1、 动脉粥样硬化性心血管疾病动脉粥样硬化性心血管疾病2022-7-51动脉硬化各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。失去弹性和管腔缩小。包括动脉粥样硬化、包括动脉粥样硬化、小动小动脉硬化（脉硬化（arteriolosclerosis) arteriolosclerosis) 和动脉中层硬化和动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis)Monckeberg arteriosclerosis)。小动脉硬化小动脉硬化是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。压患
2、者。动脉中层硬化动脉中层硬化多累及中型动脉，常见于多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛四肢动脉，尤其是下肢动脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，钙沉积，除非合并粥样硬化，多不产生明显症状，其临床意义不大。其临床意义不大。2022-7-52动脉粥样硬化（Atherosclerosis,AS)是增龄性慢性炎症性疾病，动脉管壁增厚变硬、失去弹性和动脉血管内膜下粥样斑块形成或破裂，管腔狭窄或闭塞，导致动脉供血功能降低，并形成动脉粥样硬化性心血管疾病。2022-7-53动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCardio-VascularDisease,AS
3、CVD)是2013年提出的一个新概念，是AS导致的缺血性或内皮功能障碍-炎症性的各种临床疾病；包括危害人类最严重的冠心病、脑卒中、糖尿病、颈动脉-主动脉-肾动脉-四肢动脉等各种常见的动脉粥样硬化性心血管疾病。2022-7-54ASCVD的意义 ASCVD提出最大意义是把动脉硬化性疾病作为一类疾病，这类疾病包括冠心病、脑卒中、外周血管疾病及腹主动脉瘤等存在共同病理生理机制的疾病，将其归纳在一起使我们的治疗冲破了现存科室专业化带来的“铁路警察各管一段”的局部治疗框架，使治疗关重患者的整体管理。这种疾病归类提升了我们对疾病认识和管理的意识，使治疗更有针对性。 将ASCVD作为一个疾病整体，综合管理、
4、规范治疗，是临床工作的一个进步，推动了临床心脑血管防治规范化的进程。2022-7-55ASCVD危险因素 包括1-年龄、2-性别、3-血脂异常、4-高血压、5-糖尿病和糖耐量异常、6-吸烟、7-肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、8-CHD家族史等，其他如精神压力、紧张、性格急躁；同型半胱氨酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染等。2022-7-56Interheart研究结果 未来心肌梗死的发病危险90可由已知的9种危险因素预测：1-高血压、 2-高胆固醇、 3-吸烟、 4-糖尿病、 5-腹型肥胖、 6-缺乏运动、 7-饮食缺少蔬菜水果、8-精神紧张、9-大量饮酒。（中国专家共识 2009
5、）因此，可以认为ASCVD防治的重中之重是高血压的防治。2022-7-57ASCVD发病机制 脂质浸润、血小板聚集血栓形成、内皮损伤反应、氧化应激和慢性炎症学说2022-7-58ASCVD：危险因素综合管理新时代QuestionQuestion发生机制上的进一步融合发生机制上的进一步融合2022-7-59动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Adapted from Stary HC et al. CirculationCirculation 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化特点：慢性
6、、进行性疾病动脉粥样硬化特点：慢性、进行性疾病2022-7-510机制一机制一 胆固醇沉积的胆固醇沉积的第一道防线第一道防线- -血管内皮血管内皮Nature 407，233-2412022-7-511机制二：炎症-AS发生的重要机制2022-7-512机制三机制三 胆固醇数量因素胆固醇数量因素影响其沉积与形成影响其沉积与形成ASAS数量因素2022-7-513oxLDLoxLDLLDL-RDaniel S, et al. Nature Medicine. 2002 Nov; 8(11):1211-71. 血胆固醇载体是LDL2. LDL与LDL-受体结合, 是负反馈调节 3. 溶酶体吞噬LD
