1、眼科病历书写与药物眼科病历书写与药物使用使用2021/1/52病历给谁看自己和以后接诊的医生患者本人法律工作者或医闹2021/1/532021/1/54一份好的病历可以清楚记录病情展现诊断治疗思路供自己和同行查看方便病人随访避免不必要的误会和纠纷2021/1/55书写病历要点言简意赅清晰明了无懈可击 （尽量）2021/1/56眼科病历的书写2021/1/5中山大学中山眼科中心7前 后 右 左2021/1/58病历书写基本要求真实性、系统性、完整性，符合统一规格 文笔精练，术语准确，字迹整洁简化字及外文缩写字母一律按规定格式书写病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名切忌修改过多眼科病历：千万不要漏
2、记眼别！2021/1/59病史采集主诉 眼别+主要症状+持续时间 一般少于20个字眼科病人常见主诉视力障碍 视力下降（进行性、突然）、视物变形感觉性症状 痒、痛、畏光、流泪、异物感外观问题 眼红、水肿、肿物2021/1/510以图说话2021/1/511病史采集现病史 起病时间，诱因，主要症状伴随症状，有意义的阴性症状，治疗过程既往史 以往视力，屈光状态，类似眼部发病史，眼部手术、用药史全身病史 高血压、糖尿病、免疫性疾病家族史过敏史2021/1/512病史采集患者张，女，58岁，3年前开始劳累后出现左眼胀痛，看东西模糊，看灯有光晕，休息后会好转，曾经就诊过诊断为“青光眼”，用降眼压的药后症状
3、消失。昨天加班后再次出现左眼胀痛，自己滴降眼压的药，休息后仍视物模糊。门诊医生询问后所写的主诉及简要病史为：反复左眼胀痛，视物模糊3年，复发一天。患者曾在外院诊为“青光眼”予降眼压药物（具体药物）治疗，症状消失。2021/1/513记录方式：描述+图示2021/1/514右眼10点钟见一圆形裂孔，约1/4PD，4-11点钟视网膜呈青灰色隆起2021/1/515眼科检查检查的顺序和注意事项由外向内，先右后左 ，从前到后严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲洗，冲洗后再详细检查患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩2021/1/516检查眼外伤患者切
4、忌挤压眼球否则造成眼内容物脱出，加重伤情2021/1/517眼科检查视力远视力（先右后左，勿压迫眼球） 戴镜视力光感、光定位针孔视力 （球面像差）什么情况下要测针孔视力？为什 么？如果针孔视力有提高说明什么？2021/1/518眼科检查眼压： 指测眼压（表达方法：Tn, T+1, T-1等） 压陷式眼压 、压平眼压、非接触眼压 记录测量方式2021/1/5中山大学中山眼科中心192021/1/520眼睑红肿？浮肿？瘀血？硬结？内外翻？两侧对称？睫毛情况？上睑提起及闭合功能正常？2021/1/521双眼眼睑皮肤无红肿，眼睑无内外翻或倒睫，双眼眼睑皮肤无红肿，眼睑无内外翻或倒睫，双眼睑裂高度相等，
5、无上睑下垂。双眼睑裂高度相等，无上睑下垂。正常人2021/1/522眼睑的病理性改变霰粒肿左眼上睑外左眼上睑外1/3见肿见肿物，边界清，无压物，边界清，无压痛痛内睑腺炎（睑板腺炎）右眼下睑中外右眼下睑中外1/3见皮肤潮红，隆见皮肤潮红，隆起，触之有压痛起，触之有压痛2021/1/523眼睑的病理性改变下睑内翻、倒睫左眼下睑缘内卷，睫毛及下睑缘左眼下睑缘内卷，睫毛及下睑缘外皮肤倒向角膜，睫毛完全与角外皮肤倒向角膜，睫毛完全与角膜相贴。膜相贴。下睑外翻双眼下睑缘离开眼球，向外翻转，双眼下睑缘离开眼球，向外翻转，睑结膜暴露。下睑皮肤可见瘢痕。睑结膜暴露。下睑皮肤可见瘢痕。2021/1/524眼睑的病
