孩子的姓名： 孩子的确切年龄： 观察者： 观察日期： 孩子是否能够是不有时沿着一条线走路? 短暂地用一只脚保持平衡?单脚跳？ 跳过6英寸高、双脚一起落地? 带有方向性地仍球？ 画圆和十字？ 配6种颜色？ 数到5？ 从玻璃器皿里稳稳地倒出东西来？ 用刀在面包上涂抹奶油？ 扣上、解开大纽扣？ 知道自己的性别、年龄、姓名？ 可以独自地上厕所？ 洗手、擦手无需帮助？ 至少听5分钟的故事？ 画人头和至少人物其他一个部分？ 和其他孩子一起玩？ （在一些帮助之下）分享、轮流？ 参加戏剧、虚构演出？ 对“把它放在旁边”，“把它放在下面”有正确反应？ 对两步骤指令：“把毛衣给我并且把鞋放在地板上。”有反应？ 挑选出正确物体，例如，硬的还是软的物体？ 回答“如果”、“什么”和“什么时候”的问题？ 回答有关功用的问题：“书是用来做什么的？”
