1、 血液系统疾病 是指原发于或主要累及血液和造血器官的疾病。其特征： 病种多不十分常见， 但危险性大。 其中包括各类贫血，即指外周血，血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞容积减低即称贫血。 n其诊断标准:n平原地区 成年男性120g/Ln 非妊娠女性110g/Ln 妊娠女性100g/Ln 即有贫血 根据其红细胞形态可分为三型 1、正常细胞正色素性贫血： 即平均红细胞血红蛋白浓度、体积、大致正常。 可见于失血、再障、溶血 2、大细胞性贫血： 体积增大、血红蛋白含量增加、但浓度多为正常。见于叶酸、维生素B12缺乏。 3、小细胞低色素性贫血： 体积小、血红蛋白含量减少、红细胞大小不等。常见于缺铁性贫血和地
2、中海贫血 根据病因、病机又分为： 1、红细胞生成不足贫血。 包括原料缺乏和造血功能障碍。 2、红细胞破坏过多贫血。 包括多种原因引起溶血。 3、红细胞丢失过多贫血。 包括急慢性失血。 除贫血外还有红细胞增多症、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、白细胞减少及各类出血性疾病。本章仅讲述贫血疾病中的再障，白血病。 再生障碍性贫血再生障碍性贫血（572） 概述： 亦称再生不良性贫血 骨髓衰竭性贫血， 简称再障。定义；即一种获得性骨髓造血功能衰竭症主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。 分类：根据病情、血象、骨髓象及预后通常分为: 重型（SAA） 非重型（NSAA）
3、国内曾将分为: 急性（AAA） 慢性（CAA）；86年以后，又将急性改为重型再障-型，将慢性型进展成的急性型称为重型再障型。从病因上可分为先天性（遗传性） 后天性（获得性）。n流行情况：n其年发病率，我国为7.4/10万人口，可发生于各年龄段，老年人 发病率较高，男、女发病率无明显差异。 病因原发性再障即原因不明的再障，国内统计在50%以上，甚至80%。继发性再障-即能查明原因的再障，现已查明的发病因素有以下几种：（一）化学因素： 首先提出的是药物：引起再障的药物种类日益增多，已知有40多种，但最为常见的药物也不过是78种，例如氯霉素、合霉素、磺胺、其次保泰松和抗肿瘤药、偶见抗癫痫及抗甲状腺和
4、镇静药。 但其中特别值得提出的是氯霉素和合霉素，大约占药物性再障的3060%，这可能与滥用有关。 药物引起的再障除抗肿瘤药外与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关，后果往往较为严重。 非药物性化学物质 例如笨及其衍生物。具资料表明慢性笨中毒所致再障约占所有再障5%左右，而且对骨髓抑制与其剂量有关。只要接受足够剂量，任何人都能发生再障。再者农药、染发剂所致的再障亦有报导。7二、物理因素： 见于各种电力辐射如X线、放射性同位素、镭等。达到一定剂量时，可阻扰DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，从而是造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞生成。 三、生物因素； 包括病毒性肝炎及各种严重感染也能影响骨髓造血，但机
5、制不明。 发病机制 尚未完全阐明。但通过近年活体骨髓、细胞动力学、以及细胞体外培养等研究，对再障的本质有了进一步认识,通常用 种子、 土壤、 虫子 学说来解释： 1、造血干细胞内在缺陷；种子 包括量和质的改变。因再障患者骨髓CD34+细胞明显减少，减少程度与病情相关；而且CD34+细胞中具有自我更新能力的细胞及长期培养起始细胞（类原始细胞）明显减少或缺乏。 另外有学者报道，AA造血干细胞集落形成能力降低，体外对造血生长因子反应差，免疫抑制治疗后恢复造血不完整，部分AA有单克隆造血证据且可向具有造血干细胞质异常性的PNH、骨髓增生异常综合征（MDS）甚至白血病转化。2、造血微环境异常：土壤 骨髓
