1、抗抗 高高 血血 压压 药药 (antihypertensive drugs)又称又称降压药降压药1高血压的分类与诊断标准高血压的分类与诊断标准(WHO,1999(WHO,1999） 类别类别 收缩压收缩压 (SBP) 舒张压舒张压 (DBP) 靶器官损害靶器官损害 (mmHg) (mmHg) 程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度） 但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度） 已失代偿已失代偿
2、中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）2抗高血压药抗高血压药发病率发病率: 最高最高, 我国可我国可能有能有1.1亿人患高血压亿人患高血压3高血压高血压原发原发: 90% 机制尚未阐明机制尚未阐明继发继发: 10% 肾肾A狭窄、肾实质病狭窄、肾实质病 变、嗜铬细胞瘤、妊娠变、嗜铬细胞瘤、妊娠直接并发症直接并发症脑血管意外脑血管意外, ,肾功衰竭肾功衰竭, ,心心力衰竭力衰竭, ,冠心病冠心病4定义：定义： 是一类能够降低血压，减轻靶是一类能够降低血压，减轻靶器官损伤的药物。器官损伤的药物。第一节第一节 抗高血压药物的分类抗高血压
3、药物的分类5分类：分类：一一. .利尿降压药利尿降压药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪二二. .钙拮抗药钙拮抗药(CCB)(CCB) 硝苯地平硝苯地平三三. .抑制抑制RASRAS药物药物ACEI ACEI 卡托普利卡托普利ATAT1 1阻断药阻断药(ARB) (ARB) 氯沙坦氯沙坦肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林6四四. .交感神经抑制药交感神经抑制药 1.1.中枢性降压药中枢性降压药 可乐定可乐定 2.2.神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明 3.3.抗抗NANA神经末梢药神经末梢药 利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶 4.4.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1 1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪
4、哌唑嗪 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 、 受体阻断药受体阻断药 拉贝洛尔拉贝洛尔7五五. .血管扩张药血管扩张药 1.1.直接扩张血管直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠 2.2.钾通道开放药钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔二氮嗪、米诺地尔 3.3.其他扩血管药其他扩血管药 酮色林酮色林8 一一. . 肾素肾素- -血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药(renin-angiotensin system inhibitor)ACEI ACEI 卡托普利卡托普利ATAT1 1阻断药阻断药(ARB) (ARB) 氯沙坦氯沙坦肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林第二节第二节 常用抗
5、高血压药常用抗高血压药9肝细胞肝细胞血管紧张素原血管紧张素原AngAng ACE 糜酶旁路糜酶旁路缓激肽缓激肽失活肽失活肽Ang 肾素肾素 肾小球旁肾小球旁器颗粒细胞器颗粒细胞氨基转氨基转肽酶肽酶AT1AT2收缩血管收缩血管+ +醛固酮醛固酮促细胞增殖促细胞增殖释放释放NO对抗对抗AT110ACEI 降压机制：降压机制：1.1.循环血液和组织部位循环血液和组织部位AngIIAngII生成生成2.2.缓激肽降解缓激肽降解3.3.减弱减弱AngAng对交感突触前膜对交感突触前膜ATAT1 1受体作用，受体作用，NANA4.4.防止血管平滑肌增生和血管重构防止血管平滑肌增生和血管重构5.5.肾脏肾脏
