1、 肺肺 癌癌 现现 状状12000-20052000-2005年中国肺癌患者数年中国肺癌患者数26.9%38.4%30.5%Yang et al, 2005患者数患者数22000-20052000-2005年中国肺癌发病率年中国肺癌发病率14.0%19.9%Per 100,000Yang et al, 2005*ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population3病因和发病机制病因和发病机制 吸烟吸烟(主动吸烟和被动吸烟）主动吸烟和被动吸烟） 空气污染：空气污染：室内小环境和室室内
2、小环境和室外大环境外大环境 职业致癌因素：职业致癌因素：铬，铬，煤焦油，沥青，烟尘，氡气，铀等煤焦油，沥青，烟尘，氡气，铀等 放射线放射线 饮食营养饮食营养 其他：反复肺部感染（结核、其他：反复肺部感染（结核、真菌、病毒）、遗传因素、真菌、病毒）、遗传因素、免疫功能失衡。免疫功能失衡。4吸烟和肺癌 90%90%的肺癌与吸烟有关的肺癌与吸烟有关 吸烟与其他类型的癌症发生吸烟与其他类型的癌症发生相关相关 烟草对肺癌的影响的高峰还烟草对肺癌的影响的高峰还没有到来（中国有没有到来（中国有3.53.5亿的烟亿的烟民）民）5 国内资料：男性肺癌国内资料：男性肺癌85%90%85%90%，女性，女性19.3
3、%40%19.3%40%与与吸烟有关吸烟有关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高死亡率越高 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10201020倍，死亡率高倍，死亡率高10301030倍（被动吸烟者危险性增加倍（被动吸烟者危险性增加50%50%）6肺癌的分类肺癌的分类7 一、按解剖学部位分类（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型。（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型。（二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型。（二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围
4、型。8二、按组织病理类型分类二、按组织病理类型分类 非小细胞肺癌非小细胞肺癌 (NSCLC)(NSCLC)约占肺癌的约占肺癌的 80% 80% 小细胞肺癌小细胞肺癌 (SCLC)(SCLC)约占肺癌的约占肺癌的20%20%鳞状细胞癌鳞状细胞癌30%30%腺癌腺癌40%40%大细胞癌大细胞癌15%15%小细胞癌小细胞癌20%20%9肺癌的临床表现肺癌的临床表现 肺癌可因病灶部位、体积大小、压迫和侵犯邻近器肺癌可因病灶部位、体积大小、压迫和侵犯邻近器官及转移的不同而异官及转移的不同而异 早期肺癌病灶小，常无症状，尤其是长在肺野周围早期肺癌病灶小，常无症状，尤其是长在肺野周围的病灶大多无症状，长在支
5、气管内的早期肺癌多有的病灶大多无症状，长在支气管内的早期肺癌多有症状症状10肺癌的肺癌的临临床表床表现现1. 1. 胸部症胸部症状状2. 2. 转转移症移症状状3. 3. 副癌综合症副癌综合症 (paraneoplastic syndrome)(paraneoplastic syndrome)4. 4. 全身症全身症状状5. 5. 5%5%无症状无症状11肺癌症状肺内症状 咳嗽：多为阵发性干咳咳嗽：多为阵发性干咳 痰血：痰血： 胸痛：约胸痛：约1/41/4病人会有胸痛病人会有胸痛 哮鸣：支气管部分阻塞造成哮鸣音哮鸣：支气管部分阻塞造成哮鸣音 发热：肿瘤因坏死或继发性肺炎发热：肿瘤因坏死或继发性
6、肺炎 胸闷、气急胸闷、气急 其他还可表现：消瘦，乏力，食欲减退，体重下降其他还可表现：消瘦，乏力，食欲减退，体重下降12肺癌症状肺癌症状- -胸内侵犯的症状胸内侵犯的症状 胸壁侵犯胸壁侵犯造成胸痛造成胸痛 压迫压迫或侵犯或侵犯食道症状：吞咽困难食道症状：吞咽困难 侵犯侵犯颈颈部交感神部交感神经：经：HornerHorner综合症综合症 PancoastPancoast瘤瘤 膈神经麻痹膈神经麻痹 胸腔积液胸腔积液 喉返神经麻痹：声音嘶哑、呛水。喉返神经麻痹：声音嘶哑、呛水。 上腔静脉受压：颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、上腔静脉受压：颜面、上肢、胸壁、颈部静脉怒张和淤血、头昏头昏 心包膜侵
