1、.1第六节第六节 心脏瓣膜病心脏瓣膜病内科护理学教研室内科护理学教研室 王位琼王位琼.2学习目标学习目标了解：了解：1.1.心脏瓣膜病的实验室检查及其他检查。心脏瓣膜病的实验室检查及其他检查。 2.2.心脏瓣膜病的诊断要点。心脏瓣膜病的诊断要点。熟悉：熟悉：1.1.心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。 2.2.心脏瓣膜病的治疗要点。心脏瓣膜病的治疗要点。掌握：掌握：1.1.心脏瓣膜病的病因。心脏瓣膜病的病因。 2.2.心脏瓣膜病的临床表现。心脏瓣膜病的临床表现。 3.3.心脏瓣膜病的护理。心脏瓣膜病的护理。 .3重点：重点：1. 1. 二尖瓣狭窄、关闭不全的临床表现
2、二尖瓣狭窄、关闭不全的临床表现 及护理。及护理。 2. 2. 主动脉瓣狭窄、关闭不全的临床表主动脉瓣狭窄、关闭不全的临床表 现及护理。现及护理。难点：难点：1. 1. 心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。.4概述概述瓣叶瓣叶瓣环瓣环腱索腱索乳头肌乳头肌瓣瓣 膜膜病病 因因 结构结构/ /功能功能 异常异常瓣膜狭窄、瓣膜狭窄、关闭不全关闭不全.5.6.7.8正常心脏血液循环.9心脏瓣膜病受累瓣膜心脏瓣膜病受累瓣膜单纯二尖瓣单纯二尖瓣 70%70%二尖瓣并主动脉瓣二尖瓣并主动脉瓣 20-30%20-30%单纯主动脉瓣单纯主动脉瓣 2-5%2-5%肺动脉瓣、三尖瓣肺动脉瓣
3、、三尖瓣 少少.10心脏瓣膜病心脏瓣膜病 病因病因风湿（风湿（9090）其它其它: : 先天性先天性 钙化钙化/ /退行性变退行性变 其他结缔组织疾病：其他结缔组织疾病：SLE, RASLE, RA.11 单纯单纯二尖瓣：二尖瓣：最常见最常见 二尖瓣和主动脉瓣同时受累：二尖瓣和主动脉瓣同时受累：其次其次 单纯单纯主动脉瓣：主动脉瓣：少见少见风湿性心脏病受累瓣膜：风湿性心脏病受累瓣膜：.12心脏瓣膜病流行病学变化心脏瓣膜病流行病学变化病因：病因： 风湿性心脏病风湿性心脏病 退行性改变（老化）退行性改变（老化）受累瓣膜：受累瓣膜： 二尖瓣二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣.13内容内容: :二尖瓣狭窄二尖瓣
4、狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全.14 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄.15病因病因常见病因：常见病因：风湿热风湿热性别：性别：2/32/3患者是女性患者是女性病史：病史：风湿热风湿热2 2年及以上发生，有反复链球菌年及以上发生，有反复链球菌 扁桃体炎或咽峡炎病史扁桃体炎或咽峡炎病史.16病理病理风湿热导致二尖瓣装置不同部位的风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄，狭窄的黏连融合，使二尖瓣狭窄，狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口鱼口”状状 瓣膜交界处黏连瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连瓣膜游离缘黏连 腱索黏连融
5、合腱索黏连融合 多部位的复合病变多部位的复合病变.17 正常二尖瓣瓣口面积正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm4-6cm2 2 轻度狭窄：轻度狭窄： 瓣口面积瓣口面积 1.5-2.0cm1.5-2.0cm2 2 中度狭窄：中度狭窄： 瓣口面积瓣口面积 1.01.5cm1.01.5cm2 2 重度狭窄：重度狭窄： 瓣口面积瓣口面积 1.0cm0.12s0.12s，伴切迹。（左心房肥大），伴切迹。（左心房肥大）nQRSQRS波群示电轴右偏和右心室肥厚波群示电轴右偏和右心室肥厚 （右心室肥大）（右心室肥大）n房颤房颤实验室及其他检查实验室及其他检查.33左心房肥大（左心房肥大（left atrial en
6、largementleft atrial enlargement）心电图表现：心电图表现：P P波振幅增高，时间延长波振幅增高，时间延长 P P波增宽波增宽 0.12s0.12s ，以以、avLavL、avRavR导联导联最为明显最为明显 P P波常呈双峰，峰距波常呈双峰，峰距 0.04s0.04s Ptf-V Ptf-V1 1 - 0.04mms - 0.04mms 常见于二尖瓣病变，因此称常见于二尖瓣病变，因此称“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”.34左心房肥大（左心房肥大（left atrial enlargementleft atrial enlargement）额面额面avLavL0 0
7、 额面额面avLavL0 0 正常正常左心房肥大左心房肥大.35左心房肥大（左心房肥大（left atrial enlargementleft atrial enlargement）正常正常右心房肥大右心房肥大V V1 1V V1 1.36右心室肥大右心室肥大（right ventricular hypertrophyright ventricular hypertrophy）后后前前V5 V1 左左右心室轻度肥大右心室轻度肥大.37右心室肥大右心室肥大（right ventricular hypertrophyright ventricular hypertrophy）后后前前V5 V1 左