6、Ang Ang 醛固酮醛固酮11ACEI的降压机制的降压机制收缩血管收缩血管升高血压升高血压ACE局局部及循环部及循环血管内皮血管内皮B2受体受体PGI2NO缓激肽缓激肽失活肽失活肽AngIAngIIACEIACE局局部及循环部及循环血管舒张血管舒张血压下降血压下降AngII减少减少12ACEIACEI常用药物常用药物 化学结构与分类化学结构与分类（1 1）含有巯基（）含有巯基（-SH-SH）：卡托普利（开博通）：卡托普利（开博通） （2 2）含有羧基（）含有羧基（-COOH-COOH）：依那普利）：依那普利( (悦宁定悦宁定) ) （3 3）含有次磷酸基（）含有次磷酸基（POO-POO-）：
7、福辛普利）：福辛普利13ACEIACEI特点：特点：1.1.肾血管阻力降低、肾血流量增加肾血管阻力降低、肾血流量增加肾病肾病2.2.增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响明显影响糖尿病糖尿病3.3.不产生耐受性、停药不反跳不产生耐受性、停药不反跳4.4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构管重构左室肥厚左室肥厚, , 左心功能障碍、心梗左心功能障碍、心梗14临床应用临床应用: : 各型高血压各型高血压伴糖尿病及胰岛素抵抗伴糖尿病及胰岛素抵抗, , 左室肥厚左室肥厚, , 左心功左心功能障碍、急性心梗高血
8、压者能障碍、急性心梗高血压者-首选首选注意：注意：轻度血钾轻度血钾 高血钾倾向患者注意高血钾倾向患者注意 血管神经性水肿血管神经性水肿少见而严重少见而严重 顽固性咳嗽顽固性咳嗽停药原因停药原因15卡托普利卡托普利（captopril,甲巯丙脯酸）甲巯丙脯酸）1.-SH1.-SH对对ACEACE直接抑制作用、自由基清除作用直接抑制作用、自由基清除作用2.2.起效快，口服易受食物影响起效快，口服易受食物影响3.3.青酶胺样反应青酶胺样反应: : 如皮疹、瘙痒、如皮疹、瘙痒、E E 、L L 、 淋巴结肿大、肝功能损害等。淋巴结肿大、肝功能损害等。 16依那普利依那普利(enalaapril)1.1
9、.前药前药（依那普利依那普利依那普利酸依那普利酸），作，作 用出现缓慢用出现缓慢2.2.作用比卡托普利强，维持时间长作用比卡托普利强，维持时间长3.3.口服不受食物影响口服不受食物影响4.4.不良反应较少不良反应较少17ATAT1 1受体阻断药受体阻断药氯沙坦氯沙坦(losartan)(losartan)缬沙坦缬沙坦(valsartan)(valsartan)厄贝沙坦厄贝沙坦( irbesartan)( irbesartan)坎地沙坦坎地沙坦(candesartan) (candesartan) 强大强大 持久持久替米沙坦替米沙坦( telmisaryan)( telmisaryan)18与与
10、ACEIACEI相比的优点相比的优点1.1.选择性强选择性强，不影响缓激肽系统，不影响缓激肽系统2.2.对对AngAng拮抗更完全拮抗更完全，对对ACEACE途径及糜蛋白酶途径及糜蛋白酶 途径途径产生的产生的AngAng均有作用均有作用3.3.不良反应少不良反应少：无咳嗽：无咳嗽, , 无血管神经性水肿无血管神经性水肿19氯沙坦（氯沙坦（losartan)1.1.对对ATAT1 1受体选择性阻断作用受体选择性阻断作用2.2.用于高血压治疗用于高血压治疗3.3.增加肾血流量，增加肾血流量，促进尿酸排泄促进尿酸排泄4.4.逆转左室肥厚和血管增厚逆转左室肥厚和血管增厚5.5.不增加对胰岛素的敏感性不
11、增加对胰岛素的敏感性2021二二、肾上腺素受体阻断药、肾上腺素受体阻断药 （一一） 受体阻断药受体阻断药降压机制：降压机制：（- -）心脏心脏 1-1- -心率心率，心力，心力 ，输出量，输出量（- -）肾脏肾脏 1 1-肾素分泌肾素分泌 ，RASRAS（- -）中枢中枢 受体受体-外周交感张力外周交感张力 （- -）交感突触前膜交感突触前膜 2 2受体受体-正反馈正反馈-NA-NA分泌分泌 （+） 前列环素生成前列环素生成22适用于：适用于： 轻轻、中、中度高血压，伴高肾素性度高血压，伴高肾素性、心绞痛心绞痛、脑血管病、快速型心律失常者尤佳脑血管病、快速型心律失常者尤佳。不良反应：不良反应：