7、犯病人心包膜侵犯病人会会造成心包造成心包积液或积液或心心律律失常等失常等13肺癌症状-远处转移胸外常累及的器官有骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结、胸外常累及的器官有骨骼、肝脏、肾上腺、淋巴结、脑和脊髓脑和脊髓 骨痛或骨折骨痛或骨折 神志和性格改变神志和性格改变, , 或是平衡感或是平衡感丧丧失失 碱性磷酸酶升高碱性磷酸酶升高 局部神经受损局部神经受损 头痛、恶心、呕吐、抽搐头痛、恶心、呕吐、抽搐 淋巴结肿大和皮下结节淋巴结肿大和皮下结节14肺癌症状肺癌症状肺外症状肺外症状 又称副癌综合征：又称副癌综合征： 杵状指、趾杵状指、趾 骨关节肥大骨关节肥大 男性乳房发育男性乳房发育 重症肌无力重症肌无力 多
8、发性神经炎多发性神经炎15副癌综合症 (paraneoplastic syndrome) 神神经经肌肉系統症肌肉系統症状状： 通常通常发发生生于两侧于两侧。影响感觉影响感觉功能，或是同功能，或是同时影响感觉时影响感觉和和运动运动功能，但不功能，但不会会只影只影响运动响运动功能。典型的症功能。典型的症状状是疼痛和是疼痛和感觉异感觉异常。常。 肌肌无无力力综合症综合症 (myasthenic syndrome) (myasthenic syndrome) 又又称称Eaton-LambertEaton-Lambert综合症综合症: : 近端肌肉近端肌肉无无力，尤其在大腿和骨盆肌肉特別明力，尤其在大腿
9、和骨盆肌肉特別明显显。此症非常罕見，小此症非常罕見，小细细胞癌多胞癌多见；与见；与重症肌重症肌无无力不同的是此症力不同的是此症状随运动状随运动而而减轻减轻。 凝血功能凝血功能异异常：癌症常：癌症患者易发生患者易发生靜靜脉脉血栓原因不明血栓原因不明，造成造成栓塞使用抗凝治栓塞使用抗凝治疗疗效果不效果不佳。佳。16副癌综合症 (paraneoplastic syndrome) 內內分泌症分泌症状状： 高高钙钙血症：血症： 特特別別是是鳞状鳞状細細胞癌。胞癌。 神经系统: 易疲倦、肌肉无力、感觉或行为异常，有時会意识不清甚至昏迷。 肾脏: 多尿和肾功能缺损。 胃肠: 便祕、恶心、呕吐和腹痛。 分泌抗
10、利尿激素分泌抗利尿激素 (SIADH)(SIADH)：大多是小：大多是小细细胞癌胞癌 ( (占占90%90%以上以上) )。 水中毒、低钠和低滲透压；意识不清、抽搐、昏迷。 - -分泌促性腺激素：男性乳房发育分泌促性腺激素：男性乳房发育 - -分泌促肾上腺皮质激素样物分泌促肾上腺皮质激素样物CushingCushing综合症综合症 ：表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。 - -类癌综合症：类癌综合症：哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。 - -肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病17症状和体征的频度症状和体征的频度症状症
11、状/体征体征咳嗽咳嗽体重下降体重下降呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血骨痛骨痛杵状指杵状指(趾趾)发热发热SVCO吞咽困难吞咽困难气喘气喘, 喘鸣喘鸣Frequency (%)756855-6045-5025-35252015-2042218肺癌是全身性疾病肺癌是全身性疾病 虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组虽然肿瘤长在支气管或肺内，但肺癌多有向邻近组织器官侵犯的倾向，并随着血管、淋巴道向全身各织器官侵犯的倾向，并随着血管、淋巴道向全身各个脏器扩散；个脏器扩散； 经常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、经常会出现肺内的小病灶，但远处器官如脑、肝脏、骨骼已经出现了转移的状况；骨骼已