8、左右心室重度肥大右心室重度肥大.38 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 MM型：型：二尖瓣城墙样改变二尖瓣城墙样改变（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消失），后峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚叶向前移动及瓣叶增厚 二维二维UCGUCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积面积实验室及其他检查实验室及其他检查城墙样改变城墙样改变.39诊断要点诊断要点心尖区有隆隆样舒张期杂音伴心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X X线或心电图示线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄UCGUCG检查
9、可确诊检查可确诊.40 1.1.预防风湿热复发预防风湿热复发 一般应坚持至患者一般应坚持至患者4040岁甚至终身应用苄星青霉素岁甚至终身应用苄星青霉素120120 万万u u，每月肌注一次，每月肌注一次 2.2.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 3.3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（无症状者避免剧烈体育活动，定期（6 61212个个 月）复查一次月）复查一次 4.4.有临床症状者对症处理有临床症状者对症处理.41 1.1.急性肺水肿急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物。物，避免使用扩张小动脉为主的药物
10、。 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。 2.2.房颤房颤 控制心室率及抗凝控制心室率及抗凝 控制静息时的心室率在控制静息时的心室率在7070次次/min/min左右，日常活动左右，日常活动时的心率在时的心率在9090次次/min/min左右；左右；长期服用华法林抗长期服用华法林抗凝。凝。.42 包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术。为治疗本病的有效术、人工瓣膜置换术。为治疗本病的有效方法。方法。 当二尖瓣口有效面积当二尖
11、瓣口有效面积1.5cm1.5cm2 2、伴有症状、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。法扩大瓣口面积，减轻狭窄。.43 在未开展手术治疗的年代，从发生症在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均状到完全致残平均7.37.3年，手术及介入年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和治疗明显提高了患者的生活质量和1010年年存活率存活率. .44 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全.45病因和病理病因和病理病因：风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、病因：风湿性心脏病、二尖瓣脱垂、 AMIAMI并乳头肌坏死等。并乳头肌坏死等。病理：病理：
12、瓣叶僵硬、变性、瓣缘卷缩、连接瓣叶僵硬、变性、瓣缘卷缩、连接 处融合及腱索缩短、心室收缩时瓣叶处融合及腱索缩短、心室收缩时瓣叶 不能紧密闭合。不能紧密闭合。 左心增大。左心增大。.46一、急性一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿不及代偿左心室舒张末压急剧左心室舒张末压急剧 急性左急性左心衰竭心衰竭.47二、慢性二、慢
13、性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长压不会明显上升，代偿期较长 持续严重的过度容量负荷持续严重的过度容量负荷左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭.48（一）急性（一）急性 轻度二尖瓣反流症状较轻；严重反流轻度二尖瓣反流症状较轻；严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克生急性
14、肺水肿或心源性休克.49（二）（二）慢性慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1. 1. 风心病风心病 无症状期常超过无症状期常超过2020年，一见出现明显年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害症状，多已有不可逆的心功能损害2. 2. 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭.50（一）急性（一）急性 心尖搏动为高动力型。心尖搏动为高动力型。P P
