1、手术部位感染预防与控制玉溪市人民医院感染管理科 更长的住院天数 更高的医疗费用 医护人员的压力 病人满意度下降 SSI(SSI(手术部位感染）：手术部位感染）：继发于手术操作形成继发于手术操作形成的感染，包括手术切口、手术入径以及手术的感染，包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染。脏器的感染。 如果如果没有没有植入物，感染发生在术后植入物，感染发生在术后3030天内天内都都属于手术部位感染。属于手术部位感染。 如果如果有有植入物，感染发生在术后植入物，感染发生在术后1 1年年内也属内也属于手术部位感染。于手术部位感染。切口的分类类型 标准 清洁切口 手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌
2、尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。 清洁-污染切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 污染切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。污秽-感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。 手术部位感染的分类 SkinHypodermisDeep soft tissues (fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incision
3、al woundOrgan/space（一）切口浅部组织感染 手术后3030天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： 1. 1. 切口浅部组织有化脓性液体 2. 2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体 3.3.具有感染的症状或者体征： 局部红、肿、热、痛和触痛， 外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染： 1.1.针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 2.2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 3.3.感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面 。（二）切口深部组织感染 无植入物者手术后3030天以内、有植入物者
4、手术后1 1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： 1.1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/ /腔隙部分。 2.2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 3.3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为深部组织感染 经切口引流所致器官/ /腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染 （三）器官/ /腔隙感染 无植入物者手术后3030天以内、有植入物者手术后1 1年以内发生的累及术中解剖部位（如器
5、官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一 1.1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 2.2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3.3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。 手术部位感染的危险因素 患者方面的主要因素内源性 手术方面的主要因素外源性患者方面的主要因素 年龄 营养状况 免疫功能 健康状况等手术方面的主要因素 术前住院时间 备皮方式及时间 手术部位皮肤消毒 手术室环境 手术器械的灭菌 手术过程的无菌操作 手术技术 手术持续的时间 预防性抗菌药物使用情况等手术前感染预防要点 缩短患者术前住院时间 择期的待手术部