12、经出现了转移的状况； 肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外肺癌除了呼吸道的症状外，还会伴有全身其他肺外的症状；的症状；19肺癌的转移？转移的部位肺癌的转移？转移的部位 肺癌的广泛转移是它很难根治的主要原因肺癌的广泛转移是它很难根治的主要原因肺癌常按四种形式转移：淋巴道转移；血行转移；局部直接肺癌常按四种形式转移：淋巴道转移；血行转移；局部直接蔓延；局部种植。蔓延；局部种植。淋巴结淋巴结主支气管主支气管对侧淋巴结对侧淋巴结远处器官转移远处器官转移侵犯胸壁侵犯胸壁IVIV期期0 0期期IAIA期期IIBIIB期期IIIBIIIB期期20对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有可疑征象时，
13、进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数400年支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查排癌检查：1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；周，治疗无效；2.或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；3.持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；4.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓
14、痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；果不显著者；6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；7.X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；9.原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；10.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；11.尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查
15、。21肺癌的肺癌的诊断诊断1. 1. 病史和病史和体格检体格检查查2. 2. 痰痰细细胞胞学检学检查查3. 3. 影像影像学检学检查查4. 4. 胸腔胸腔穿刺术、胸膜活检术穿刺术、胸膜活检术5. 5. 经胸壁针经胸壁针吸吸活检术活检术6. 6. 支支气气管管镜检镜检查查（经气管、食道针（经气管、食道针吸吸活检术）活检术）7. 7. 纵纵膈膈镜检镜检查和查和纵纵膈膈切开术切开术8. 8. 胸腔胸腔镜检镜检查查9. 9. 开开胸探胸探查术查术10. PET10. PET，PET/CTPET/CT11. 11. 远处转移远处转移的的诊断诊断12. 12. 功能状态评分功能状态评分221. 病史和体格
16、检查 详细询问详细询问病史和正病史和正确确的的体格检体格检查仍是查仍是评评估肺癌最重估肺癌最重要的要的步骤步骤。 体格检体格检查必須仔查必須仔细观察细观察是否有是否有气气道部分或完全道部分或完全阻阻塞、塞、肺肺叶叶或肺或肺段不张段不张、或肺炎和、或肺炎和胸胸膜腔膜腔积积液的液的体征体征。 头颈头颈部包括部包括锁锁骨上淋巴結的骨上淋巴結的检检查。查。 是否有杵是否有杵状状指、指、颈颈部及胸前部及胸前静脉显露静脉显露、肝、肝脏肿脏肿大和大和中中枢枢或周或周围围神神经病变经病变。232. 痰细胞学检查 痰细胞学 诊断率20% 中央型肺癌 敏感性74% 特异性 100% 周围型肺癌 敏感性5%50%