12、 心动过缓心动过缓 撤药综合症撤药综合症 禁用：禁用：支气管哮喘、心衰、窦性心动过缓、支气管哮喘、心衰、窦性心动过缓、 传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛传导阻滞、糖尿病，外周血管痉挛23分类：分类： 非选择性非选择性 受体阻断药受体阻断药: : 普萘洛尔普萘洛尔 选择性选择性 1 1受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔 、-R-R阻断药：阻断药：拉贝洛尔拉贝洛尔24 各种程度原发性高血压各种程度原发性高血压 单用或合用单用或合用 伴高排血量、肾素水平高者、心绞痛、伴高排血量、肾素水平高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症偏头痛、焦虑症非选择性非选择性1 、2受体阻断药受体阻断药-普萘洛尔普萘洛尔 (p
13、ropranolol)(propranolol)缺点缺点: : 血脂血脂 注意：注意：个体差异大，小剂量开始，逐渐增个体差异大，小剂量开始，逐渐增量量 (-) (-)2 2 扩张小扩张小A A、V V 优点优点 1.1.不引起反射性心率不引起反射性心率 2.2.降低血脂降低血脂 TCTC TG TG LDLLDL HDL HDL 用于轻中度高血压用于轻中度高血压 （二二） 1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)(prazosin)不良反应不良反应首剂现象首剂现象防防: :首剂减半用首剂减半用0.5mg 0.5mg 卧位或睡前卧位或睡前27（三三）、-R阻断药阻断药-拉贝洛尔
14、拉贝洛尔(labetalol) 适用于适用于: : 各种程度高血压及高血压急症，对血各种程度高血压及高血压急症，对血 脂影响小，老年高血压患者使用安全脂影响小，老年高血压患者使用安全大量大量: : 直立性低血压直立性低血压 少数少数: : 疲乏疲乏. .眩晕眩晕. .上腹不适上腹不适28三、钙拮抗药三、钙拮抗药 BPBP 机制机制 （-) -)心脏心脏 （-) -)血管血管 应用：应用：轻轻. .中中. .重度高血压均有效重度高血压均有效 伴心绞痛伴心绞痛. .冠心病冠心病. .外周血管痉挛性疾病外周血管痉挛性疾病. .肾病肾病. .糖尿病糖尿病. .高脂血症高脂血症. .哮喘及恶性高血压哮喘
15、及恶性高血压29优点：优点： 作用温和，作用温和，同时降低收缩压和舒张压同时降低收缩压和舒张压 降压时降压时不减少不减少肾血流量肾血流量肾病肾病 不引起不引起脂质和糖代谢异常脂质和糖代谢异常糖尿病高脂血症糖尿病高脂血症 长期服用长期服用无耐受性无耐受性缺点：缺点： 反射性交感活性增强，尤其短效制剂反射性交感活性增强，尤其短效制剂 非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力非二氢吡啶类抑制心脏，不宜用于心力衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞衰竭，窦房结功能低下或心脏房室传导阻滞30分类：分类： 按化学结构分为：按化学结构分为： 二氢吡啶类：硝苯地平二氢吡啶类：硝苯地平 血管血管 苯烷胺类：维拉帕米苯
16、烷胺类：维拉帕米 地尔硫卓类：地尔硫卓地尔硫卓类：地尔硫卓血管和心脏血管和心脏31长效类，起效平缓长效类，起效平缓 t t1/21/2长长反射性作用小反射性作用小防止和逆转心血管重构防止和逆转心血管重构效佳；效佳；尼群地平尼群地平(nitrendipine): (nitrendipine): 中效中效拉西地平拉西地平(lacidipine)(lacidipine)：长效：长效氨氯地平氨氯地平(amlodipine)(amlodipine)长效长效注意：注意：剂量不易过大，以免血压急剧下降，引剂量不易过大，以免血压急剧下降，引 起心肌缺血，增加猝死率起心肌缺血，增加猝死率硝苯地平硝苯地平(nif
17、edipine)(nifedipine)：短效：短效32四四、利尿药利尿药- - 噻嗪类噻嗪类排钠排钠 NaNa+ + Na Na+ +-Ca-Ca2+2+ CaCa2+2+ 血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张2.2.长期应用长期应用: :降压机制降压机制 1.1.早期早期：排钠利尿排钠利尿 减少细胞外液和血容量减少细胞外液和血容量33剂量应尽量小剂量应尽量小 25mg 225mg 24W4W达效达效 限制钠盐摄入限制钠盐摄入1.1.单用单用作为轻度高血压首选药作为轻度高血压首选药2.2.与其他药物与其他药物合用合用治疗各期高血压治疗各期高血压3.3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全伴氮质血症或尿毒症肾功