6、位以外感染治愈后再行手术 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等 有效控制糖尿病患者的血糖水平 血糖控制是否越正常越好？手术刺激可使机体发生应激反应产生应激性高血糖。高血糖可刺激促炎细胞因子释放、抑制免疫系统，因此会增加机体对细菌感染的易感性。血糖控制良好的糖尿病患者与未加适当控制的患者相比，其术后不但发生SSI的概率较低，而且发生卒中、泌尿道感染、术后出血以及死亡的概率也较低。因此，对于围手术期患者应严密监测血糖水平，对于糖尿病患者应积极治疗，推荐应将围手术期血糖水平控制在10.08mmolL。围手术期血糖控制首先应设定合理的血糖控制目标，再者应采取安全、有效的血糖控
7、制办法，避免过于“严格”的血糖控制。手术前感染预防要点 术前备皮备的越干净越好吗？ 术前备皮的目的：在尽可能不损伤皮肤完整性的情况下，短时间内去除皮肤表面污垢，清除暂居菌，减少常驻菌并抑制其生长。 术前备皮的关键：清洁、洗澡。术前备皮方式： 不去毛备皮法 去毛备皮法 剃毛 脱毛 剪毛 术前洗澡怕病人感冒？患者进入手术室前，教育并协助患者沐浴，减少体表皮肤上定植的细菌。术前术前沐浴沐浴沐浴沐浴时间时间 用抗菌或抑菌皂液或20000mg/L葡萄糖酸氯已定擦拭洗净全身皮肤。去除皮肤上的油脂、灰尘和微生物。 手术前一天晚上及当天早晨各一次。 备皮时间：距离手术时间越近越好 正确脱毛：禁止使用刀片刮除毛
8、发 ，应当使用不损伤皮肤的方法鉴于国人体毛较少，汗毛又短于1cm的特点，建议采取不去毛备皮法进行术前皮肤准备。患者的术前健康教育（一）戒烟 大量研究表明，吸烟可导致术后SSI发生危险性增高、切口愈合延迟以及切口裂开。 吸烟对切口愈合的影响主要与两方面因素有关：一方面为吸入烟雾的急性毒性作用，另一方面为烟草暴露的慢性蓄积效果，吸烟可延迟切口愈合，增加SSI和肺部感染的危险性，可能导致术后死亡率升高，因此应鼓励患者在择期手术前戒烟并至少于术前4周开始戒烟。（二）心理教育 手术对于患者来说无论在身体上还是心理上都是一次打击，每个患者术前都会出现情感反应和生理变化，儿童尤其明显。围手术期常见的心理反应
9、有焦虑、恐惧、睡眠障碍等。患者围手术期出现的生理-心理反应，还处于对手术环境的不了解、担忧，对于麻醉机预期后果的担心。手术当日由于患者紧张、焦虑而导致心理-生理应激性反应，使肾上腺素水平应激性升高、血压升高、血糖升高，这些均可能增加手术本身及手术后感染的风险。 介绍手术室环境、布局和参与手术人员的组成，讲解手术的目的及相关知识，麻醉方式与手术的关系，术前充足睡眠的意义，术前禁食的时间及更衣、皮肤准备、术前沐浴的重要性。全面的讲述患者麻醉配合、注意事项及手术的简单过程，解释术中疼痛可能受情绪、性格和注意力影响，告诉患者手术成功与否离不开自身的主动配合。做好患者家属的教育，取得家属的积极配合，得到
10、家属的帮助与支持，帮助患者调整心态，使之处于接受手术的最佳心态。 患者进入手术室后，面对陌生的环境、人员以及手术治疗的特殊性，会产生紧张甚至恐惧心理。手术室护士应根据实际情况给予指导，分散其注意力，稳定情绪。 巡回护士应陪伴患者，尽量满足合理要求，采用语言或非语言的形式，给予持续的心理、生理、情感支持，最大限度调动患者的主观能动性。让患者感觉到被重视、被关心、有安全感。“请你握住我的手”这样简单但却被证明是有效的措施可以最大程度的增加患者对于医护人员的信任，并减少对手术的恐惧，使心理、生理达到相对稳定状态。 手术前感染预防要点手术皮肤消毒： 消毒前要彻底清除污染 采用合适的消毒剂：卫生行政部门
11、许可证 正确的消毒方式 消毒范围符合要求：应在手术野及其外扩展15cm部位由内向外擦拭。 需延长切口、做新切口或放置引流时，应扩大消毒范围 手术前感染预防要点 预防用抗菌药物时机 患者皮肤切开前3030分钟2 2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。 需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 围手术期患者预防使用抗菌药物的 目的是什么？手术患者预防性使用抗菌药物的目的 为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的最低抑菌浓度（MIC）。预防性抗菌药物（AMP)使用遵循四个原则：1、用于AMP的各级别手术有减少SSI发生的临床研究证据；