17、无创 至少3次 客观影响因素: 病人是否病人是否能够能够有效地咳痰有效地咳痰 肿瘤肿瘤的大小的大小 肿瘤与肿瘤与大大气气道的距道的距离离中央型病变首选中央型病变首选 集痰的時集痰的時机，咯血时阳性率较高机，咯血时阳性率较高 肿瘤肿瘤本身的本身的组织学形态组织学形态 检验技术人员水平高低检验技术人员水平高低243. 影像学检查 A. A. 胸部胸部X X光光检检查：查： 数字数字胸部胸部X X光光摄影（摄影（DR)DR)若是正常，大多若是正常，大多数数的情形下的情形下可排除可排除肺癌的可能。肺癌的可能。 B. B. 胸部胸部CTCT检检查：查： 确定确定X X光片上光片上隐蔽的隐蔽的影像。影像。
18、 发现发现胸部胸部X X片片无无法法显显現的病灶，尤其是現的病灶，尤其是纵纵膈淋巴結的膈淋巴結的评评估，也可以估，也可以显显示出示出肿瘤肿瘤本身本身是否局部侵犯到是否局部侵犯到邻邻近的胸壁、脊椎、或近的胸壁、脊椎、或纵纵膈。因此在肺癌的分期上膈。因此在肺癌的分期上很很重要。重要。 同時同時评评估橫膈下的肝估橫膈下的肝脏脏或或两侧肾两侧肾上腺是否有上腺是否有转转移。移。 胸部胸部CTCT必須必須从两侧从两侧肺尖到上腹部肺尖到上腹部肾脏肾脏以包括肝以包括肝脏脏或或两侧肾两侧肾上腺。上腺。 某些影像学特征对肺癌的病理类型有提示作用某些影像学特征对肺癌的病理类型有提示作用 C. MRIC. MRI检检
19、查：查： 辅辅助工具，助工具，用于用于含碘含碘造影剂过造影剂过敏敏者者。 评评估估肿瘤对肿瘤对胸壁或胸壁或纵隔纵隔的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的的侵犯，大血管的包埋、脊椎旁側的病灶或肺尖的Pancoast tumorPancoast tumor， MRIMRI优于优于CTCT。 D. D. 核医学检核医学检查：查： 转移灶转移灶( (例如骨例如骨扫扫描描) )；疾病；疾病鉴别诊断鉴别诊断、分期、分期与复发的与复发的影像影像评评估；病程中血清估；病程中血清肿瘤肿瘤标记物标记物的的的观察的观察；及手；及手术术前的肺前的肺脏脏局部功能性局部功能性检检查等。查等。25 占肺癌的占肺癌的3
20、5% 病灶大小在病灶大小在1 到到10 cm之间之间 10%到到30%有空洞形成有空洞形成 易发生远端阻塞性肺炎易发生远端阻塞性肺炎 进展缓慢，胸外转移发生晚进展缓慢，胸外转移发生晚26 占肺癌的占肺癌的45 多发生在外周多发生在外周 形态不规则或边缘毛刺状形态不规则或边缘毛刺状 胸内结节性转移胸内结节性转移 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎27 占肺癌的占肺癌的1515 体积巨大体积巨大 多发生于外周多发生于外周 (70%) (70%) 上叶多见上叶多见28 肺腺癌的一种肺腺癌的一种 占肺癌的占肺癌的0.5到到10% 表现为块影或结节影表现为块影或结节影(60-90%) 慢性局灶或多发的充气征慢性局
21、灶或多发的充气征 (拟拟似肺炎似肺炎) CT: GGO、囊状、囊状、“bubbly空空泡泡” 征、征、pseudocavitation29Small cell lung carcinoma (SCLC) 占肺癌的占肺癌的15-20% 肺门或肺门旁肿块肺门或肺门旁肿块 纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结肿大 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 (最常见的原因最常见的原因) 肺外周型肺外周型 (10%) 脑、肝脏、肾上腺转移多见脑、肝脏、肾上腺转移多见 副癌综合征副癌综合征30更多病例 右肺癌合并右上叶右肺癌合并右上叶不张不张31左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张32左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎
22、左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎33小细胞肺癌小细胞肺癌34细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌3536. 胸腔穿刺术、胸膜活检术 胸腔积液细胞学 有积液, 需要检查 有助于诊断和分期 直接侵润是恶性胸腔积液发生的机制之一 如果两次细胞学阴性 胸腔镜37.经胸壁针吸活检 经胸壁针吸活检（经胸壁针吸活检（TTNATTNA） 对外周、恶性病变诊断准确率较高对外周、恶性病变诊断准确率较高 良性病变准确性稍低良性病变准确性稍低 常在透视或常在透视或CTCT引导下进行引导下进行 病理科医师现场协助可提高阳性率病理科医师现场协助可提高阳性率 适合对象：无外科手术适应症，或不考虑支气管针吸活检适合对象：无外科手术适应症