18、不全-高效利尿药高效利尿药临床应用临床应用降压作用降压作用温和、持久温和、持久 降低降低并发症和死亡率并发症和死亡率34 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 K K+ + Na Na+ + Mg Mg2+2+ Cl Cl- - 2. 2.血糖血糖 糖尿病患者糖尿病患者禁用禁用 3.3.血脂血脂 尿酸尿酸 注意注意：合并留：合并留K K+ + 利尿药或利尿药或ACEIACEI 不良反应不良反应 35吲哒帕胺吲哒帕胺(indapamide)(indapamide) 非噻嗪类吲哚衍生物非噻嗪类吲哚衍生物 强效、长效降压药强效、长效降压药 肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积作用肾功能损害时大部分从胆汁排泄
19、，无蓄积作用 无血脂增高无血脂增高, , 不良反应少不良反应少36 五五. . 交感神经抑制药交感神经抑制药可乐定可乐定甲基多巴甲基多巴莫索尼定莫索尼定 利美尼定利美尼定（一）中枢性降压药（一）中枢性降压药37 受体受体唾液腺唾液腺篮斑核篮斑核孤束核孤束核I I1 1- -咪唑啉受体咪唑啉受体可乐定可乐定甲基多巴甲基多巴胍法新胍法新胍那苄胍那苄莫索尼定莫索尼定利美尼定利美尼定口干口干嗜睡嗜睡降血压降血压血管收缩血管收缩 交感交感N N活性活性NANA释放释放381.1.降压作用降压作用 机制：机制： A.(+)A.(+)1 1咪唑啉咪唑啉-R-R-BpBp B.(+) B.(+)中枢中枢 2
20、2-R -R 镇静、口干镇静、口干 C.C.大量大量 (+)(+)血管血管-R-R- - 可乐定可乐定(clonidine)(clonidine) D. D.内源性阿片肽的释放内源性阿片肽的释放39作用特点：作用特点：A.A. 降压中等偏强降压中等偏强B.B. 抑制胃肠分泌和运动抑制胃肠分泌和运动C C. CNS. CNS：嗜睡：嗜睡 、幻觉、幻觉DD. . 突然停药反应突然停药反应E E. . 不影响肾血流量和肾小球滤过率，适用不影响肾血流量和肾小球滤过率，适用于肾性高血压于肾性高血压可乐定可乐定40中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期中度高血压（尤其伴溃疡者），可用于长期 治疗治疗 合用
21、利尿药治疗重度高血压合用利尿药治疗重度高血压戒毒治疗，可消除戒断症状戒毒治疗，可消除戒断症状开角型青光眼开角型青光眼临床应用临床应用可乐定可乐定41莫索尼定莫索尼定 ( moxonidine)( moxonidine) 选择性选择性(+)(+)1 1咪唑啉受体咪唑啉受体, , 降压弱降压弱 可逆转心肌肥厚可逆转心肌肥厚 不良反应少：无不良反应少：无镇静、无便秘镇静、无便秘42（二）（二）神经节阻断药神经节阻断药 竞争竞争N N1 1受体受体 降压降压 过强过强 过快过快副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留副作用多：便秘、扩瞳、口干、尿潴留用于高血压危象、主用于高血压危象、主A A瘤、手术中控制血
22、压瘤、手术中控制血压 樟磺咪芬樟磺咪芬 六甲溴铵六甲溴铵 美卡拉明美卡拉明 43（三）（三）NA神经末梢阻滞药神经末梢阻滞药利血平利血平胍乙啶胍乙啶44六六. 血管扩张药血管扩张药 扩张小扩张小A A : : 肼屈嗪肼屈嗪 缺点：缺点： 1.激活交感神经激活交感神经心率加快心率加快 诱发心绞痛诱发心绞痛 2.肾素和醛固酮分泌肾素和醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留 3.久用易产生耐受性久用易产生耐受性 +利尿药及利尿药及受体阻断药受体阻断药 45扩张小扩张小A、小、小V: 硝普钠硝普钠 (sodium nitroprusside) 降压作用降压作用 特点：特点：降压迅速、强大、短暂降压迅速、强大、短暂
23、 机制机制：+ +血管内皮血管内皮cc释放释放NO NO (+)GCcGMP -(+)GCcGMP -舒张平滑肌舒张平滑肌46应用应用高血压危象高血压危象（首选）（首选）、急性心衰、急性心衰 、急性心梗、急性心梗、 麻醉时控制血压麻醉时控制血压 不良反应及注意不良反应及注意 1.1.恶心、呕吐、精神不安恶心、呕吐、精神不安 2.2.久用氰化物或硫氰化物久用氰化物或硫氰化物 硫代硫酸钠防治硫代硫酸钠防治 3.3.现用现配现用现配, ,避光避光! ! 监测血压，控制滴速监测血压，控制滴速硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)(sodium nitroprusside)47钾通道开
