1、第一章 急危重症护理学概述第一节 急危重症护理学的起源与发展 一、国际急危重症护理学的起源与发展 二、我国急危重症护理学的起源与发展 第二节 急危重症护理学培训及其资格认证一、国内外急危重症护士培训二、国内外急危重症护士资格认证第二章 急救医疗服务体系的组成与管理第一节 急救医疗服务体系的组成第二节 急救医疗服务体系的管理 一、院前急救 二、医院急诊科救治 三、重症监护第三章 急诊科的设置与管理第一节 急诊科的布局与设置 一、总体布局 二、区域布局第二节 急诊科的管理 一、急救绿色通道 二、急诊护理应急预案 三、急诊护理工作质量管理第一章第一章 急危重症护理学概述急危重症护理学概述急危重症护理
2、学急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。国际急危重症护理学的起源与发展国际急危重症护理学的起源与发展 二、我国急危重症护理学的起源与发展二、我国急危重症护理学的起源与发展 1854-1856年的克里米亚战争期间，前线的英国伤病员死亡率高达42%以上，南丁格尔（F. Nightingale）率领38名护士前往战地救护，使死亡率下降到2%，这充分说明了护理工作在抢救危重伤病员的重要作用。在救护伤员的过程工作中，南丁格尔首次阐述了在医院手术室旁设立术
3、后患者恢复病房的优点。此后随着急诊和危重症医学实践日益受到重视，急救护理得到了进一步发展，并出现了危重症护理的雏形。20世纪50年代北欧脊髓灰质炎大流行，“铁肺”-最早的“监护病房”20世纪60年代后期真正的ICU，现代仪器集中20世纪60年代n心电示波、电除颤器、人工呼吸机、血透机等抢救设备在急救护理中的广泛应用使急救护理学的理论与技术得到巨大发展。20世纪70年代急危重症成为一门独立学科，并且国际化、标准化，急危重症护理学也随之得到了巨大发展 早期急诊只是医院门诊的一个部门，直到上世纪80年代卫生颁发“加强城市急救工作”、“城市医院急诊室建立”的文件后，北京、上海等地才相继成立了急诊室、急
4、诊科和急救中心，开创了我国急危重症护理学的初级阶段。n目前各级医院已经普遍设立了急诊科，以急救中心及急救站为主体的院前急救网络也已建立n国家教育部将急救护理学确定为护理学科的必修课程第二节第二节 急危重症护理学培训及其资格认证急危重症护理学培训及其资格认证 一、国内外急危重症护士培训一、国内外急危重症护士培训 二、国内外急危重症护士资格认证二、国内外急危重症护士资格认证国外：认为急危重症护理人员除了需要正规教育外，还需要经过若干年实践磨炼和一定时间的继续教育，才能逐渐成熟并充当技术骨干力量。国内：对急危重症专科护士的培训主要以在职教育为主，安排急诊和危重症抢救经验较为丰富的教师授课，培训内容主
5、要包括理论教学与临床实践。国外（美国）：具有护理学士学位 取得注册护士资格 有急诊护理工作经历 参加急诊护士学会举办的急救护 理核心课程学习并通过急诊护士资格认证考试。国内：我国的急危重症专科护士资格认证尚处在尝试阶段，没有统一的资格认证标准。第一节第一节 急救医疗服务体系的组成急救医疗服务体系的组成急救医疗服务体系（急救医疗服务体系（emerengcy medicai service emerengcy medicai service system,system,EMSS)EMSS) 急诊医疗服务体系是集院前急救、院内急诊科急诊医疗服务体系是集院前急救、院内急诊科救治、重症监护病房（救治、重
6、症监护病房（ICUICU）救治和个专科）救治和个专科“生命绿色生命绿色通道通道”为一体的救治网络即院前急救负责现场急救和途为一体的救治网络即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科和中救护，急诊科和ICUICU负责院内救护，它既适合于平时负责院内救护，它既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。第二节 急救医疗服务体系的管理（一）院前急救（二）医院急诊科救治（三）重症监护院前急救院前急救重症监护重症监护急急诊诊科救治科救治n院前急救（prehospital emergrncy care）院前急救是指在医院之外的环境中对各种危及
7、生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运即途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。及时有效的院前急救，对于维持患者的生命、防止再损伤、减轻患者痛苦，提高抢救成功率，减少致残率，均具有及其重要的意义。其组织结构可以是一个独立的医疗单位，也可以依附在一座综合性医院中。1）用最短的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院。2）给患者最大可能的院前医疗救护。3）平时能满足该地区院前急救需求，灾害事件发生时应急能力强。4）合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益。1.平时对呼救患者的院前急救（主要、经常性） 呼救病人分为两种类型：一是