23、，或不考虑支气管针吸活检 结结果的果的阴性阴性並不並不能能排除排除恶恶性性肿瘤肿瘤的可能性，可能是沒有取的可能性，可能是沒有取到到恶恶性性组织成分组织成分 并发症：常见的为气胸，发生率为并发症：常见的为气胸，发生率为20%30%20%30%空空气气栓塞、大出血、或癌栓塞、大出血、或癌细细胞胞沿沿穿刺針道生穿刺針道生长长 的的极极少見。少見。38FNA of Single Nodule39. 支气管镜检查 可可确确定肺癌的定肺癌的诊断和诊断和肺癌分期的重要工具。肺癌分期的重要工具。 检查检查原原发发病灶在大支病灶在大支气气管的管的部位对部位对肺癌的期別判定很重要肺癌的期別判定很重要；了了解肺癌病
24、灶在支解肺癌病灶在支气气管管内内漫延漫延浸润浸润的程度的程度；对侧是否有腔内转移，；对侧是否有腔内转移，对决对决定是否手定是否手术术切除，以及如何切除，具有切除，以及如何切除，具有关键关键性的性的价价值。值。 可见病灶阳性率可见病灶阳性率 灌洗灌洗 74%74% 刷检刷检 74%74% 活检活检 82%82% 累加累加 94%94% 非可见病灶非可见病灶 如果病灶如果病灶 4 cm 4 cm，诊断率可达，诊断率可达85%85% 如果病灶如果病灶 2 cm but 2 cm but 4 cm，诊断率可达，诊断率可达65%65% 如果病灶如果病灶 2 cm 1.0 - 1.5 cm 可能是异常的
25、30% 1.5 cm 为正常 反应性淋巴结可达4 cm CT 有一定的局限性 Sensitivity = 57% Specificity = 82%44458. 胸腔镜检查 外科胸腔镜外科胸腔镜需要全身麻醉，需要全身麻醉，用于用于肺癌的肺癌的确诊确诊分期。分期。 周围型肺结节确诊或摘除周围型肺结节确诊或摘除，部分纵隔部分纵隔淋巴淋巴结活检结活检。 内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质内科胸腔镜只需要局部麻醉，用于明确胸腔积液、胸膜病变性质。469. 开胸探查术 开开胸探胸探查术查术時，可時，可针吸活检、针吸活检、切切开开或切除，送冰或切除，送冰冻冻切片而得到切片而得到确诊确
26、诊。 手手术术中必中必须须同同时对时对肺肺门门或或纵隔纵隔淋巴淋巴结进行活检或清扫结进行活检或清扫以做以做进进一步的一步的病理病理分期。分期。 (T3(T3或或T4) T4) 的情況不少的情況不少见，有时见，有时O&CO&C。47优点优点 降低不必要的手术降低不必要的手术 降低幅度为降低幅度为 41% to 21%41% to 21% 发现隐蔽转移病灶（发现隐蔽转移病灶（ 10 % to 20%10 % to 20%） 分期更可靠分期更可靠 CT/PETCT/PET融合解剖部位更准确融合解剖部位更准确 部分替代磁共振（除非脑转移和低摄入部分替代磁共振（除非脑转移和低摄入FDGFDG肿瘤肿瘤 ）
27、 10.PET 10.PET，PET/CTPET/CT48 常会使分期上升常会使分期上升 治疗计划改变治疗计划改变 避免不必要的开胸避免不必要的开胸 更好地选择以治愈为目标的病人更好地选择以治愈为目标的病人 对残余肿瘤活性准确率高对残余肿瘤活性准确率高 复发监测、判断预后复发监测、判断预后PET/CTPET/CT对治疗决策的影响对治疗决策的影响4911. 远处转移的诊断 病史病史 体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 肺部和腹部肺部和腹部CT PET或或PET/CT or 全身骨扫描全身骨扫描+头颅头颅MRI或或CT 骨髓检查骨髓检查50CT检查检查评估评估T分期分期评估评估N分期分期Tum