24、放药钾通道开放药米诺地尔米诺地尔(minoxidil) (minoxidil) 长压定长压定吡那地尔吡那地尔(pinacidil)(pinacidil)尼可地尔尼可地尔(nicorandil)(nicorandil)48 激活平滑肌细胞的激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内胞内K+外流外流胞膜超极化胞膜超极化Ca2+内流内流小小A舒张舒张BP 缺点：缺点： 反射性引起交感活性增加，水钠潴留反射性引起交感活性增加，水钠潴留 利尿药和利尿药和R阻断药阻断药 多毛症多毛症49（一）（一）前列环素合成促进药前列环素合成促进药沙克太宁沙克太宁(cicletanine,(cicletanine,西氯他宁西氯他
25、宁) ) PGIPGI2 2合成合成, NO, NO扩血管扩血管, , H H1 1-R-R阻断阻断, ,轻度利尿轻度利尿. .作用温和作用温和（二）（二）肾素抑制药肾素抑制药依那克林依那克林(enalkiren)(enalkiren)雷米克林雷米克林(remikiren(remikiren) )六六. 新型抗高血压药物新型抗高血压药物50（三）（三）5-HT受体阻断药受体阻断药 酮色林（酮色林（ketanserin） 阻断阻断5-HT2A、1R、H1受体受体 抑制交感抑制交感N放电放电 作用温和，血压波动性小作用温和，血压波动性小 老年患者疗效优老年患者疗效优 51（四）（四）内皮素内皮素(
26、ET)受体阻断受体阻断波生坦波生坦(bosentan, Ro47-0203)(bosentan, Ro47-0203)ET-RET-RETETA A-R, -R, 心血管心血管ETETB B-R, -R, 肾肾. .肾上腺肾上腺.CNS.CNS(-)(-)非选择性非选择性ETETB B-R, -R, 降压较强降压较强52中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留可
27、乐定可乐定 -甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔 -R-R阻断药阻断药ACEI (卡托普利卡托普利 )氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药 (噻嗪类噻嗪类)药物作用靶点总结药物作用靶点总结53 第三节第三节 抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用1.1.有效治疗与终生治疗有效治疗与终生治疗2.2.保护靶器官保护靶器官3.3.平稳降压平稳降压 4.4.个体化治疗个体化治疗5.5.联合用药联合用药54降压治疗方案降压治疗方案: :1 1级高血压级高血压 无并发
28、症或合并症无并发症或合并症 单独使用一线抗高血压药物单独使用一线抗高血压药物2 2级高血压级高血压两种或以上降压药联合两种或以上降压药联合 三种联合必须有利尿药三种联合必须有利尿药 良好依从性良好依从性 3 36 6个月达到血压控制目标值个月达到血压控制目标值55， 根据并发症选药根据并发症选药合并严重合并严重CHF 心室扩大心室扩大宜用氢氯噻嗪、宜用氢氯噻嗪、ACEI -R(-)合并窦性心动过速，年龄合并窦性心动过速，年龄50岁岁宜用宜用-R(-) 扩血管药扩血管药合并肾功能不良合并肾功能不良宜宜用用ACEI、甲基多巴、甲基多巴56宜用宜用ACEI ACEI 噻嗪类噻嗪类合并消化性溃疡合并消化性溃疡宜用宜用可乐定可乐定 利血平利血平合并支气管哮喘合并支气管哮喘宜用宜用钙拮抗药钙拮抗药 -R(-)合并糖尿病合并糖尿病57合并精神抑郁合并精神抑郁利血平利血平 甲基多巴甲基多巴合并痛风合并痛风噻嗪类尿药噻嗪类尿药 氯沙坦氯沙坦合并高血脂症合并高血脂症哌唑嗪哌唑嗪-R(-) 钙拮抗药钙拮抗药58 高血压危象及脑病时药物的选用高血压危象及脑病时药物的选用Iv gtt 硝普钠、呋塞米等硝普钠、呋塞米等 iv 二氮嗪、粉防已碱二氮嗪、粉防已碱 、拉贝洛尔拉贝洛尔避免重要器官灌流不足避免重要器官灌流不足 59