6、活检发现除造血细胞减少外，还有骨髓“脂肪化”、静脉窦壁水肿、毛细血管坏死；且部分再障骨髓基质细胞体外培养情况差，其分必的各类造血调控因子明显不同于正常人；而且造血干细胞移植不易成功。3、免疫异常： 再障患者外周血及骨髓淋巴细胞增高，T细胞亚群失衡，T辅助细胞1型（Th1）、CD8+、CD25+和TCR+T细胞比例增高，其T细胞分必的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进，多数患者免疫抑制治疗有效。n 综之再障发生是由已知或尚未查明的病因损伤了骨髓的造血干细胞及骨髓微环境，导致细胞不能增殖、分化、成熟及释放而致病。但近年来多数学者认为主要发病机制是免疫异常；只于造血微环境与造血干细胞量的改变是
7、异常免疫损伤所致。 临床表现一、症状； 典型发病过程常呈进行性贫血、出血和反复感染为主症。 n1、贫血 n 呈进行性贫血。 主要是造血功能低下所致。贫血可达严重程度，并具有贫血的各种临床表现。 例如:皮肤粘膜苍白 为常见的客观体征。尤以口唇、甲床、结合膜最显著。同时因神经肌肉缺氧，常伴有倦怠乏力、头晕、耳鸣、记忆力减退和注意力不集中等。甚则可发生昏厥。n 呼吸急促。 稍活动或情绪激动即感呼吸急促，此由于血氧含量降低，刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性刺激呼吸中枢，或直接作用呼吸中枢而引起。 心慌，气短。 贫血病人从事劳动后心慌、气短最常见。此为心肌缺氧所产生的代偿作用，一般轻度贫血症状不
8、明显，中度贫血时心肌代偿明显增加，所以当血红蛋白低于70g/L即可出现窦性心动过速、强烈心脏搏动、循环时间缩短、心输出量增加等。 严重病人当血红蛋白低于30g/L时，心脏可由于缺氧、变性、和负担过重，而引起心脏扩大，最终发生贫血性心脏病。 食欲不振。 为病人常有的主诉，除此之外嗳气、恶心、呕吐、腹账、腹泻也很常见。主要是胃肠道粘膜缺氧，消化液分必减少，胃肠蠕动失调所致。另外除各系统表现外青少年女性，可有月经不调或继发闭经不孕。n2、出血： 再障易发生出血，有时相当严重，任何部位，器官均可发生。但常表现为皮肤粘膜出血。例如：皮肤瘀点和瘀班、鼻衄、齿龈出血、尿血、咯血等。少数病人亦可发生颅内出血危
9、及生命。其出血原因如下： （1）血小板数量减少。 （2）血小板的质异常。 （3）毛细血管改变。 萤光测定发现病人毛细血管的通透性增加。毛细血管镜检查见有畸形，其长度、数目、排列和直径均有异常。n3、感染： 由于再障病人周围血液中粒细胞缺乏，以及淋巴组织萎缩致使机体防御能力下降。因此易发生感染引起发热，甚至可达39以上。局部感染多见于口腔粘膜、齿龈、咽夹等处，可发生溃疡及坏死。全身感染可出现肺炎及败血症。n二、体征： 肝、脾、淋巴结一般不肿大。是与其它血液病鉴别的主要体征。 实验检查：n一、周围血象； 全血细胞减少,网织红细胞绝对值下降。重型 呈重度全血细胞减少;为正常细胞正色素性贫血。网织红细
10、胞绝对数降低15109/L，百分数在0.005以下。白细胞计数多2109/L，分类中性粒显著减少,淋巴细胞相对增加常在40%以上甚至可达90%，但无幼稚白细胞。血小板20109/L，因此出血时间延长，血块退缩不良，束臂实验阳性 。n非重型 也呈全血细胞减少，但达不到重型的程度。n二、骨髓象： 增生低下，非造血细胞比例增高。 重型 增生重度低下，幼红、幼粒及巨核三系列均减少，且形态大致正常,骨髓小粒绝对空虚。而淋巴细胞非造血细胞相对增加。 n非重型 n 多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织均匀减少。n
