1、神经内科2017.04.定义定义指脑表面血管破裂后大量指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性称原发性(自发性自发性)蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血脑实质出血破入蛛网膜下脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出腔称继发性蛛网膜下腔出血。血。占脑卒中占脑卒中10 动脉瘤破裂致动脉瘤破裂致SAHSAH蛛网膜下腔出血非外伤性非外伤性SAHSAH又称为自发性又称为自发性SAHSAH，是一，是一种常见且致死率极高的疾病，种常见且致死率极高的疾病，病因主要病因主要是动脉瘤是动脉瘤，约占全部病例的85左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血中脑周围非动脉瘤性出血（PNS
2、HPNSH）、血管畸形、硬脑膜动）、血管畸形、硬脑膜动- -静脉静脉瘘（瘘（DAVFDAVF）、凝血功能障碍、吸食可）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等卡因和垂体卒中等。指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAHSAH制定的制定的。病死率与危险因素病死率：SAH患者的预后很差，病死率高达45，且存活者的残障率也较高。影响病死率的因素可分为3类：患者因素患者因素、动脉瘤因素动脉瘤因素、医疗机构因素医疗机构因素。危险因素：动脉瘤发生的危险因素动脉瘤发生的危险因素动脉瘤增大和形态改变的危险因素动脉瘤增大和形态改变的危险因素动脉瘤破裂的危险因素动脉瘤破裂的危险因素。20
3、15版SAH指南推荐意见(一）（1 1）SAHSAH病死率很高，应该病死率很高，应该尽快行脑尽快行脑血管检查血管检查，以明确病因，及时治疗（，以明确病因，及时治疗（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（2 2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为为SAHSAH的独立危险因素，滥用多种药物，的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与如可卡因和苯丙醇胺与SAHSAH的发病相关的发病相关（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（3 3）如果一级亲属中有）如果一级亲属中有2 2例以上动脉瘤例以上动脉瘤性性 SAH SAH者，建议做者，建议做CTAC
4、TA或或MRAMRA进行动进行动脉瘤筛查（脉瘤筛查（ III III级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）。门急诊诊断、评估 门急诊医师对突发头痛、意识障碍、癫痫发作、眼睑下垂、局灶性神经功能缺损患者需提高警惕，排除外伤出血并立即完善颅脑CT、CTA、MRI检查。影像学检查见蛛网膜下腔出血-进入蛛网膜下腔出血流程临床疑似而CT阴性，于完善腰穿检查考虑蛛网膜下腔出血-进入蛛网膜下腔出血流程【临床表现临床表现】 1.年龄及性别年龄及性别2.诱因及先兆症状诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为
5、SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点：预警性头痛，其特点： 头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。约约50%发生在大量发生在大量SAH之前之前通常突然起病。通常突然起病。通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。70%出现伴随症状和体征 大约30%病例有恶心和呕吐； 30%患者有颈部疼痛和僵硬； 15%有视觉改变，如视物模糊或双影； 20%的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 约50%患者会看医生，但常被误诊。3. SAH的典型临床表现 90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑
6、膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失； 爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”； 12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧； 75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常；50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热； 33%以上患者存在短暂的意识丧失。SAH诊断与鉴别诊断突发
7、剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐、意识障碍、癫痫、脑膜刺激征阳性及头颅 CT检查发现蛛网膜下腔呈高密度影，即可确诊SAH。若头痛不严重，脑膜刺激征不明显，头颅CT检查未发现异常，但仍怀疑SAH，则尽早行腰椎穿刺检查，腰椎穿刺结果提示为均匀血性脑脊液，亦可确诊SAH。SAH需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别。此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，CT扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为SAH。以下为容易引起临床医师误诊的情况，以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：希望引起高度重视：1 1）头痛头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与
8、静脉窦有关的头痛。2 2）呕吐：）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。3）意识改变或精神症状：）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4）颈腰痛：）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。 5）脑外伤：）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。6）高血压：）高血压：有些SAH病人患高血
9、压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7）心脏损害：）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。8）癫痫：）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。病情评估与临床分级临床分级可选用Hunt-Hess分级、改良Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险、格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。预后评估可选用格拉斯哥预后评分，世界神经外科医师联盟（WFNS）量表 以及动脉瘤性SAH入院患者预后（PAAS