15、2 2亢进，心亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响。期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响。.51（二）慢性（二）慢性 呈高动力型，心界向左下移位呈高动力型，心界向左下移位 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音全时，第一心音 可闻及全收缩期吹风样高调一贯型可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。可伴震颤。区传导。可伴震颤。.52二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，二尖瓣
16、关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导并向左腋下和左肩胛下区传导.53一、心房颤动一、心房颤动二、心力衰竭二、心力衰竭 急性者早期出现，慢性急性者早期出现，慢性 者晚期发生者晚期发生三、感染性心内膜炎三、感染性心内膜炎 较二窄多较二窄多四、体循环栓塞四、体循环栓塞 较二窄少较二窄少五、猝死五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者二尖瓣脱垂并关闭不全的患者.54 急性者心影正常或左心房轻度增大伴急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和
17、间质性肺水肿征。竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。.55急性者心电图正常，慢性者有左心房急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性增大，左心室肥大及非特征性STSTT T改变。改变。房颤。少数有右心室肥大征。房颤。少数有右心室肥大征。.56n MM型和二维型和二维UCGUCG不能确定二尖瓣关闭不全。不能确定二尖瓣关闭不全。n 脉冲式多普勒和彩色多普勒脉冲式多普勒和彩色多普勒UCGUCG血流显像可于血流显像可于 二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流 束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100%100%。n 二维超声
18、可显示二尖瓣装置的形态特征，有二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有 助于明确病因。助于明确病因。n 4cm 8cm 8cm2 2为重为重度反流。度反流。 .57 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EFEF，以，以判断左心室收缩功能。左心室判断左心室收缩功能。左心室/ /右心室心搏出量右心室心搏出量2.52.5提示提示严重反流严重反流 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的定量反流程度的“金标准金标准” .58诊断诊断1.1.心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊心尖区有典型的杂音伴
19、左心房室增大，诊断可成立。断可成立。2.2.确诊有赖确诊有赖UCGUCG。.59一、急性二尖瓣关闭不全一、急性二尖瓣关闭不全 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等地兰）等 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）术）.60 二、慢性二尖瓣关闭不全二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗（一）内科治疗 1. 1. 预防心内膜炎；风心病者预防风湿活动。预防心内膜炎；风心病者预防风湿活动。 2. 2. 无症状、心功能正常
20、者无需特殊治疗，应定期无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期 随访。随访。 3. 3. 心房颤动心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林复律、控制心室率、抗凝（华法林) ) 4. 4. 心力衰竭心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、限钠盐摄入，利尿剂、ACEIACEI或或ARBARB、 阻滞剂、洋地黄阻滞剂、洋地黄（二）外科治疗（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施恢复瓣膜关闭完整性的根本措施.611. 1. 瓣膜修补术瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者下腱索无严重增厚者2. 2. 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 瓣