12、2、AMP的药物应用安全、廉价，体外抗菌谱能够覆盖绝大部分术中污染的细菌；3、输注初始剂量应该在切开皮肤时血浆和组织中浓度达到杀菌浓度；4、整个手术过程应维持治疗浓度直到手术室内关闭切口后几小时。 什么情况下需要预防使用抗生素？ 清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况: 1.异物植入; 2.手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重; 3.远处有感染灶;全身情况差； 4.高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良等。 污染手术需要术前使用抗生素但已经属于治疗性应用抗生素的范畴。手术前感染预防要点 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病 携带或感染多重耐药菌在未
13、治愈前不应当参加手术 医务人员医务人员手术室着装 手术室着装指在手术室穿戴的手术衣、帽子、鞋、口罩、手套等。在进行可能会产生含血液或其他潜在感染性物质的飞溅、喷雾、喷溅、液滴的操作，可能会导致眼睛、鼻子和口腔污染的操作时，要佩戴口罩和眼睛保护装置，因为口罩可以避免患者暴露于医务人员口鼻携带的病原菌，避免医务人员鼻子和口部暴露于血液、其他体液，以及呼吸道分泌物，降低血液、体液等喷溅到医务人员口腔和鼻腔的危险性。帽子覆盖全部头发，口罩遮盖口鼻和下巴，手术室专用鞋能盖住脚面，防止足部受利器损伤以及血液、体液污染，并且不产尘、防水舒适的鞋子。 医务人员 严格执行外科手消毒您的双手合格吗？ 手套 外科手
14、术为侵入性操作，那么手套具有双重屏障作用，一方面可防止术者手上的细菌进入手术切口，降低患者SSI危险，另一方面，手套可以保护术者双手，防止术者在手术中感染患者血液、体液中的血源性病原体，如肝炎病毒或HIV等。 手术人员术中应该戴无菌手套，在不同患者手术之间、手套破损、手被污染时，应立即重新进行外科手消毒。 术中有手套破损高度危险性以及污染会造成严重后果时，应考虑戴两幅手套。手术时间超过4小时应更换手套。 不主张用刷子刷手 戴手套前一定要充分干燥手手术室的环境控制手术室内空气中细菌数量主要与人员数量和活动有关，在活动量较大以及室内人员较多时手术室空气中细菌数量也较高，人员的活动时导致空气污染的主
15、要原因，手术室门频繁开闭会增加微生物污染。手术室空气中细菌含量在手术准备和手术临近结束阶段由于手术人员来往频繁、开门次数增多、布类敷料的抖动出现两个明显的高峰。手术人员的大量交谈，会使飞沫等沿着口罩的下缘坠落。同时，手术室频繁开启以及手术室内工作人员的频繁走动会造成净化空气的局部乱流、涡流，所产生的扬尘及微生物粒子可能会对SSI的发生有一定的关系。因此，环境表面清洁，限制进入手术室的人数、关闭手术室门避免人员流动，减少不必要的手术间房门的开闭，一旦进入手术室，限制不必要的活动和谈话。手术器械、器具及物品 遵循以下原则： （一）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。 （二）接触患者皮肤
16、、粘膜的麻醉器械、器具及物品应当一人一用一消毒。 （三）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。 无菌技术原则 手术衣及铺单无菌手术衣以及无菌铺单的主要目的是形成无菌屏障，防止工作人员以及患者非无菌区的细菌播散至切口或空气中，保护手术人员免受血液及体液污染。目前临床上使用的手术衣和铺单主要分为一次性使用和重复使用两大类型。材料选择应满足以下几个条件： 1、防渗透、潮湿、耐磨、抗拉伸、不易起毛絮、不易污染 2、洗涤后能保持有效屏障功能 3、不易燃、不含过敏原，透气性好有柔韧性，经久耐用性价比好WWW.SOPPT.CN手术缝线的选择 1、天然材料缝线的抗感染能力最差。 2、合
