1、肺栓塞的预防及处理肺栓塞的预防及处理上海中医药大学-周缘渊Contents1234概述临床表现预防治疗5辅助检查概述肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：?内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床综合征?其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTE）概述概述栓子来源：?静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓?其它（17%）：脂肪栓塞骨折、骨科手术（3%）羊水栓塞分娩（1%）气栓坐位头颅手术（40岁高脂血症或脱水慢性慢性支气管肺炎怀孕性支气管肺炎静脉曲张或下肢水肿静脉炎手术外伤手术外伤手术
2、30min肥胖以及怀孕心脏病变-心房纤颤低温疗法年龄40岁不同人群DVT的发生率疾病人群DVT发生率_长期卧床病人10-20%普通的腹部外科手术15-40%神经外科手术15-40%休克20-50%胫骨骨折20-70%髋部或膝盖手术40-60%大创伤40-70%脊髓损伤60-80%综合ICU 10-80%临床表现临床表现正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞临床表现临床表现?有典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。病理生理学变化：?肺血管床的横截面积突然减少加上
3、神经体液因素，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致 右心衰?机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收缩及支气管痉挛等，导致低氧血症?而冠状动脉灌注不足，使得左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克临床表现?体征: 呼吸频快(16次/分)心动过速(100次/分)低血压肺动脉第二音亢进紫绀?全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低氧血症、循环衰竭临床表现?最有意义的临床表现：?-右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动、中心静脉压增高；?-下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小腿周径较对侧1cm。主要辅助检查?1、心电图改变70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q
4、T 型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。?2、D-二聚体500g/L，可能为PTE；1/10。预防预防?一般措施：?早期活动，抬高下肢、纠正易患因素? 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动?药物预防?肝素（LDH）、低分子肝素、华法林?机械预防?加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）预防预防抗栓加压包(GCS)间歇充气压缩泵(IPC)：使静脉回流速度提高至240% ?预防预防?机械性预防主要用于机械性预防主要用于?高出血危险的患者；?抗凝为基础的预防治疗的辅助；?为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，已
5、经存在DVT者禁用，高度可疑DVT者慎用。分级预防措施?低危患者?内科：无活动障碍, 住院时间短?外科：手术时间 10d (2-4 周)治疗?1、一般处理? 绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；? 适当使用镇静、止痛剂；? 对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；? 酌情使用血管活性药物；? 适当抬高患肢。治疗?2、溶栓治疗?2014年ESC溶栓建议：?心源性休克及/或持续性低血压的 高危PET患者，如无绝对禁忌症， 溶栓是一线治疗；?高危患者存在溶栓禁忌证时可采用导管碎栓或外科取栓；治疗?2、溶栓治疗?2014年ESC溶栓建议：?导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；?对非高危（
6、中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗；?对一些中危患者权衡出血获益风险后可给于溶栓治疗；?低危患者不推荐溶栓治疗。治疗治疗溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在溶栓时间窗通常在PTE发生或复发后2周以内，症状出现48h内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早疗效越好。治疗?溶栓药物及溶栓方案-链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/h维持1224h；快速给药；150万IU静点2h；-尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持1224h；快速给药：300万IU静点2h。治疗?溶栓药物及溶栓方案-rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：100mg静点2h或0
7、.6mg/Kg静点15min（最大剂量50mg）。经导管肺动脉给药注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势，因此这种给药方式应该 尽量避免，因可增加穿刺部位出血的风险。治疗治疗国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案?尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min，继以2200U/(kgh)持续静点12h。?UK2h组：20000U/kg，持续静点2h。?rtPA50mg组：rt-PA 50mg，静滴2h。?rtPA100mg组：rt-PA 100mg，静滴2h。?溶栓结束后低分子肝素华法林治疗治疗?溶栓禁忌证-绝对禁忌证?有活动性内出血?近期自发性颅内出血治疗治疗?溶栓禁忌证-相
8、对禁忌证? 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；?2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；?2个月内的缺血性中风；?10d内的胃肠道出血；?15d内的严重创伤；? 细菌性心膜炎。细菌性心膜炎。治疗治疗?溶栓禁忌证-相对禁忌证? 严重肝肾功能不全；?1个月内的神经外科或眼科手术；? 糖尿病出血性视网膜病变；? 出血性疾病；? 血小板计数降低；? 近期曾行心肺复苏；? 妊娠。治疗?3、抗凝治疗-怀疑PET的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。-高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。-中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程?抗凝
9、的时机抗凝的时机?疑诊PTE时，即开始抗凝?UK或SK治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物?rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求?抗凝药物抗凝药物LMWH、LDH、华法林，不推荐阿司匹林和氯比格雷应用于治疗静脉血栓雷应用于治疗静脉血栓抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程?普通肝素的推荐用法普通肝素的推荐用法?静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/(kg.h)持续静滴；?皮下：20005000IU，继250IU/(kg.12h)。?肝素的监测指标APTT?肝素的副反应出血、血小板减少出血、血小板减少抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程低分子肝素推荐用法低分子肝素推荐用法?