21、叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者或合并二尖瓣狭窄者.62 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高。时手术干预，死亡率极高。 年龄年龄5050岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。.63 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄.64一、风心病一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄，几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄， 大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。二
22、、先天性畸形二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形。先天性二叶瓣畸形。三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于多见于6565岁以上老年人，常伴有二尖瓣岁以上老年人，常伴有二尖瓣 环钙化。环钙化。 病因病因.65病生病生主窄主窄左室射血受阻左室射血受阻左室肥厚左室肥厚左心衰左心衰 心低排血量心低排血量成人主动脉瓣口成人主动脉瓣口 3.0cm3.0cm2 2。当瓣口面积减少一半时，收缩期。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口仍无明显跨瓣压差。瓣口 1.0cm1.0cm2 2时，左心室收缩压明显升时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。高，跨瓣压差显著。.66
23、三联征三联征 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发 性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。 （二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解 （三）晕厥或接近晕厥：见于（三）晕厥或接近晕厥：见于1/31/3的有症状者。的有症状者。 多发生于直立、运动中或运动后即刻，多发生于直立、运动中或运动后即刻， 少数在休息时发生，由于脑缺血引起。少数在休息时发生，由于脑缺血引起。.67二、体征：二、体征：（一）（一）心音心音 第一心音正常，第二心音减弱或消第一心音正常，第二心音减弱或消 失，失，A A2
24、2逆分裂。可闻及第四心音逆分裂。可闻及第四心音（二）（二）收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音 为吹风样、响亮、粗糙。为吹风样、响亮、粗糙。 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间最响，主要向颈动脉传导，肋间最响，主要向颈动脉传导， 常伴震颤。常伴震颤。（三）（三）其他其他 细迟脉、细迟脉、SBP SBP 、脉压、脉压 .68一、心律失常：房颤。一、心律失常：房颤。二、心脏性猝死：房室传导阻滞、室性心律失常。二、心脏性猝死：房室传导阻滞、室性心律失常。三、心力衰竭：主要为左心衰，少为右心衰。三、心力衰竭：主要为左心衰，少为右心衰。四、感染性心内膜炎四、感染性心内膜炎 少见。少见。五、体循环栓塞五、体循环栓
25、塞 少见。少见。.69 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象重度狭窄者有左心室肥厚伴重度狭窄者有左心室肥厚伴STSTT T改变和左改变和左心房大。心房大。.70 二维二维UCGUCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因；定狭窄的病因； 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速用连
26、续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积。度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积。.71 当当UCGUCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差度，平均压差50mmHg50mmHg或峰压差或峰压差 70mmHg70mmHg为为重度狭窄。重度狭窄。.72 典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。 单纯主动脉
27、瓣狭窄、单纯主动脉瓣狭窄、16166565岁者，先天性二岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；叶瓣钙化可能性大；6565岁者，退行性老年钙化岁者，退行性老年钙化性病变多见。性病变多见。 确诊有赖确诊有赖UCGUCG。.73治疗治疗一、内科治疗一、内科治疗 预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎； 定期复查（包括定期复查（包括UCGUCG定量测定）；定量测定）； 抗心律失常；抗心律失常； 治疗心绞痛；治疗心绞痛； 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 。.74二、外科治疗二、外科治疗 包括人工瓣膜置换术及经皮球囊主动脉瓣成形术。包括人工瓣膜置换术及经皮球囊主动脉瓣成形术。 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主