17、成材料缝线的抗感染能力优于单纯肠线的抗感染能力，目前国际国内推出的抗菌涂层或含有抗菌物质的缝线包括：三氯生、银、庆大霉素和新霉素等缝线均可减少伤口细菌的数量。 禁止缝线一针到底（特别是存在可能污染的内脏器官与腹膜使用同一根线）。WWW.SOPPT.CN手术技巧 手术切口的位置和路径选择是成功手术的第一步，也是手术水平的首次表现。 开放性腹部创伤，不能通过扩大腹部已经污染的创口进行探查和手术，而应另作切口，原创口在手术结束前清创缝合，也不宜用做引流物的出口，否则极易感染且难以愈合。 进入皮下组织后，应逐层切开，基层钝性分离，切口的划刀应一次成形，做切口时避免反复切割和潜行分离。反复切割，造成组织
18、受损严重。此外，拉钩长时间或过度牵拉均加重了切口局部组织缺血、缺氧和损伤，降低了局部组织的抗感染能力。 对于污染或感染手术，局部有较多脓液存在的，如化脓性阑尾炎，在切开应备好吸引器，先切一小口进行吸引，对脓液较少者可用纱布吸除脓液，然后延长切口，以防脓液溢出污染切口。 有利于减少组织损伤 有利于减少异物残留 有利于缩短手术时间 有利于减少术中输血手术中 接触组织-尽量轻柔 保持有效-止血 最大限度-减少组织损伤 彻底去除-坏死组织 避免形成-死腔吸氧 SSI的减低与伤口局部持续供氧及白细胞氧化杀菌作用增强有关，组织中足够的氧分压对组织抗感染、胶原产生和切口愈合上皮化非常重要。 目前的数据建议手
19、术过程中保持最佳供氧状态，特别是患者手术过程中和复苏期间，血氧饱和度应维持在95%以上。高浓度吸氧应持续到切口关闭后2小时，保证血氧饱和度在95%以上。保温 围手术期低温是指患者的中心温度低于36度。主要原因是麻醉药物干扰了机体的热调节，其他如患者体表大量暴露在手术室湿冷的环境中、使用未加温的静脉液体、手术部位的蒸发、以及皮肤准备造成的蒸发散热到呢个都是造成围手术期低温的影响因素。 围手术期低温对患者时一种不利的刺激，包括增加失血和输血需求、延长麻醉后复苏时间、延长住院时间、增加心肌事件、增加伤口感染。 研究表明：在预防SSI的能力方面高温比正常体温更有作用，大量的重要免疫反应都在体温高达40
20、 时增强。建议尽早为患者采取保温或加热措施。 那么如何能给围手术期患者保温？ 强力空气加热、循环温水床垫、电热毯、加热冲洗液、以及在麻醉诱导前可以事先主动加热患者，以维持围手术期正常体温。 手术中术中保持患者体温正常-防止低体温局部降温的特殊手术-执行专业要求 冲洗手术部位 -应当使用3737的无菌生理盐水等液体。 伤口冲洗 1、聚维酮碘冲洗 广泛用于手术特别是污染手术。 2、生理盐水冲洗 对预防SSI发生的不明显。 3、抗菌药物冲洗 对预防SSI发生的效果尚不明确。 建议：术中使用聚维酮碘冲洗可有效降SSI的发生率。WWW.SOPPT.CN 引 流 1、引流指征 术中是否放置引流需充分循证分
21、析。 2、引流类型 分为主动引流与被动引流，密闭负压引流较开放式引流感染风险低。 3、引流的循证依据研究表明：前交叉韧带重建术后不应使用引流；无足够的证据支持骨折术后使用密闭引流；无足够证据支持结直肠吻合术后常规使用引流可预防SSI或吻合口漏等并发症；择期腹腔镜胆囊切除术引流可增加感染风险，延长住院时间。 4、引流时间 引流放置时间过长导致细菌定植增加，导致SSI率升高.因此引流应尽早拔除。一般判断引流物每日小于25ml应逐步拔除，每日拔出2cm有益于伤口愈合。 5、引流放置 远离切口部位放置引流，尽可能使用密闭式。 WWW.SOPPT.CN手术中 手术切口引流-首选密闭负压引流 置管引流：
22、尽量选择远离手术切口 位置合适的部位进行 -确保引流充分输血与感染的关系 输血作为一种替代治疗手段，可用于纠正由创伤、失血、重症感染和各种出、凝血机制障碍等疾病引起的血容量丢失和血液成分的破坏，广泛应用于临床各个领域。但输血与术后感染的关系有没有？（1）输血会导致术后感染率增高。（2）血液储存时间与术后感染：血液储存时间延长，感染发生率也随之增加。（3）输血成分与术后感染：研究表明异体输血并不会导致所有手术术后感染率和死亡率增加，但输入含有白细胞的异体血可使术后感染率升高、死亡危险性增加。（4）血液来源与术后感染：输入同种异体血液能导致受血者出现免疫反应的改变。 输血与感染的关系结论：输血可使