7、L并水解4. 释放游离胆固醇参与细胞膜合成5. 在ROS作用下，LDL表面不饱和脂肪酸双链断裂，结合Apo B形成oxLDL7. 泡沫细胞积聚在内膜下形成动脉粥样硬化斑块6. 巨噬细胞快速积累oxLDL变为泡沫细胞机制四机制四 血管内氧化血管内氧化应激促进应激促进ASAS发生发生2022-7-514动脉粥样硬化动脉粥样硬化应尽早关注应尽早关注泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中期损伤中期损伤粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块 复合性病变复合性病变/ /破裂破裂内皮功能失调内皮功能失调1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细胞平滑肌细胞迁迁移，移，胶原胶原
8、增生增生血栓出血血栓出血Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.2022-7-515ASCVD最新挑战胆固醇学说不能解释所有AS发生LDL-C致AS机制未完全清楚：能够沉淀到血管内膜下的LDL-C数量可能是引起其脂质氧化的重要因素。尽管血液中LDL-C数量很多，若其不沉淀到血管内膜下也很难发生脂质氧化，氧化应激很重要。LDL-C的氧化修饰是AS形成的关键启动因素。LDL-C是反应胆固醇学说与AS关系的最好指标吗？LDL-P而非LDL-C才是致AS的主体2022-7-516ASCVD最新挑战LDL-C干预是否需要从儿童开始？AS是否
9、为老年退行性疾病？LDL-C是否存在最低下限？HDL-C是否为AS保护性脂蛋白？TG,Lp(a)是否为AS的危险因素？非他汀调脂药物能否降低心血管事件？2022-7-517中国成年人ASCVD10年心血管病风险评估 男性30岁女性40岁以后,年龄每5岁风险增加1分; 血压（SBpmmHg/积分） 200/ 10分; 吸烟0-2分; 高胆固醇0-1分; 糖尿病0-1分; 表明收缩期血压理想水平（SBp 110mmHg）为负2分，正常为0分，正常高值为2分，1级高血压为4分，2级为6分，3级为8分，SBp 超过200mmHg为10分。2022-7-518高血压防治 高血压防治的重点是早期防治，降压
10、达标，尽可能维持血压在110/75mmHg理想水平或者120 /80mmHg的正常水平；正常高值血压120-139/ 80-89mmHg就应该早期防治，通过生活方式或者降压药物使得血压能维持理想或正常水平，因为血压正常高值病人的死亡和心血管事件比理想水平就高一倍。2022-7-519ASCVD治疗的基本原则和药物 抗栓、他汀、RAS抑制剂和抗交感的倍他受体阻断剂2022-7-520指南对确诊ASCVD的定义心肌梗死病史心肌梗死病史稳定或不稳定性心绞痛稳定或不稳定性心绞痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠脉或其它血管重建手术冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA外周动脉粥样硬化外
11、周动脉粥样硬化疾病疾病其他动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块颈动脉斑块影像学研究中的动脉粥样硬化证据影像学研究中的动脉粥样硬化证据冠状动脉或冠状动脉或CTCT血管造影血管造影负荷超声心动图或核医学成像负荷超声心动图或核医学成像冠状动脉钙化评分冠状动脉钙化评分300300单位，单位， 或考虑年龄、性别和种族时或考虑年龄、性别和种族时 第第7575百分位数百分位数20132013ACC/AHAACC/AHA指南指南20142014NLANLA指南指南( (草案草案) )Stone NJ, et al
12、. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002https:/www.lipid.org/patient-centered2022-7-521ASCVD对临床的意义对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理对临床医生：ASCVD能提供更为简化和优化的治疗方案对患者：ASCVD能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性2022-7-522直击 ASCVD“三部曲” ASCVD患者：知晓与认识ASCVD；了解哪些患者属于ASCVD ASCVD高危人群：评估ASCVD风险 强调在高危患者中，立即启动适当强度的他汀治疗 LDL-c水平用