6、理性改变上睑下垂右眼睑裂高度右眼睑裂高度9mm，上睑缘位于，上睑缘位于上方角膜缘下上方角膜缘下1mm；左眼睑裂高度左眼睑裂高度4mm，上睑缘遮盖，上睑缘遮盖1/2瞳孔区。瞳孔区。眼睑闭合不全闭眼时可见左眼上下睑闭眼时可见左眼上下睑闭合不全，暴露巩膜约闭合不全，暴露巩膜约2mm2021/1/5中山大学中山眼科中心252021/1/526泪器泪小点位置、泪囊区挤压有无分泌物、 泪腺区有无压痛或肿块正常人：双眼上、下泪小点位置及大小正常挤压泪囊区无分泌物溢出泪腺触不到2021/1/527泪器的病理改变泪腺肿瘤右眼眶外上区见包块右眼眶外上区见包块约约9 95mm5mm局部球结膜局部球结膜水肿水肿泪囊区
7、囊肿左眼泪囊区见左眼泪囊区见121214mm14mm肿物隆起，肿物隆起，界清，压之有波动感界清，压之有波动感慢性泪囊炎左眼下睑皮肤潮红，挤左眼下睑皮肤潮红，挤压泪囊区有大量脓性分压泪囊区有大量脓性分泌物自下泪点溢出。泌物自下泪点溢出。2021/1/5中山大学中山眼科中心282021/1/529结膜有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、 乳头肥大、睑球粘连、异物、增生物正常人： 双眼结膜无充血水肿，睑结膜无乳头、滤泡2021/1/530结膜的病理改变球结膜下出血结膜下大片状暗红色出结膜下大片状暗红色出血。血。睑、球结膜充血结膜充血与睫状充血鉴别结膜充血与睫状充血鉴别2021/1/531结膜的病理
8、改变睑结膜异物上睑结膜中度充血，上睑结膜中度充血，可见一个可见一个1 1* *1mm1mm大小异物。大小异物。睑结膜乳头增生上睑结膜中度充血，上睑结膜中度充血，乳头呈铺路石样增生。乳头呈铺路石样增生。2021/1/532结膜的病理改变翼状胬肉左眼鼻侧睑裂区球结膜及结膜左眼鼻侧睑裂区球结膜及结膜下组织肥厚增生，下组织肥厚增生，呈三角形长入角膜，越过角膜呈三角形长入角膜，越过角膜缘缘3mm3mm。假性胬肉右眼颞侧及下方球结膜及结膜右眼颞侧及下方球结膜及结膜下组织增生肥厚充血，与睑结下组织增生肥厚充血，与睑结膜粘连，侵入角膜，遮盖约一膜粘连，侵入角膜，遮盖约一半角膜。半角膜。2021/1/533结膜
9、的病理改变结膜肉芽肿左眼鼻侧睑裂区球结膜充血增左眼鼻侧睑裂区球结膜充血增生，形成肉芽约生，形成肉芽约3 33mm3mm，边界，边界清，光滑。清，光滑。结膜皮样瘤左眼颞侧睑裂区球结膜下黄色左眼颞侧睑裂区球结膜下黄色光滑肿物约光滑肿物约3 33mm3mm，累及角膜，累及角膜缘约缘约1mm1mm。2021/1/5中山大学中山眼科中心342021/1/535双眼巩膜无黄染，瓷白色，无结节，无变薄透见脉络膜双眼巩膜无黄染，瓷白色，无结节，无变薄透见脉络膜正常人2021/1/536巩膜的病理改变有无黄染、结节、充血、变薄及压痛颞侧巩膜见单个暗红色颞侧巩膜见单个暗红色结节，压痛？推动？结节，压痛？推动？大小