23、术后感染率增高，输血是发生术后感染的高危因素，手术中应严格掌握输血指征，避免不必要的输血。术中患者出现失血的首要处理应是通过输注晶体液和胶体液以维持正常血容量，而不是立即恢复血红蛋白浓度。只有在低血容量被纠正后为提高血红蛋白浓度和血细胞比容采考虑输注红细胞。 建 议：自体输血与异体输血比较感染率降低，鼓励择期手术患者开展自体输血。下列情况，手术中应当追加合理剂量的抗菌药物手术时间3 3小时手术时间所用抗菌药物半衰期失血量15001500毫升手术中感染预防要点保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度的减少人员数量和流动。保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平手术中医
24、务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。手术中感染预防要点 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。手术人员尽量轻柔的接触组织，保持有效的止血，最大限度的减少组织损伤，彻底去除手术部位坏死组织，避免形成死腔。术中保持患者体温，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度37C的无菌生理盐水等液体。 更换敷料 外科医生在对伤口进行更换敷料时应严格遵守无菌技
25、术操作原则进行，即在对伤口进行初步消毒后，使用无菌器械进行操作，去除原有敷料，冲洗伤口，更换新敷料，这些都是保证操作人员手上或器械上的微生物不进入伤口。这种无菌技术的不接触原则成为处理伤口的“金标准”。 1、清洁方法 传统方法是使用纱布或棉球擦洗伤口，该方法容易将纤维组织遗留在伤口内形成感染病灶，引发“异物反应”。 水流冲洗方法优于机械擦洗方法，因此目前伤口清洁时推荐使用冲伤法。 WWW.SOPPT.CN 2、清洁剂种类 清洁剂的选择首要原则是不损害新生肉芽组织。 目前生理盐水被认为是理想的清洁剂。 WWW.SOPPT.CN3、清洁剂的温度 研究显示传统冷溶液冲洗伤口会造成伤口局部温度低于正常
26、2-3，从而阻碍伤口愈合。 一项外科手术切口研究显示：缝合之前使用室温的生理盐水对伤口进行冲洗，会导致伤口缺血愈合不利，是造成伤口感染的危险因素。 使用加热32.2-37.8对伤口进行清洗时可能引起少量出血，但伤口愈合速度加快。 建 议：采用加热至37的生理盐水冲洗伤口的方法进行术后清洁。WWW.SOPPT.CN洗手可以切断感染传播链条！WHO洗手指针：洗手指针：洗手与卫生手消毒遵循以下原则：洗手与卫生手消毒遵循以下原则： 1.手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，用洗手液和流动水洗手。 2.手部没有肉眼可见污染时，使用速干手消毒剂消毒双手。配备合格的洗手设施配备合格的洗手设施擦手纸巾擦手纸
27、巾洗手图谱洗手图谱洗手液洗手液非接触式开关非接触式开关手术后 接触患者手术部位 更换手术切口敷料应当应当前后前后手卫生手卫生手术后 换药严格遵守无菌技术操作无菌技术操作换药流程换药流程手术后引流管： 保持引流通畅 根据病情尽早拔除引流管手术后外科医师、护士 定时观察手术部位切口情况 出现分泌物-微生物培养 结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染进行-及时诊断、治疗和监测感染或污染伤口 感染伤口换药要做到每天一换。 原则是引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。 另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！ 手术切口分泌物采样方法 细菌培养的操作方法：先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。 厌氧培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基进行培养。 采样注意事项：采样时不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水蘸湿棉签再取样并及时送检。送检标本时要注明采集标本的解剖部位，必须区分表浅切口还是深部切口。如革兰染色出现上皮细胞提示标本已受皮肤正常菌群污染。