10、H）量表评分。HuntHunt和和HessHess分级法分级法 分类 标准 0级 未破裂动脉瘤 级 无症状或轻微头痛，轻度颈项强直 级 中重度头痛、脑膜刺激征、颅神经 麻痹 级 嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征 级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强 直或自主神经功能紊乱 级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态改良Fisher量表WFNS与PAASH量表影像学检查与实验室检查一般化验检查：肝、肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图、甲状腺功能、血脂、血常规、定血型，备血。1.颅脑CT是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息： 1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：级：未发
11、现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜下腔。级：出血层厚度1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤； 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。 CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或
12、不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。 Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。 2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。一般认为CSF细胞总数达2000个以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。 3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等； 4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假
13、阳性诊断。2.2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。 CSFCSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点鉴别要点 损伤出血损伤出血 病理病理性出血性出血三管试验 逐渐变淡（个别无变化） 均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝离心试验 上层液无色 红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩（无特异性） 出现含RBC的吞噬CCSF压力 正常 常升高3.脑血管造影 DSA 是检测
14、动脉瘤的金标准、费时、微创。动脉瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。 若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。 重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。 2周后行第2次动脉造影的指征： 1）发现血管痉挛；2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释： 1 1）技术原
15、因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。 3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。若2-8周复查DSA或CTA、MRA，仍为阴性，也要注意随访！MRA MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97%，特异性为75%100%。CTA CTA 敏感性为85%98%，与MRA
16、的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。2015版SAH指南推荐意见（二）a推荐意见：(1)突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断(级推荐，B级证据)。(2)对可疑SAH患者应首选CT检查。(3)当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息(级推荐，B级证据)。(4)对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤(级推荐，B级证据)。(5)在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查(级推荐，B级证据)。2015版S
17、AH指南推荐意见（二）b(6)动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果(级推荐，B级证据)。(7)SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价(级推荐，B级证据)。HuntHess量表简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS量表的效能更好。SAH监测及一般处置1、呼吸管理2、血压管理3、绝对卧床、心电监护4、水电解质平衡5、并发症【治疗治疗】 原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。（一）内科处理（一）内科处理1.安静卧床安静卧床2.对症处理对症处理（1）降颅内压；（2）调控血
18、压；（3）镇痛、镇静、镇吐；（4）控制精神症状； （5）抗抽搐； （6）纠正低血钠；3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用4.防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛 5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 （二）手术治疗（二）手术治疗2015版SAH指南推荐意见（三）推荐意见：(1)注意保持呼吸道通畅(级推荐， B级证据)。(2)注意监测血压，保持在收缩压90 mmHg(级推荐，C级证据)。(3)重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能(级推荐， B级证据)。(4)注意诊治低钠血症(级推荐， B级证据)。(5)空腹血糖需控制在10 mmol/L以下。(6)治疗发热，但是亚低温(33 )治疗存在争议。
19、动脉瘤介入和外科手术治疗一、动脉瘤介入治疗：影响栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全。二、动脉瘤手术治疗：手术治疗能降低再出血风险。动脉瘤夹闭术的效果与夹闭是否完全有关。三、手术与栓塞治疗的比较1.病死率：两组没有明显差异；2.致残率：手术组高于介入组；3.再出血率：介入组为2.9%，手术组为0.9%；4.未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：手术组均显著低于介入组；5.手术时间：介入治疗可在诊断性造影的同时进行，既节省时间也不会增加风险。介入治疗组几乎没有术前出血。介入or夹闭之流程要求根据指南意见：适合夹闭手术且患者家属要求者转神经外科行开颅夹闭手术，术后可行腰穿脑脊液置换或侧脑室引流。适合