28、要方人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg50mmHg）伴心绞痛、）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。晕厥或心力衰竭症状为手术指征。 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。全的换瓣患者。.75预后预后 可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均
29、寿命仅出现症状后的平均寿命仅3 3年左右。年左右。 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者。期存活率显著优于内科治疗的患者。.76 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全.77病因：风心病病因：风心病 约约2/32/3为风心病所致。为风心病所致。病理：瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形、病理：瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形、 关闭不全。关闭不全。.78病理生理病理生理 主主A A血返流入左室血返流入左室左室扩大肥厚左室扩大肥厚外周外周A A血供不足血供不足左心衰左心衰灌注不足表现灌注不足表现.79临床表现临床表现1.1.症状症状 早期：早期
30、： 心搏出量增加导致：心悸、心前区不适、头心搏出量增加导致：心悸、心前区不适、头部动脉波动感强烈。部动脉波动感强烈。 晚期：晚期： 左心室衰竭的表现。左心室衰竭的表现。.802.2.体征体征1. 1. 血管血管 收缩压收缩压，舒张压，舒张压，脉压，脉压周围血管征常见。周围血管征常见。2. 2. 心尖搏动心尖搏动 向左下移位，呈抬举性向左下移位，呈抬举性3. 3. 心音心音 A A2 2减弱或消失减弱或消失4. 4. 心脏杂音心脏杂音 高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到; ; 常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音常在心尖区听到舒张中晚期
31、隆隆样杂音 。 （AustinAustinFlintFlint杂音杂音) )临床表现临床表现.81临床表现 1.1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 常见常见 2.2.室性心律失常室性心律失常 常见常见 3.3.心脏性猝死心脏性猝死 少见少见3.并发症.82实验室及其他检查实验室及其他检查 X X线：左室扩大、呈线：左室扩大、呈“靴形靴形”心电图：左室肥厚、劳损心电图：左室肥厚、劳损超声心动图超声心动图 确诊依据确诊依据升主升主A A造影造影.83 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全X X线检查线检查 左心室增大左心室增大 向左下向左下增大，心腰加深，增大，心腰加深，似似靴形。靴形。男，36岁，风心
32、病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm.84 诊断诊断 有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。 超声心动图可助诊断超声心动图可助诊断 .85参照主动脉狭窄；参照主动脉狭窄；人工瓣膜置换为严重主动脉关闭不人工瓣膜置换为严重主动脉关闭不全的主要治疗方法。全的主要治疗方法。治疗治疗.86 急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭常死于左心室衰竭 慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化.87学
33、习心脏瓣膜病的要点：学习心脏瓣膜病的要点： 首先明确各瓣膜在收缩及舒张期首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是时是“开开”还是还是“关关”瓣；瓣； “ “关闭不全关闭不全”只有在关瓣时才表现，只有在关瓣时才表现，“狭窄狭窄”在开瓣时体现；在开瓣时体现； 关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。 .88要点： 首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是“开”还是“关”瓣； “关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现； 关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。心脏杂音复习：心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问题主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期出现时期 开关瓣开关瓣 杂