28、or评估评估M分期分期51PETCT52 Karnofsky（卡氏，（卡氏，KPS，百分法）功能状态，百分法）功能状态评分标准评分标准 体力状况体力状况(Performance Status)分析标准分析标准Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法分法) 53 PFTs 有助于预测术后并发症和死亡率 FEV1和 DLCO 1.5 L (计划叶切) or 2.0 L (全肺切), 可以手术 如果达不到上述标准，则ABG 和计算术后FEV1 DLCO 如FEV1 and DLCO are 40% 和 O2 sat 90%, 考虑手术 如FEV1 40% or O2 sat 20 ml/kg
29、/min, 手术 如果VO2max 2cm但但 3cmT1bT23cm但但7cm或肿瘤具有以下任一项或肿瘤具有以下任一项：侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突2cm，肺不张肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺T2a 3cm但但5cmT2aT2b 5cm但但7cmT2bT最长径；最长径；具有这些特征的肿瘤如果具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为分类为T2aFrank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271582009 IASLC 肺癌
30、分期：肿瘤原发灶 (T)T定义定义亚组亚组T37cm，T37或直接侵犯胸壁或直接侵犯胸壁/膈膈/膈神经膈神经/纵膈胸膜纵膈胸膜/壁层心包，壁层心包，T3Inv或肿瘤位于主支气管、距隆突或肿瘤位于主支气管、距隆突2cm2cm，T3Centr或全肺肺不张或全肺肺不张/阻塞性肺炎，阻塞性肺炎，T3Centr或分开的肿瘤结节位于同一肺叶或分开的肿瘤结节位于同一肺叶T3SatellT4任何大小肿瘤侵犯至心脏任何大小肿瘤侵犯至心脏/大血管大血管/气管气管/喉返神经喉返神经/食管食管/椎椎体或隆突，体或隆突，T4Inv或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶或分开的肿瘤结节位于同侧不同肺叶T4Ipsi Nod不常见
31、的中央气道浅表扩散分类为不常见的中央气道浅表扩散分类为T1Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271592009 IASLC 肺癌分期：区域淋巴结 (N)定义定义N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和转移至同侧支气管周围和(或或)肺门周围淋巴结肺门周围淋巴结及肺内淋巴结，包括直接蔓延累及及肺内淋巴结，包括直接蔓延累及 N2转移至同侧纵膈和转移至同侧纵膈和(或或)隆突下淋巴结隆突下淋巴结N3转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、同转移至对侧纵膈淋巴结、对侧肺门淋巴结、
32、同侧或对侧斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结侧或对侧斜角肌淋巴结、锁骨上淋巴结NFrank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271602009 IASLC 肺癌分期：远处转移 (M)M定义定义亚组亚组M0无远处转移无远处转移M1a分开的肿瘤结节位于对侧一个分开的肿瘤结节位于对侧一个肺叶，或肿瘤伴有胸膜结节或肺叶，或肿瘤伴有胸膜结节或恶性胸膜播散恶性胸膜播散|M1aContr NodM1aPl DissemM1b远处转移远处转移M1b|排除细胞学阴性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液排除细胞学阴
33、性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-27161肺癌确诊时的分期肺癌确诊时的分期62NCI- SEER癌症统计癌症统计 1973-1999IVIV期期45.1%45.1%未分期未分期13.7%13.7%IIIIII期期24.5%24.5%I/III/II期期16.7%16.7%IIIIII期期37%37%I/III/II期期16%16%IVIV期期39%39%未分期未分期8%8%NCI- SEER癌症统计癌症统计 19962002诊疗手段的进步