20、介入手术且患者家属要求者行动脉瘤栓塞手术，术后可行腰穿脑脊液置换或侧脑室引流。以上均于612个月后复查DSA，阴性随访；有复发或残留，再走以上流程。2015版SAH指南推荐意见（四）a推荐意见：(1)外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险(级推荐，B级证据)。(2)应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤(级推荐，B级证据)。(3)动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定(级推荐，C级证据)。(4)对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞(级推荐，A级证据)。2015版SAH指南推荐意见（四）b(5)支持手术夹闭的
21、因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素(位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出)；支持栓塞的因素：年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素(后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤)，WFNS量表评分为级和级的危重患者(级推荐，C级证据)。(6)早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性(级推荐，B级证据)。预防再出血的药物及其他治疗一、止血药物：早期、短疗程、足量的抗纤溶药物止血治疗能够使患者早期再出血率从10.8%降至2.4%，且病死率也下降80%之多，但需注意增加脑梗死风险
22、。二、其他措施：如绝对卧床、镇静镇痛等三、去除病因：预防再出血最根本的措施是针对病因治疗，去除动脉瘤等潜在的风险。2015版SAH指南推荐意见（五）推荐意见：(1)针对病因治疗是预防再出血的根本措施(I级推荐，A级证据)。(2)卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施(级推荐，B级证据)。(3)早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生(级推荐，B级证据)。血管痉挛的监测定义：脑血管痉挛是颅内动脉由于SAH后痉挛变细，影像学上可见相应动脉远端受累，脑血流灌注减低。发生率：动脉瘤性SAH发生后，血管造影可发现30%70%患者出现血管痉挛。临床表现：类似脑梗死，可出现偏
23、瘫、感觉障碍、语言甚至意识障碍，血压可能增高。判断标准：见指南推荐意见。2015版SAH指南推荐意见（六）a推荐意见：(1)血管痉挛在出血后的35 d内开始出现， 514 d达到高峰，24周后逐渐缓解。(2)新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。平均动脉压增高可能间接提示血管痉挛的发生。2015版SAH指南推荐意见（六）b(3)DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1 mm，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5 mm(级推荐，A级证据)。(4)TCD判断标准为：TCD平均流速超过120 cm/s或2次检查增加2
24、0 cm/s与血管痉挛相关(级推荐，B级证据)。(5)推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围(级推荐，B级证据)。血管痉挛的治疗治疗血管痉挛的原则是通过控制颅内压、减少需氧量、增加脑血流量达到减轻缺血性损害的目的。2015版SAH指南推荐意见（七）a推荐意见：(1)常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛(级推荐， A级证据)。(2)维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血(级推荐， B级证据)。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张(级推荐， B级证据)。2015版SAH指南推荐意见（七）b(3)动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不
25、能进行(级推荐， B级证据)。(4)如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和(或)动脉内注射血管扩张剂治疗(级推荐， B级证据)。脑积水的治疗急性脑积水(72 h内脑室扩张)发生率在15%87%，临床评分或Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。约1/3的急性脑积水患者没有症状，大约1/2的患者在24 h内脑积水会自发缓解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗，使颅内压维持在1020 mmHg。2015版SAH指南推荐意见（八）推荐意见：(1)伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流(级推荐， B级证据)。(2)伴有
26、症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术(级推荐， C级证据)。癫痫样发作的治疗SAH后癫痫样发作与动脉瘤破裂有关，发生率约为6%26%。大多数发作发生于就诊之前，在入院后予抗癫痫药物治疗后则几乎不发作，迟发性癫痫约占7%。相关因素包括大脑中动脉动脉瘤、出血的厚度、伴发实质血肿、再出血、脑梗死、评分差以及有高血压病史。SAH患者也可表现为无阵挛性癫痫。介入治疗患者癫痫发生率更低。2015版SAH指南推荐意见（九）推荐意见：(1)有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应用(级推荐， B级证据)。(2)不推荐长期使用抗癫痫药物(级推荐， B级证据)。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗
27、死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物(级推荐， B级证据)。 SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量血压增高&波动合并症及时手术疗有关，10%-50%的SAH死于首次发作, 满5年的生存率为50%-85%。经检查发现为颅内动脉瘤、动静脉血管畸形的预后为差，不能找到原因的SAH预后为好。原因不明的SAH的远期预后研究，高血压组的生存率明显底于正常血压组。预后【预后预后】 SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素临床临床 诊断性检查诊断性检查入院时意识水平（昏迷71%vs11%） 低钠血症或低血压SAH的间隔时间（小于3d） CT扫描异常年龄（大于6
28、5） 弥漫性蛛网膜下腔积血性别（女性） 脑内或脑室内积血有过出血或没有认识到渗漏 占位效应(52%vs23%) 脑积水入院时有局限性神经体征 再出血伴有严重的共存性疾病如高血压 血管造影有CVS TCD示血流速度增快 ACA/VBA的动脉瘤 巨大动脉瘤渡过首次SAH发作的病人，5%-30%发生第二次SAH，死亡率达到30%-60%。1/3以上的复发存活者会第三次发作。复发SAH的死亡率和再出血率都高于首次发作。颅内动脉瘤于破裂后2周内再破裂的危险最大。但也有迟至1520年复发的。预 后预后n 预后差见于: 发病时意识模糊&昏迷高龄 收缩压高出血量大 大脑前A&椎-基底A大动脉瘤n动脉瘤性SAH死亡率高 约12%患者到达医院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半数存活者遗留永久残疾, 常见认知功能障碍 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日n 90%的颅内动静脉畸形(AVM)破裂患者可恢复, 再出血风险小 预后