13、于评估患者依从性 患者教育：提高ASCVD关注，提升治疗意愿与依从性 疾病管理：以降低ASCVD风险为最终目标2022-7-5231，识别：聚焦ASCVD极高风险/高风险-NLA指南(草案)对ASCVD的危险分层危险分层危险分层标准标准治疗目标治疗目标考虑考虑药药物治物治疗疗非非HDL-C（LDL-C）mg/dL低风低风险险0-1个ASCVD主要风险因素考虑已知的其他风险指标130（100）190（160）中等风中等风险险2个ASCVD主要风险因素建议定量风险评分考虑其他风险指标130（100）160（130）高风高风险险3个ASCVD主要风险因素1型或2型糖尿病*伴0-1个其他ASCVD主要
14、风险因素；同时无终末靶器官损伤证据3期或4期慢性肾病LDL-C190 mg/dL10年内发生CHD事件的风险10%130（100）130（100）极高风极高风险险确诊ASCVD1型或2型糖尿病*2个其他主要ASCVD风险因素；伴有终末靶器官损伤证据100（70）100（70）注：对于注：对于患患有有ASCVD或糖尿病的患者，无论其致动脉粥样硬化性胆固醇的基线水平如何，均应给予中或糖尿病的患者，无论其致动脉粥样硬化性胆固醇的基线水平如何，均应给予中等等强度强度或高或高强度强度他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。https:/www.lipid.org/patient-centered2022-7-5
15、243.3.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值100mg/dL2.2.糖尿病：糖尿病：糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dLLDL-C目标值100mg/dL1.1.确诊的确诊的ASCVDASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)中-高强度他汀LDL-C目标值1.1mm 或粥样斑块 （低回声斑块）u多重危险因素的（高危）患者 （有剩留血管风险的病人）2022-7-538什么是同型半胱
16、氨酸? 同型半胱氨酸Homocysteine（Hcy）：是一种具有细胞毒性的含硫氨基酸，属于蛋氨酸循环的中间产物。 高同型半胱氨酸血症Hyperhomocysteinimia（Hhcy）：是心脑血管疾病的一个新的重要的危险因素。当同型半胱氨酸15umol/L即为HHCY。Jacobsen DW, Ed. Robinson K, Homocysteine and Vascular Disease, 2000, 15-39食物中不含有同型半胱氨酸食物中不含有同型半胱氨酸蛋氨酸代谢的中间产物蛋氨酸代谢的中间产物硫基是具有反应性的，可参与氧化还原反应和引起氧化应激硫基是具有反应性的，可参与氧化还原反应
17、和引起氧化应激2022-7-539同型半胱氨酸的代谢1 再甲基化50%Hcy可经维生素B12依赖性的蛋氨酸合成酶（MS）再甲基化为蛋氨酸（此过程需要亚甲基四氢叶酸还原酶MTHFR催化叶酸生成N5-甲基四氢叶酸作为甲基供体）2 转硫途径50%Hcy可经维生素B6依赖性的胱硫醚合成酶（CBS）转硫化生成半胱氨酸和腺苷。若上述Hcy代谢途径受阻，如亚甲基四氢叶酸还原酶或胱硫醚合成酶的遗传缺陷使酶活性降低，或是营养物质VB12、叶酸、VB6的缺乏可使血浆Hcy水平升高。也就是说体内的Hcy水平通过VB12、叶酸、VB6来维持平衡。一旦缺乏这三种物质体内Hcy将会大量积累，继而成为导致动脉粥样硬化和中风
18、的元凶 。2022-7-540HCY促进动脉粥状硬化机制Hcy通过产生过超氧化物，损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，增加血栓形成Hcy的活化形式可与载脂蛋白B形成致密的复合物，易于被血管壁巨噬细胞吞噬，引起血管壁脂肪堆积Hcy可使小动脉血管易于栓塞并促进血管平滑肌细胞增殖参与粥样硬化形成。Hcy可影响体内转甲基化反应，引起DNA损伤，影响细胞的发育、分化。Hcy干扰谷胱苷肽合成，而谷胱苷肽与一氧化氮相互作用，能保护血管。2022-7-541HHcy与ASCVD Hcy浓度升高， 心脑血管疾病的发病及死亡危险性增加HcyHcy浓度降低浓度降低 心脑血管疾病的心脑血管疾病的发病及死亡危发病及死亡