10、根据体重给药，皮下注射，12次/日?不同低分子肝素剂量不同-名称使用方法-?Dalteparin钠200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU?enoxaparin钠1mg/kg 皮下注射，1次/12h?（克赛）1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg?nadroparin钙86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h?(速碧林) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU?tinzaparin钠175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次/日抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程?华法林?使用方法：低分子肝素
11、开始应用的第13d加用普通肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依APPT调节与肝素重叠至少45d APTT连续二天达正常23倍后停用肝素?监测方法：APPT抗凝治疗疗程抗凝治疗疗程1、由暂时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的PTE推荐抗凝疗程为3个月。2、对于无明显诱因的首次PET患者建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益的风险再决定是否延长抗凝时间，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。3、对于再次发生的无诱因的PTE建议长期抗凝。4、对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、易栓症等。治疗PTE诊治流程可疑患
12、者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶增强CT或核素肺灌注扫描危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）中危高危溶栓低危抗凝院外抗凝高度可疑即可抗凝治疗治疗?4、介入治疗用导管碎解、抽吸血栓 或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。一般用于不能溶栓、抗凝或溶栓治疗无效者。治疗治疗?5、下腔静脉滤器、下腔静脉滤器可防止下肢DVT脱落或再次脱落导致PTE，但需长期抗凝。小 结1、PTE发病率、死亡率和漏诊率 都很高。2、对PTE的预防远远重于治疗。3、超声心动、螺旋CT、磁共振及肺动脉造影等检查对于诊断PET具有重要价值。4、对高危PTE应该考虑溶栓治疗，而对中危PTE是否溶栓视患者情况
13、而定，低危PTE患者一般不需要溶栓。参考文献?1.万宝宏. 腹部手术后肺栓塞的护理体会及预防措施J. 基层医学论坛 , 2014, 18(30): 4075-4076.?2.李晓梅. 外科术后合并肺栓塞的护理J. 中国现代药物应用 , 2014, 8(5): 178-179.?3.暨铭坚, 陈文利, 宫玉翠, 等. 国内肺栓塞危险因素的 Meta分析J. 中国实用护理杂志 , 2014, 30(33): 62-66.?4.王艳. 急性肺栓塞患者的临床观察与急救护理体会J. 护士进修杂志 , 2013, 28(23): 2195-2197.?5.方芳. 肺栓塞21例临床观察及护理J. 齐鲁护理杂
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15、塞的护理 J.血栓与止血学， 2009,15（6）：268-269.案例?1床，苏立业，男，50岁，因5天前无明显诱因出现左下胸部疼痛，为持续性，伴轻微 咳嗽咳痰，咳白色黏痰，无痰中帯血，无发热盗汗，无心慌气短，就诊XX医院，作胸片考虑支气管炎，具体治疗不详，上述症状无缓解，入院前1小时出现呼吸困难，上腹疼痛未作处理，急诊我院，作胸部CT示：左上肺及左下肺大片密度增高影，呈扇形，尖端指向肺门，基底靠侧胸壁，边缘模糊，其内见空气支气管征，右中肺见片状磨玻璃状密度增高影，边缘模糊，左侧胸腔少量积液。1、疼痛：与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。2、出血：与抗凝治疗有关。3、恐惧：与突
16、发的严重呼吸困难、胸痛有关。4、潜在并发症：与重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞有关。5、知识缺乏：缺乏相关疾病知识。护理诊断1、休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2 3周。2、给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量3 4升/分,以提高动脉氧分压。3、严密观察病情变化15 30分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。4、用药护理按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。5、保持大便通畅6、饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。7、生活护理8、心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。护理措施健康教育1、卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。2、指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。3、饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。4、防止血液淤滞对存在发生危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上肢体活动。5、降低血液凝固度适当增加液体摄入防止血液浓缩。