34、未使更多患者诊疗手段的进步未使更多患者得到早期诊断得到早期诊断绝大多数绝大多数患者确诊患者确诊时无法手时无法手术切除，术切除，必须接受必须接受姑息性治姑息性治疗。疗。63肿瘤治疗方法的分类肿瘤治疗方法的分类 手术治疗手术治疗 放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 生物免疫治疗生物免疫治疗 基因治疗基因治疗64手术手术局部治疗切除已知肿瘤局部治疗切除已知肿瘤放疗放疗局部杀灭快速分化的肿瘤细胞局部杀灭快速分化的肿瘤细胞化疗细胞毒药物化疗细胞毒药物杀灭迅速分化的肿瘤细胞杀灭迅速分化的肿瘤细胞靶向治疗靶向治疗 特异性抑制肿瘤生长关键途径特异性抑制肿瘤生长关键途径免疫治疗免疫治疗
35、 激发机体特异性免疫应答激发机体特异性免疫应答肿瘤的主要治疗方式肿瘤的主要治疗方式65根据治疗目的划分的肿瘤治疗根据治疗目的划分的肿瘤治疗根治性治疗根治性治疗 以治愈肿瘤为目的的治疗（通常指手术）辅助治疗辅助治疗 根治性治疗后为预防肿瘤复发而进行的治疗新辅助治疗新辅助治疗 根治性治疗前的治疗 目的：创造手术条件；减少术后复发；保留功能，提高生活质量姑息性治疗姑息性治疗 对无法根治的肿瘤 目的：减轻症状；改善生活质量；延长生命66目前肺癌的标准治疗目前肺癌的标准治疗 I-III期期 I-III期期 III-IV期期可外科切除可外科切除 不可外科切除不可外科切除 转移性肺癌转移性肺癌 辅助化疗辅助
36、化疗新辅助化疗新辅助化疗序贯化放疗或序贯化放疗或同时化放疗同时化放疗一线治疗一线治疗维持治疗维持治疗二线治疗二线治疗三线治疗三线治疗临床药物研究临床药物研究靶向药物治疗靶向药物治疗67 放放 疗疗化化 疗疗靶向治疗靶向治疗免疫治疗免疫治疗 中医中医化疗化疗放疗放疗靶向治疗靶向治疗免疫治疗免疫治疗姑息治疗姑息治疗 手术手术 和和/或或 放疗放疗 和和/或或 化疗化疗 和和/或或 免疫治疗免疫治疗 和和/或或肺癌诊疗流程呼吸科医师往往是呼吸科医师往往是诊断肺癌的第一站诊断肺癌的第一站68治疗非小细胞肺癌的药物 环磷酰胺环磷酰胺第一代第一代(1970(1970s)s) 第二代第二代 (1980(19
37、80s)s) 第三代第三代 (1990(1990s)s) 顺铂顺铂/ /卡铂卡铂 长春瑞宾长春瑞宾 阿霉素阿霉素 依托泊甙依托泊甙 吉西他滨吉西他滨 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 长春地辛长春地辛 紫杉醇紫杉醇 ProcarbazineProcarbazine 长春花碱长春花碱 多西他赛多西他赛 环己亚硝脲环己亚硝脲 丝裂霉素丝裂霉素 伊立替康伊立替康 5-5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶 异环磷酰胺异环磷酰胺 拓扑替康拓扑替康 卡氮芥卡氮芥 替拉扎明替拉扎明 “第四代第四代” (2000(2000s)s)吉非替尼吉非替尼厄洛替尼厄洛替尼贝伐单抗贝伐单抗培美曲塞培美曲塞69有效率随化疗次数增多下降Massarelli
38、 et al 2003(%)70靶向治疗 Targeted TherapyTargeted Therapy71什么是靶向治疗什么是靶向治疗 靶向治疗包含两层意思：靶向治疗包含两层意思： 1 1）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，）抗肿瘤药物特异地作用于肿瘤细胞的某些靶点，而这些靶点正常细胞不表达或很少表达。而这些靶点正常细胞不表达或很少表达。 2 2）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响）药物主要杀伤肿瘤细胞而对正常细胞没有影响或影响很小；或影响很小； 靶向治疗药物无血液和神经毒性靶向治疗药物无血液和神经毒性, , 副作用轻微副作用轻微, , 对患者对患者生活质量提高显著生活质量提