19、危险性降低险性降低？2022-7-542同型半胱氨酸浓度的干扰因素1101530100300Ueland PM et al., Ed. Robinson K, Homocysteine and Vascular Disease, 2000, 59-84血浆 tHcy (mol/L)酒精 (多量摄入)咖啡 6 杯/天吸烟增殖性疾病糖尿病 (II型)肾衰竭B族维生素缺乏TT, C677T MTHFR(与叶酸缺乏联合)胱硫醚-合成酶缺乏(另一种严重的遗传性酶缺乏)预期的相关浓度范围预期的相关浓度范围亚甲基四氢叶酸还原酶基因的C677T突变，即第677位点上的胞嘧啶被胸腺嘧啶代替造成转录后丙氨酸被缬氨
20、酸代替，使得变异后的酶对热不耐受，活性降低，引起Hcy升高。胱硫醚-合成酶是转硫过程中的重要酶。其中T833CG919A突变可导致酶活性降低，引起Hcy增高，CBS纯合子突变少见，临床表现为Hcy尿症，Hcy水平可高达400 mol/L2022-7-543抗惊厥药、降糖药、叶酸拮抗药降低维生素B12作用的药物补充B族维生素 巯基化合物 (乙酰半胱氨酸,青霉胺)药物和种族对同型半胱氨酸浓度的影响药物和种族对同型半胱氨酸浓度的影响2022-7-544心脏康复和ASCVD风险降低 心脏康复被定义为“综合的长期服务，包括医疗评估、运动处方、纠正心脏危险因素、教育、咨询和行为干预”（美国公共健康服务中心
21、）。 基于运动的心脏康复项目可使再梗死风险降低47%，心脏病死亡率降低36%，全因死亡率降低26%；接受PCI或CABG的患者全因死亡率降低20%50%；还能提高运动能力、健康相关的生活质量（QOL），降低住院、抑郁及心绞痛。2022-7-545心脏康复和ASCVD风险降低 运动和健身对心脏保护的好处包括：抗炎、抗栓、抗心律失常，改善ASCVD危险因素（包括血脂、血压、体重和胰岛素敏感性）、抗缺血（可改善心肌灌注、提高缺血阈值和缺血预适应）和抗动脉粥样硬化等。 心脏康复通过降低死亡率、增加QOL、降低住院率为心衰患者带来获益。2022-7-546心脏康复和ASCVD风险降低 尽管ACC/AHA
22、指南给予心脏康复IA类推荐，但多达80%符合条件的患者并没有接受心脏康复。特别是那些老年人、女性、少数民族和社会经济地位较低的患者，转诊率更低。原因包括：缺乏转诊标准和路径；治疗团队、患者和康复机构间的沟通不充分；医生对心脏康复不熟悉等。 即使在适合康复和/或心梗后16个月期间自发转入康复机构的患者，分别只有29%和48%的患者参与了心脏康复。原因包括：功能状态较差；体重指数较高；吸烟；抑郁；距离心脏康复设施较远；健康知识缺乏；高成本；工作安排僵化等。2022-7-547心脏康复和ASCVD风险降低 现行的心脏康复支付模式可行性和持续性均不佳，在持续性、转诊、便捷性和可支付性等方面均存在障碍。
23、 增加转诊和参与需要：（1）教育部门、医疗体系、患者和家属了解心脏康复的获益；（2）减少转诊和参与的障碍，包括患者、医疗体系和社区方面；（3）增进对心脏康复的了解：心脏康复是具有成本效益的多学科二级预防选择和疾病管理服务，而不仅仅是运动和健身；（4）增加保险支付和降低自付比例；（5）增加对心脏康复绩效指标的了解，使用系统的路径（例如，对符合条件的患者施行自动转诊和出院清单）。2022-7-548心脏康复和ASCVD风险降低 采用新的运行模式，特别是低、中风险的患者。例如，远程医疗和基于网络、家庭和社区的项目，以替代传统的医疗机构主导的项目。 基于移动电话和互联网的远程项目越来越多，正在成为一种
24、有前景的传统面对面项目的替代方案，前者可改善可及性，降低成本。基于家庭的心脏康复措施成本效益也与传统的项目相似。新的项目不应取代传统项目，但可以更好地满足不同患者的需求。此外，试验性或混合性的模式不应被广泛采用，除非证明其临床有效且成本效益较好。2022-7-549直击 ASCVD直击事件，ASCVD人群的他汀优化管理 降低ASCVD风险为胆固醇管理的最终目标 直击 ASCVD的三个阶段 识别：依据指南对ASCVD的风险进行分层 治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案 管理：个体化治疗 （适当的患者，适当的他汀，适当的剂量）并提高患者依从性 关注ASCVD，管理疾病的总体风险2022-7-5502022-7-551.