11、只于发病机制检查作为自学熟悉内容。 诊断与鉴别诊断n诊断依据 ： n 1、症状 2、体征 3、周围血象 4、骨髓象 5、除外引起全血细胞减少的病。 AA分型诊断标准及其临床特征： （一）重型 其特征为：n 起病急、n 进展快、n 病程短、n 症状重。常以出血和感染为首见症状，往往并发颅内出血或败血症。n 其诊断标准：周围血象全血细胞显著减少，网织红细胞绝对值15109/L，中性粒细胞0.5109/L，血小板20109/L。骨髓增生广泛重度减低。（二）非重型 其特征为：n 起病缓慢、n 进展迟缓、n 病程长、n 症状轻。常以贫血为主，出血感染相对较轻。n 诊断标准：周围血象全血细胞减少较轻，网织
12、红细胞减少达不到重型标准。骨髓增生低下或呈灶性增生，而巨核细胞减少。n但可因感染诱发急性变，导致病情恶化达重型标准即称“重型再障型”。n鉴别诊断：n（一）阵发性血红蛋白尿n其特征： 1、多有血红蛋白尿发作 2、网织红细胞常高于正常人 3、骨髓呈幼红细胞增生 4、酸性溶血实验阳性 5、可发现CD55-、CD59-各系血细胞n（二）恶性组织细胞病 可有全血细胞减少、发热、出血等现象，但常有显著的肝、脾、淋巴结肿大，周围血和骨髓塗片中可找到异常的组织细胞。n（三）白细胞不增多性白血病 起病急，有严重贫血与感染和急性再障相似，但多有： 1白血病细胞浸润表现如肝、脾、淋 巴结肿大，胸骨压痛。 2周围血可
13、找到幼稚白细胞。 3骨髓显著增生，充满原始和早幼粒细胞。n此外应于脾亢，Fanconi贫血等鉴别。 治疗 一、支持治疗（一）保护措施 如预防感染、避免出血、杜绝接触各类危险因素、必要的心理护理。（二）对症治疗1、纠正贫血 通常认为血红蛋白低以60g/L且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多。2、控制出血 轻度出血，可用一般止血剂如止血敏、6-氨基已酸等。若出血量大，一般止血剂不能凑效，可小量输新鲜血或血小板悬液。3、控制感染 合并感染应采用适当抗生素积极治疗，选用对造血系统无影响，而对致病菌有效的抗菌素，一般认为以青霉素类较妥。4、护肝治疗 合并肝功能损害，应酌情选用
14、护肝药。二、针对发病机制的治疗 （一）免疫抑制治疗 1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白 主要用于重型再障。抗淋巴细胞球蛋白1015mg（Kg，d）连用5天，抗胸腺球蛋白35mg（Kg,d）连用5天；用药前需做过敏试验；用药过程中可加用糖皮质激素防治过敏反应；静滴不宜过快，每日剂量应维持点滴1216小时；可与环孢素组成强化免疫抑制方案。 2、环孢素 适用于全部再障，6mg/(kg，d)疗程一般长于1年。使用时应个体化，参照造血功能药物不良反应调整用药剂量和疗程。3、其它 有学者使用CD3单克隆抗体、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗再障。 （二）促造血治疗1、雄激素 适用于全部再障。常用四种（1）司坦唑（康力龙）
15、2mg tid; （2）十一酸睾酮（安雄）4080mg tid； （3）达那唑0.2 tid； （4）丙酸睾酮100mg/d肌注。疗程及剂量应视药物的疗效和不良反应调整。2、造血生长因子 适用于全部再障，特别是重型。常用粒单系集落刺激因子或粒系集落刺激因子，剂量为5ug/ （kg.d）；红细胞生成素，常用50100U/（kg.d）。一般在免疫抑制治疗后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜。 （三）造血干细胞移植 对于40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑造血干细胞移植。 病例分析n 女，25岁，近3天来突然高热，全身皮肤及口腔粘膜出血。n周围血：n血红蛋白66g/L，红细胞1.8X1012/L;n白细胞计数1.5109/L，分类淋巴细胞90%，中性粒细胞10%;n血小板20109/L(2万/mm3)。n骨髓象：n幼红细胞、幼粒细胞增生明显低下，巨核细胞缺如。n诊断可能为什么病，阐述其诊断依据及分型？
