1、医疗保险供方支付方式医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍基本原理和方法介绍主要内容主要内容n支付方式的作用n医疗机构支付方式及其支持条件n欧洲部分国家医院支付方式改革支付方式支付方式n支付方式：是指卫生服务付费方（政府、保险公司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生）所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。n购买方：政府、保险机构、个人n提供方：医生、门诊部、医院等支付方式的作用支付方式的作用居民居民医院医院诊所诊所医生医生筹资筹资支付支付提供服务提供服务政府政府税收税收保险保险机构机构保险金保险金病人直病人直接付费接付费支付支付支付支付支付方式的作用n服务提供效率n服务质量n可持续发展n健康
2、n疾病经济风险n满意度支付方式卫生机构/人员服务行为支付方式的核心支付方式的核心n谁承担经济风险n对医疗服务提供者产生何种激励n支付水平n所产生的结果(如: 费用、服务利用、质量等)对供方行为的影响（激励机制对供方行为的影响（激励机制) 收入收入(R)=服务量服务量(Q)价格价格(P)n病人数量n病人种类n服务数量n服务种类n工作时间n住院床日n转诊医疗机构支付方式医疗机构支付方式n按服务项目付费(fee for service, FFS)n按床日付费(fixed charge per inpatient day)n按诊次付费(fixed charge per outpatient)n按人头付
3、费(capitation)n按病种付费(DRG or case-based)n总额预付(global budget)n按绩效付费(performance-based payment) n其他按服务项目付费按服务项目付费n支付单元n￥ /服务项目n经济风险n支付者承担n对提供者的激励机制n愿意提供更多的服务n有过度使用资源的倾向(如:提供者诱导需求)n愿意提供高回报率的项目n服务利用者要求容易满足, 服务质量有可能保证按住院日支付按住院日支付n支付单元n￥ /日n经济风险n支付者和服务提供者共同承担n对服务提供者的激励机制n延长住院天数 n减少诊疗活动n提高住院率n服务质量有可能受到影响按人头付
4、费按人头付费n支付单元n覆盖的所规定的服务/一定人群/周期n经济风险n服务提供者n对提供者的激励机制n增加患者（服务人口）数量n选择病情较轻的患者n减少服务提供，可能影响质量n成本转移按病种定额支付按病种定额支付n￥ / 病种: 与诊断相关的疾病分组或者单病种n￥ / 例n平均成本/诊断组中病种n不支付超过付费标准的费用按病种支付按病种支付n经济风险n部分由服务提供者承担n部分由资金支付者承担n激励机制n住院日可能会减少n病例数(次)可能会增加n仅提供必要的服务n倾向接收病情较轻的患者可能面临的问题可能面临的问题n价格刚性：制定的价格不易改变n将病人诊断升级到补偿较高的病例组n有可能发生成本转
5、移n数据要求严格我国单病种付费实践我国单病种付费实践总额预付总额预付n支付单位n￥/所有服务n固定支付给某一个医院n预付制n确定预算总额的方法n部门n每个病例的成本n覆盖人群大小n历年成本总额预付总额预付n经济风险n服务提供者n对服务提供者的激励机制n减少服务的提供量n选择病情较轻的患者支付方式的特点五种支付方式比较五种支付方式比较2010-10-3019付费方式特点优点缺点费用风险诱导消费形式按项目付费按项目付费依服务项目及服务量收费医疗质量、效率高过多服务量提高单价支付方增加服务项目及服务量按住院床日付费按住院床日付费依住院期间按日收费平均住院成本低平均住院日长医院延长住院日按单病种按单病
6、种（病例）付费（病例）付费依病例给付固定费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少医疗服务项目、缩短住院日按人头付费按人头付费特定期间内依被保险人数支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长逆向筛选、服务项目减少医疗质量下降医院逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自按单元付费按单元付费依特定期间支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少服务量、降低服务质量支付方式其他政策和条件支付方式其他政策和条件n价格政策n 引进例如DRG、按人头收费、按固定费率收费等支付方式，目前以服务项目价格收费的制度需要变革n信息系统n 更加完整和
7、全面的信息系统，满足不同支付制度的需要,特别是成本核算n人事分配制度n 考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、如何计算工作量、如何考虑收入指标等n服务规范20服务规范服务规范: 临床路径和病例组合临床路径和病例组合入院出院21n -对治疗某类病人标准方法的描述；n -所有医务人员认可的治疗方案；n -表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任；n -对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。22病例分病例分布布23实施临床路径的效果实施临床路径的效果24服务质量n服务利用评价 成本测算医疗记录临床路径合同 健康改善临床指南病例分类定价25欧洲部分国家医院支付方式改革欧洲部分国家医
8、院支付方式改革n固定的总额预算，按入院人数，按床日nDRG或者按单病种2008年部分欧洲国家支付方式年部分欧洲国家支付方式国家国家支付方式支付方式人均住院费用支出人均住院费用支出（，美元）（，美元）奥地利单病种后付制比利时单病种按项目药品捷克总额预付单病种按项目丹麦总额预付单病种爱沙尼亚单病种芬兰单病种法国单病种德国总额预付单病种匈牙利单病种荷兰可调整的总额预付单病种瑞典总额预付单病种单病种支付方式改革的单病种支付方式改革的作用作用n过去年支付方式改革对控制成本和提高效率发挥了积极作用n同时，医院能够主动控制规模n但是，存在提供不足等风险结语结语n支付方式方式发挥作用需要精心设计和实施；n需要相关政策和条件支持；n需要科学评价。29
