mg/dl，3P试验
24、阳性。经紧急会诊，全力抢救，试验阳性。经紧急会诊，全力抢救，输全血输全血1.3L，但血压仍进行性下降，中午，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停点心跳呼吸停止，继续抢救止，继续抢救1小时无效死亡。问：病人为什么死亡？小时无效死亡。问：病人为什么死亡？试分析该病人发生的主要病理过程试分析该病人发生的主要病理过程, ,诊断依据、发病机制、诊断依据、发病机制、诱发因素和分期。诱发因素和分期。思考题思考题1.典型的典型的DIC病人病程分为几期？各期有何特点。病人病程分为几期？各期有何特点。2.试述试述DIC的发病机制。的发病机制。3.DIC造成的贫血有何特点。造成的贫血有何特点。4.引起引起DIC
25、的主要原因有哪些的主要原因有哪些?5.DIC的临床表现有哪些的临床表现有哪些?其机制如何？其机制如何？6.宫内死胎和胎盘早期剥离的孕妇为什么易发生宫内死胎和胎盘早期剥离的孕妇为什么易发生DIC?7.有些败血症的病人为什么容易出现有些败血症的病人为什么容易出现DIC?8.DIC的患者后期发生休克的机理是什么的患者后期发生休克的机理是什么?9.什么叫什么叫DIC、微血管病性溶血性贫血、血浆鱼精蛋、微血管病性溶血性贫血、血浆鱼精蛋白副凝试验、裂体细胞？白副凝试验、裂体细胞？1.防治原发病防治原发病2.改善微循环改善微循环3.建立新的凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡建立新的凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡（1）抗凝治疗）抗凝治疗（2）补充凝血因子）补充凝血因子105 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学五、五、DIC防治的病理生理基础防治的病理生理基础
