1、住院糖尿病患者的血糖管理住院糖尿病患者的血糖管理糖尿病的流行现状糖尿病的流行现状 截至2008年，全球糖尿病患者约为2.85亿。 我国大城市城乡20岁以上人群中糖尿病患病率9.7%，IGT患病率15.5%。 糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变并发症患病情况并发症患病情况 超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症 并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77% 大血管和微血管并发症最常
2、见53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常 2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6% 6% 糖尿病患者治疗糖尿病患者治疗达标达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. http:/ Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:11
3、90.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中国糖尿病流行情况中国糖尿病流行情况关注住院患者的血糖控制必要性关注住院患者的血糖控制必要性住院患者血糖管理策略住院患者血糖管理策略 住院患者的胰岛素治疗住院患者的胰岛素治疗 内容内容举举 例例1 一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院 她在住院后接受了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗 入院时的随机血糖检测结果为183mg/dl（10.2 mmol/L）。入住加强病房3小时后为264 mg/dl（14.7 mmol/L） 她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治
4、疗？如果需要治疗，应如何治疗 举例举例2 2 一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转 上午7点半，转院到北京一家有名的三甲医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理 10点半检验科报告血糖22毫摩尔/升 急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水 12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡举例举例3 3 74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术 手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止肺部CT和心电图证实为肺梗死复习病历，该患者手术前血糖大于8 毫摩尔/升举例举例4 4 男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室 心电图是完全房室传
5、导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄 此前半年的体检：肥胖、高血压空腹血糖升高（6.14 mmol/L）甘油三酯略高（2.4 mmol/L）尿酸稍高（445 umol/L），吸烟 院内高血糖院内高血糖 院内高血糖非常常见 如何诊断与应激性高血糖鉴别 要否治疗？ 怎么监测？ 怎样治疗？ 治疗的目标？高血糖在住院患者中普遍存在高血糖在住院患者中普遍存在 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加住院患者中糖尿病的患病率约为12%-25% （实际上更不止这个比例） 应激状态下糖尿病患者出现更明显的高血糖无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖Jeffrey B.
6、 Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054住院患者血糖控制状况不佳住院患者血糖控制状况不佳连续两天血糖连续两天血糖180mg/dl连续三天血糖连续三天血糖180mg/dl患者比例患者比例(%)50%18%Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544010504030201886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高
7、死亡率的重要指标预后较差及高死亡率的重要指标Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%高血糖与住院患者死亡率高血糖与住院患者死亡率新发现高血糖新发现高血糖有糖尿病史有糖尿病史正常血糖正常血糖010%20%死亡率死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in Stamford, C
8、onnecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.死亡率死亡率 (%)血糖均值血糖均值 mg/mL严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者血糖的益处严格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低并发症和感染率缩短患者住院时间降低患者的医疗费用住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制越严格越好吗？越严格越好吗？强化血糖控制降低强化血糖控制降低ICUICU心梗患者长期死亡率心梗患者长期死亡率Malmberg K et al. J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):57-65.Circulation.1999;
9、99:2626-263228% 44%33%死亡率死亡率50%40%30%20%10%0(p=0.011)随访随访 3.4年年11.1%9.1%常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组住院期间住院期间15.6%12.4%随访随访 3个月个月26.1%18.6%随访随访 1年年Circulation.1999;99:2626-2632Circulation.1999;99:2626-2632强化血糖控制降低患者长期死亡率强化血糖控制降低患者长期死亡率所有患者所有患者指标指标RR(95%CI)P值值Circulation.1999;99:2626-2632强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗溶栓治疗溶栓治
10、疗出院时出院时-阻滞剂治疗阻滞剂治疗出院时出院时ACE抑制剂治疗抑制剂治疗0.67(0.51-0.88)0.54(0.41-0.72)0.68(0.50-0.88)1.36(1.01-1.83)0.010.0010.010.05 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义比利时比利时LeuvenLeuven研究研究1 1N Engl J Med 2001;345(19):1359-67 研究对象：在研究对象：在20002000年年2 2月月2 2日和日和20012001年年1 1月月1818日之间，日之间，外科监护病房的外科监护病房的15481548例病人例病人 研究设计：研究设计： 人数人数血糖控制目
11、标血糖控制目标强化治疗组强化治疗组76576580-110 mg/dl80-110 mg/dl常规治疗组常规治疗组783783180-200mg/dl180-200mg/dl强化治疗有效降低并发症发生强化治疗有效降低并发症发生败血症减少46需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41N Engl J Med 2001;345(19):1359-67P=0.003P=0.007关键致病因素关键致病因素61376432010203040506070败血症败血症急性肾衰急性肾衰患者人数患者人数(个个)常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗显著降低并发症发生强化治疗显著降低并发症发生 需要输红细胞的患