10、约大小约3 3* *3mm3mm。2021/1/5中山大学中山眼科中心372021/1/538角膜大小正常，上皮完整光滑，基质透明，弧度正常，角膜大小正常，上皮完整光滑，基质透明，弧度正常，角膜后无沉积物。荧光素染色均匀涂布。角膜后无沉积物。荧光素染色均匀涂布。正常角膜2021/1/539角膜的病理改变正常角膜厚度角膜水肿增厚角膜变薄，前凸（圆锥角膜）角膜白斑新生血管2021/1/540角膜的病理改变角膜后沉积物角膜内皮面灰白色沉淀物（角膜内皮面灰白色沉淀物（KPKP）角膜溃疡中央偏颞下可见一个乳白色浸润灶，中央偏颞下可见一个乳白色浸润灶，4 4* *4mm4mm，致密，表面呈牙膏样外观，致密
11、，表面呈牙膏样外观，病灶区角膜轻度水肿，病灶与周围病灶区角膜轻度水肿，病灶与周围角膜边界清晰，病灶周围可见浅沟。角膜边界清晰，病灶周围可见浅沟。2021/1/541角膜的病理改变角膜异物3 3点中周部角膜铁屑样异物（异物深达点中周部角膜铁屑样异物（异物深达* * *角角膜厚度。异物床处角膜轻度水肿，异物周围膜厚度。异物床处角膜轻度水肿，异物周围角膜铁锈沉着。（画图表示）角膜铁锈沉着。（画图表示）荧光素染色阳性角膜上方树枝状荧光素染色阳性，可角膜上方树枝状荧光素染色阳性，可见末端膨大见末端膨大2021/1/5中山大学中山眼科中心422021/1/543前房 浅前房浅前房周边前房周边前房 正常中央
12、前房深度正常中央前房深度前房深浅房水有无混浊（细胞，闪辉），前房有无积脓，积血2021/1/544房水闪辉房水闪辉2021/1/545房水细胞与积脓前房积脓前房可见积脓前房可见积脓1mm1mm房水细胞此为同一个病人，用不同的裂隙此为同一个病人，用不同的裂隙灯观察法观察到的现象灯观察法观察到的现象2021/1/546前房的病理改变前房积血前房暗红色积血，高前房暗红色积血，高3mm3mm。（前房积血的分级？）（前房积血的分级？）前房异物6 6点处前房角可见一个点处前房角可见一个1 1* *3mm3mm大大小玻璃渣样异物。（异物的活小玻璃渣样异物。（异物的活动性？）动性？）2021/1/5中山大学中
13、山眼科中心472021/1/548虹膜颜色、纹理有无新生血管、萎缩、结节、粘连、震颤、根部离断及缺损正常虹膜纹理清晰，无萎缩或后粘正常虹膜纹理清晰，无萎缩或后粘连。连。2021/1/549瞳孔双侧等圆等大？位置居中否？光反射检查正常瞳孔正常瞳孔双侧瞳孔等圆等大，居中，双侧瞳孔等圆等大，居中，直径直径3mm3mm，直接、间接对光，直接、间接对光反射正常。反射正常。2021/1/550虹膜及瞳孔的病理改变左眼外伤性瞳孔散大双侧瞳孔圆形，不等大，右直径双侧瞳孔圆形，不等大，右直径3mm3mm，左直径，左直径5mm5mm，直接间接对光反射？，直接间接对光反射？RAPDRAPD？2021/1/551虹膜
14、及瞳孔的病理改变虹膜后粘连，梅花样瞳孔虹膜后粘连，瞳孔闭锁，虹膜结节2021/1/552虹膜及瞳孔的病理改变虹膜周切术后外伤虹膜根部离断，D字形瞳孔2021/1/553虹膜萎缩5 5点至点至1 1点节段性虹膜萎缩，点节段性虹膜萎缩，色素脱失色素脱失虹膜基质变薄，虹膜表面布满大小不一色素痣。瞳孔扩大变形，瞳孔缘色素膜外翻。2021/1/5中山大学中山眼科中心542021/1/555晶状体（晶体）透明度和位置，观察有无混浊、脱位必要时需散瞳检查全白内障皮质全混皮质全混2021/1/556皮质混浊核性混浊后囊下混浊透明度异常2021/1/557晶体半脱位晶体全脱位入前房拉长的悬韧带位置的异常2021