34、音性质杂音性质 震颤震颤 累及腔室累及腔室二狭二狭 舒张期舒张期 开开 隆隆样隆隆样 有有 左房及后左房及后二闭二闭 收缩期收缩期 关关 吹风样吹风样 无无 左室及后左室及后主狭主狭 收缩期收缩期 开开 喷射样喷射样 无无 左室及后左室及后主闭主闭 舒张期舒张期 关关 叹气样叹气样 有有 左室及后左室及后.89心瓣膜病常见类型的鉴别类型类型 二二 窄窄 二二 漏漏 主主 漏漏 主主 窄窄 病机病机 左房血入左左房血入左 左室血返流左室血返流 主主A A血返血返 左室射血左室射血症状症状 室室左房左房 至左房至左房左左 流至左室流至左室 受阻受阻 压压肺淤肺淤 房扩大房扩大DMDM 左心衰左心衰
35、 左心衰左心衰 血，肺血，肺A A压压 左房血入左左房血入左 供血不足供血不足 心排血心排血 急性肺水肿急性肺水肿 室室 右心衰右心衰 左心衰左心衰体征体征 心尖部舒张心尖部舒张 心尖部收缩心尖部收缩 主主A A瓣第二瓣第二 主主A A瓣第一瓣第一 隆隆样杂音隆隆样杂音 吹风样杂音吹风样杂音 舒张叹气样舒张叹气样 收缩喷射收缩喷射 杂音、周围杂音、周围 样杂音样杂音 血管征血管征X X线线 梨形心梨形心 左室左房大左室左房大 靴形心靴形心 心影正常心影正常/ /稍大稍大 EKGEKG 二尖瓣型二尖瓣型P P波波 左左 室室 肥肥 厚、劳厚、劳 损损 .90 常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断
36、、措施及依据 1.1.体温过高体温过高 与风湿活动或合并感染有关与风湿活动或合并感染有关 病情观察病情观察 饮食与休息饮食与休息 用药及降温护理用药及降温护理 口腔与皮肤护理口腔与皮肤护理 测体温测体温q4h .q4h .评估评估病人有无风湿活动病人有无风湿活动.91 常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据 1.1.体温过高体温过高 与风湿活动或合并感染有关与风湿活动或合并感染有关 病情观察病情观察 饮食与休息饮食与休息 用药及降温护理用药及降温护理 口腔与皮肤护理口腔与皮肤护理 三高饮食三高饮食限制活动限制活动.92 常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据 1.1.体温过
37、高体温过高 与风湿活动或合并感染有关与风湿活动或合并感染有关 病情观察病情观察 饮食与休息饮食与休息 用药及降温护理用药及降温护理 口腔与皮肤护理口腔与皮肤护理 抗生素及抗风湿药物护理抗生素及抗风湿药物护理 物理降温及药物降温护理物理降温及药物降温护理.93 常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据 1.1.体温过高体温过高 与风湿活动或合并感染有关与风湿活动或合并感染有关 病情观察病情观察 饮食与休息饮食与休息 用药及降温护理用药及降温护理 口腔与皮肤护理口腔与皮肤护理 做好口腔护理做好口腔护理 出汗时擦汗更衣出汗时擦汗更衣.942. 2. 潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭 观
38、察心衰征象观察心衰征象 避免诱因避免诱因 护理详见护理详见”心力衰竭心力衰竭”章章 .95 3. 3.潜在并发症潜在并发症 栓塞栓塞 评估栓塞的危险因素评估栓塞的危险因素 遵医嘱用药遵医嘱用药 抗血小板药物抗血小板药物 休息与活动休息与活动 栓塞的观察与处理栓塞的观察与处理 脑栓塞脑栓塞意识、瞳孔改变，脑膜刺激征等意识、瞳孔改变，脑膜刺激征等 肾栓塞肾栓塞腰痛、血尿腰痛、血尿 肺栓塞肺栓塞突然胸痛、气急、发绀、咯血突然胸痛、气急、发绀、咯血.96 健康教育健康教育 介绍疾病的有关知识介绍疾病的有关知识改善居住环境，防潮湿及寒冷改善居住环境，防潮湿及寒冷增强机体抵抗力：加强营养、适当锻炼增强机体
39、抵抗力：加强营养、适当锻炼协调好休息与活动，家属要理解及支持病人协调好休息与活动，家属要理解及支持病人拔牙、内镜检查等术前预防性使用抗生素拔牙、内镜检查等术前预防性使用抗生素 指导育龄妇女控制好妊娠与分娩时机指导育龄妇女控制好妊娠与分娩时机坚持服药，定期复查坚持服药，定期复查.97练习、思考题练习、思考题1.1.最常见的瓣膜病的原因是什么？最常见的瓣膜病的原因是什么？2.2.风湿性心脏病最常累及的瓣膜是哪个瓣膜？风湿性心脏病最常累及的瓣膜是哪个瓣膜？3.3.哪一种瓣膜病变的病人会出现二尖瓣面容？哪一种瓣膜病变的病人会出现二尖瓣面容？4.4.请你描述一下二尖瓣狭窄时心脏杂音。请你描述一下二尖瓣狭
40、窄时心脏杂音。5.5.哪一种患者哪一种患者X X线检查会出现梨形心影？线检查会出现梨形心影？6.6.二尖瓣狭窄的早期常见并发症是什么？主要的死亡原因是二尖瓣狭窄的早期常见并发症是什么？主要的死亡原因是什么？什么？7.7.慢性二尖瓣关闭不全的病理生理改变。慢性二尖瓣关闭不全的病理生理改变。8.8.慢性二尖瓣关闭不全的心脏杂音。慢性二尖瓣关闭不全的心脏杂音。9.9.三联症指什么？三联症指什么？10.10.主动脉狭窄的杂音。主动脉狭窄的杂音。1111主动脉狭窄患者减轻心脏负荷时不能用哪一种类型药物？主动脉狭窄患者减轻心脏负荷时不能用哪一种类型药物？为什么？为什么？12.12.二尖瓣和主动脉病变中，哪一种类型的患者左心室较少受二尖瓣和主动脉病变中，哪一种类型的患者左心室较少受到影响。到影响。/10/29.98NoImage