39、高显著72生物靶向药物作用途径及分类生物靶向药物作用途径及分类 调节细胞增殖的信号传导途径调节细胞增殖的信号传导途径 调节血管生成的传导途径调节血管生成的传导途径 靶向药物靶向药物小分子靶向药物：小分子靶向药物：表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFREGFRTKITKI），抗血管生成抑制剂等），抗血管生成抑制剂等单克隆抗体：单克隆抗体：西妥昔单抗，利妥昔单抗，贝伐单抗等西妥昔单抗，利妥昔单抗，贝伐单抗等73靶向治疗的特点靶向治疗的特点 分子靶向性 高度特异性 非细胞毒性 (细胞稳定) 作用机制较明确 毒副反应相对较低，耐受度高 分子靶向性分子靶向性 高度特异
40、性高度特异性 非细胞毒性非细胞毒性 ( (细胞稳定细胞稳定) ) 作用机制较明确作用机制较明确 毒副反应相对较低，耐受度高毒副反应相对较低，耐受度高74靶向治疗的特点靶向治疗的特点化疗化疗肿瘤细胞直接杀伤肿瘤细胞直接杀伤干扰肿瘤代谢干扰肿瘤代谢 破坏肿瘤破坏肿瘤DNADNA破坏肿瘤结构破坏肿瘤结构肿瘤的间接杀伤或抑制肿瘤的间接杀伤或抑制针对肿瘤特有结构针对肿瘤特有结构受体受体, ,因子因子, ,酶酶, ,蛋白蛋白, ,基因基因选择性低选择性低, , 副作用大副作用大选择性高选择性高, ,副作用小副作用小靶向治疗靶向治疗75肺肺 癌的癌的“预防预防”76癌症预防三层次概念癌症预防三层次概念l维护
41、健康减少致癌性暴露维护健康减少致癌性暴露 改变不良生活方式改变不良生活方式l干预癌前状态，阻其进程干预癌前状态，阻其进程 化学预防化学预防l及时发现未浸润或转移的早期癌及时发现未浸润或转移的早期癌 肿瘤普查肿瘤普查77一级预防一级预防一级预防-针对健康人群针对健康人群 ，防止癌症的发生，防止癌症的发生l 避免吸烟，避免吸烟，3030的癌症与吸烟有关的癌症与吸烟有关l 均衡饮食，多吃谷物，蔬菜，水果与薯类；均衡饮食，多吃谷物，蔬菜，水果与薯类；l 尽量避开污染的空气，厨房油烟，选用环保型装修材料尽量避开污染的空气，厨房油烟，选用环保型装修材料l 自我调节紧张情绪和生活工作中的各种压力自我调节紧张
42、情绪和生活工作中的各种压力78二级预防针对高危人群针对高危人群, ,防止初发疾病的发生和进展防止初发疾病的发生和进展l 高危人群包括：高危人群包括：4040岁以上的岁以上的长期吸烟者长期吸烟者（3 3个个“2020“： 吸烟吸烟2020年年以上，以上，2020岁以下开始吸烟的，每天吸烟岁以下开始吸烟的，每天吸烟2020支以上的）；经常接支以上的）；经常接触煤烟，煤焦油和油烟者；按受过量放射线照射者（采矿工触煤烟，煤焦油和油烟者；按受过量放射线照射者（采矿工等）；长期接触无机砷、石棉、铬、镍者；慢性肺部疾病如肺等）；长期接触无机砷、石棉、铬、镍者；慢性肺部疾病如肺结核等患者；慢性咳嗽，痰中带血者
43、；有肺癌家族史者结核等患者；慢性咳嗽，痰中带血者；有肺癌家族史者l 个体经常性地自我检查，重视肿瘤发生的危险信号如无原因的个体经常性地自我检查，重视肿瘤发生的危险信号如无原因的无痛性出血、持续性咳嗽或感染不愈等无痛性出血、持续性咳嗽或感染不愈等l 定期体检：胸部定期体检：胸部X X片或片或CTCT检查、查痰等筛查检查、查痰等筛查，早发现、早诊断、，早发现、早诊断、早治疗早治疗 79三级预防三级预防 又称康复性预防，针对肺癌患者，采取各种医疗手段防止病情又称康复性预防，针对肺癌患者，采取各种医疗手段防止病情恶化，肺癌的复发和转移，恶化，肺癌的复发和转移， 提高癌症患者生存率和生活质量、提高癌症患者生存率和生活质量、促进患者康复。促进患者康复。 主要治疗手段：手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗、主要治疗手段：手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗及综合治疗。免疫治疗及综合治疗。 对早中期的病人尽量手术根治，提高肿瘤的治愈率；对早中期的病人尽量手术根治，提高肿瘤的治愈率； 对晚期病人进行综合治疗，正确有效地实行姑息治疗和康复对晚期病人进行综合治疗，正确有效地实行姑息治疗和康复治疗，延长病人的生存期和生活质量，防止恶性肿瘤的复发和治疗，延长病人的生存期和生活质量，防止恶性肿瘤的复发和转移；转移； 80