15、/1/5中山大学中山眼科中心582021/1/559眼底包括玻璃体、视网膜、视神经、脉络膜等结构检查方法：直接检眼镜，间接检眼镜必要时散瞳2021/1/560玻璃体有无混浊、积血、积脓异物、寄生虫及增殖性病变裂隙灯检查可见前1/3玻璃体2021/1/561玻璃体尘状混浊玻璃体积血2021/1/562视网膜两个重要结构：视乳头和黄斑视乳头：大小、边界、颜色、C/D血管：A:V、动静脉黄斑：中心凹反光、出血、水肿、渗出视网膜：出血、水肿、 渗出、裂孔、脱离、色 素2021/1/563正常视网膜正常视网膜视盘大小正常，边界清，色淡红，视盘大小正常，边界清，色淡红，C/D=0.3C/D=0.3；A:V
16、=2A:V=2：3;3;黄斑中心凹反光清晰。黄斑中心凹反光清晰。左眼视网膜平伏，无水肿、渗出或出血；左眼视网膜平伏，无水肿、渗出或出血；2021/1/564杯盘比0.30.92021/1/565糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变视盘大小正常，边界清，色淡红，视盘大小正常，边界清，色淡红，C/D=0.3C/D=0.3；A:V=2:3A:V=2:3；黄斑中心凹反光消失黄斑中心凹反光消失; ;右眼视网膜平伏，散在微血管瘤、黄白色片状渗出及右眼视网膜平伏，散在微血管瘤、黄白色片状渗出及点状、小片状出血；点状、小片状出血；软性渗出软性渗出出血点出血点2021/1/566视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉
17、阻塞视乳头水肿，边界不清；视乳头水肿，边界不清；视网膜静脉扩张迂曲视网膜静脉扩张迂曲; ;黄斑区水肿，中心凹反光消失；黄斑区水肿，中心凹反光消失；左眼全视网膜火焰状出血左眼全视网膜火焰状出血 。2021/1/567视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞视乳头水肿，边界不清；视乳头水肿，边界不清；视网膜血管变细视网膜血管变细黄斑区樱桃红点。黄斑区樱桃红点。左眼全视网膜灰白色水肿；左眼全视网膜灰白色水肿；2021/1/5中山大学中山眼科中心682021/1/569眼位及眼球运动双眼正位；双眼正位；眼球运动平滑，向各方向无受限。眼球运动平滑，向各方向无受限。COVER TEST2021/1/5中山大学
18、中山眼科中心702021/1/571诊断眼别+病名 左眼急性虹睫炎 急性虹睫炎OS与主诉相应的诊断为第一诊断不要遗漏诊断！容易遗漏的诊断：翼状胬肉，屈光不正，老年性白内障2021/1/5中山大学中山眼科中心722021/1/573眼科药物的应用各种类型的眼用制剂各种类型的眼用制剂 滴眼液滴眼液 眼膏、凝胶眼膏、凝胶2021/1/574眼科药物的应用2021/1/575眼科药物处方的书写 滴眼液（Ocust.）： Ocust.0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日 （双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os） 不能中英文混写2021/1/576眼科药物处方的书写眼膏（Ocul.）：剂型+浓度+药名+规格+数量+用法 Ocul.0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次2021/1/577病历及药物处方书写注意事项字迹端正工整（至少让同行认识）避免涂改，更不能撕毁病历可多用图例表示，简洁明了加签姓名无医师执照、处方权必需请上级医生签名2021/1/5中山大学中山眼科中心78Thank you！谢谢