12、者减少需要输红细胞的患者减少50N Engl J Med 2001;345(19):1359-67P=0.003P0.001需干预需干预931345737648604080120160机械通气超过机械通气超过14天天血透血透使用抗生素超过使用抗生素超过10天天患者人数患者人数(个个)常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组P=0.007强化治疗减少强化治疗减少ICUICU患者的住院天数患者的住院天数需要在需要在ICUICU住院住院2 2周以上的患者减少周以上的患者减少3939N Engl J Med 2001;345(19):1359-67P=0.003P=0.01ICU住院天数住院天数151
13、231287020406080100120140住院大于住院大于5天天住院大于住院大于14天天患者人数患者人数(个个)常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗增加强化治疗增加ICUICU及住院患者的生存率及住院患者的生存率N Engl J Med 2001;345(19):1359-67转出转出ICUICU患者生存率患者生存率出院患者生存率P=0.005P=0.01住进监护病房后天数住进监护病房后天数住进监护病房后天数住进监护病房后天数住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）Leuven-1Leuven-1研究结论研究结论N Engl J Med 2001;345
14、(19):1359-67 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(mmol/l)的水平显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU患者住院天数院内血糖控制目标建议院内血糖控制目标建议ADA. Standards of medical care of diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32: S13-S61 Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient di
15、abetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82ADAAACEICU 尽可能接近尽可能接近6.5mmol/L一般一般 10.0mmol/L 6.5mmol/L普普通通科科室室尽可能接近尽可能接近 5.07.2mmol/L 最高最高 10.0mmol/L 餐前餐前6.5mmol/L 最高最高10.0mmol/LNICE-SUGARNICE-SUGAR研究：不同的发现研究：不同的发现强化控糖组强化控糖组9090天死亡率增加天死亡率增加生存率生存率随机后时间（天）随机后时间（天）强化血糖控制组强化血糖控制组传统血糖控制组传统血糖控制组P=
16、0.037%6%5%4%3%2%1%强化控糖组低血糖发生率明显增加强化控糖组低血糖发生率明显增加0.5%6.8%传统血糖控制组组传统血糖控制组组强化治疗组强化治疗组低血糖发生率低血糖发生率p0.001VADTVADT及及ACCORDACCORD研究：对低血糖更加关注研究：对低血糖更加关注患者患者结束时心血管死亡比例结束时心血管死亡比例（%）重度低血糖发生率（重度低血糖发生率（%/年）年）强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组ACCORD年龄大、具年龄大、具有心血管高有心血管高危因素危因素（62岁）岁）10年病程年病程2.631.833.11.0VADT年龄大、具年龄大、具有心血管高有
17、心血管高危因素危因素（60岁）岁）11年病程年病程2.11.741.6The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59VADT研究，研究，adapted from ADA 2008VADT结果启示结果启示近期重度低血糖预测心血管死亡 HR 4.04 p=0.008预测主要终点事件 HR 1.02 p=0.002在严格控制 血糖的同时，应避免重度低血糖的发生2008 ADA Oral Presentation糖尿病心肌梗死住院患者：低血糖、糖尿病心肌梗
18、死住院患者：低血糖、高血糖均增加死亡率高血糖均增加死亡率0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病糖尿病死亡率（%）Kosiborod et al. Circulation 2008; 117: 1018-1027 n=16,871300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120100-11090-10080-9070-8
19、070平均血糖（mg/dl）CDS2CDS2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：糖尿病围手术期的处理糖尿病围手术期的处理住院患者血糖控制住院患者血糖控制疗效和安全性的平衡疗效和安全性的平衡高血糖高血糖安全性（低血糖）安全性（低血糖）住院患者血糖控制住院患者血糖控制 住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症 严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生 目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生住院患者的胰岛素治疗住院患者的胰岛素治疗 由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择Wesorick D
20、 et al. J Hosp Med. 2008 Sep;3(5 Suppl):17-2838胰岛素的使用胰岛素的使用 胰岛素治疗是确保治疗达标的重要手段，对一部分患者而言，是最后手段或唯一的手段 胰岛素治疗的方法因人而异 胰岛素治疗的好处不仅是来自于降血糖 扩血管 抑制血小板聚集 抗炎症 保护心脏 促进组织生长 胰岛素使用上，要改变观念，消除抵抗，改善适应技术与技巧39 开始胰岛素治疗原则开始胰岛素治疗原则l 监测血糖：血糖仪，34次/日l 小剂量开始：6 8ul 饮食和运动恒定l 34天调节胰岛素1次l 胰岛素剂量的调整：2 6ul 注意低血糖：注意症状性低血糖40胰岛素注射的途径胰岛素注
21、射的途径 皮下 肌肉 静脉点滴 胰岛素泵41National Institute for Clinical Excellence (NICE)Diabetes management guidelines. http:/www.nice.org.uk 胰岛素及其治疗方案的选择胰岛素及其治疗方案的选择l 病理生理l个人经验l患者喜好l相对价格l顺应性l安全性这些因素均可影响胰岛素种类和治疗方案的选择，但是目前这一方面的研究仍然较少42胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用 有多种胰岛素治疗方案可供选择这些方案尽量模拟生理状态下的胰岛素分泌基础分泌和餐时分泌如三餐前使用短效胰岛素加睡前中效胰岛素方案时餐前
22、短效胰岛素模拟餐时分泌而中效胰岛素模拟基础的分泌具体选择时应根据个体化的原则，考虑病情、细胞残存情况、患者的依从性和经济状况等43低血糖：体重增加皮下脂肪营养不良胰岛素浮肿胰岛素的副作用胰岛素的副作用44胰岛素的副作用胰岛素的副作用胰岛素过敏屈光不正：与胰岛素治疗后血糖的变化，导致晶体和玻璃体的渗透压改变有关，属一过性，血糖平稳后可消失胰岛素抗体45胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题n 低血糖 黎明现象 Dawn Phenomenon 低血糖后的高血糖 Somogyi Phenomenonn 体重增加 4.0 kg/年46n 血糖监测：空腹 + 三餐后2h血糖 空腹 + 三餐后2h + 睡前血糖 三餐前 + 三餐后2h+睡前 +0:00AM + 3:00AM 饮食和活动稳定的患者可每周监测23天5次或7次血糖n “宁稍高勿太低”的原则 胰岛素治疗中注意的问题胰岛素治疗中注意的问题47n老年人、肾功能不全者，血糖靶值适当放宽n应用强化治疗模式（每日34次）控制好血糖后，可酌情换用较方便的治疗模式（每日2次，30R或50R）n注射次数越多，病人不方便，血糖控制越理想，不容易低血糖n注射次数越少，病人越方便，血糖控制越不理想，容易低血糖48谢谢大家！谢谢大家！