8、短时间内有生命危险的患者，称为危重患者或急救患者，抢救目的在于挽救患者生命或维持其生命体征；二是病情紧急，短时间内尚无生命危险者，称为急救患者，现场处理目的在于稳定病情、减轻患者在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。2.突发公共卫生事件或灾害性事故放生时的紧急救援3.执行特殊任务时的救护值班 特殊任务指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。4.通讯网络的中的枢纽任务 通讯网络由三方面组成:一是市民和急救中心的联络；二是中心与救护车、急救医院的联络；三是中心与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的联络。5.普及急救知识通讯、运输和医疗（急救技术）被认为是院前急救的三大要素。
9、国际院前急救主要有美-英模式和法-德模式，我国主要借鉴法-德模式，即院前急救包括急救小组现场治疗、送院继续治疗，医疗小组由专业的急救医生、护士、驾驶员等人组成，急救内容不仅仅限于对症治疗，还包括药物治疗等。 我国院前急救主要模式我国院前急救主要模式独立型 院前型 依托型 指挥型医院急诊科（医院急诊科（hospital emergency hospital emergency departmentdepartment） 医院急诊科是EMSS中最重要的中间环节，是院前急救医疗的继续，又是医院内急救的第一线，24小时不间断地对来自院前的各类伤、病员按照病情的轻重缓急实施急诊或急救。此外，还经常承担各
10、种类型灾害事故的紧急救护任务。（一）急诊急救（一）急诊急救 凡是因疾病急性发作、创伤和异物进入人体体内造成痛苦、甚至生命处于危险状态的患者，均属急诊科就诊范围，应予紧急处理。 1 1）急救）急救 对各种急危重症患者的诊治、抢救、留院观察工作（急诊科首要任务） 2 2）急诊）急诊 暂不危及生命而病情紧急或遭受痛苦需要及时诊治的患者（二）教学培训（三）科研（四）接受上级领导指派的临时救治任务1.1.独立自主型独立自主型 急诊科医护人员完全固定，负责诊治全部急诊患者。集院前急救、院内急救、确定性急诊手术、重症监护治疗为一体，有利于急救程序的管理，提高危重病抢救成功率，同时培养和发展一支急诊医学团队2
11、.2.半独立型半独立型 部分固定医护人员，急诊专科医生负责为重患者抢救，轮换医生负责急诊患者的接诊救治。限制了急诊专科业务的扩展。3.3.轮转型轮转型 无固定医生，急诊患者由轮转医生接诊，再交由专科病房医生诊治。无法满足现代医疗服务体系的要求，以趋于被淘汰，部分地区仍然存在。 重症监护病房（intensive care unit ,ICU) 指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。ICU建设是医院现代化的一个标志，也是医学发展的需要。 利用先进的医疗设备为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务
12、，对急危重症患者进行生理功能监测、生命支持、防止并发症，最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态变化并及时予以反馈，以促进和加快患者的康复。1.专科ICU 各专科将本专业范围内的危重患者进行集中管理和加强监测治疗的病房,专门收治某个专科的危重患者。 特点和优势是对患者的原发病、专科处理、病情演变及监护等，从理论到实践均有较高的水平；不足之处是对专科以外诊治、救护、监测经验和能力相对不足。2.综合ICU 在专科ICU基础上发展起来的跨科室的全院性ICU，以处理多学科危重患者为主要工作内容，是医院的一个独立科室。克服了专科分割的缺陷，体现了现代医学的整体序贯性理论的观点，有利于充分发挥学科建设，便于发挥
13、设备的效益。3.部分综合ICU 介于ICU综合和专科ICU之间，主要收治各专科或手术后危重患者。 急诊科是医院急症诊治的首诊场所，是急救医疗服务体系的重要组成部分，它是急危重症患者最为集中、病种最多、抢救和管理任务最为繁重的临床一线科室。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，体现时间就是生命。其一切医疗护理过程均应以“急”为中心，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。第一节 急诊科的布局与设置第二节 急诊科的管理一、急诊科的布局（一）总体布局（二）区域布局二、急诊科的设置（一）急诊科的人员编制（二）通讯、信息设备（三）急诊科仪器设备及药品（一）总体布局（一）总体布局
14、1、急诊科的标志 要求标志醒目，白天和夜间都能看到。2、急诊科的平面布局 急诊科应当设在便于患者迅速到达的区域，并邻近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。（二）区域布局（二）区域布局 1、医疗区（1）预检分诊处（台）：设置在急诊科入口最醒目的位置。对来诊患者根据临床表现和轻重缓急程度进行分类、登记，引导急救途径和联系诊室及医生。（2） 急诊抢救室 ：邻近急诊分诊处，并根据需要设置相应数量的抢救床，具有必要时实行紧急外科处置的功能。（二）区域布局（二）区域布局1、医疗区（3）诊疗室：一般综合性医院急诊科应设立内科、外科、小儿科、妇产科、骨科等分科急诊诊室，外科诊疗室应设在所有诊察室中最靠近大门
15、处，以减少血迹污染；眼科、耳鼻喉科、口腔科应有特殊设备的诊疗室。小儿科有独立急诊接诊区。（4）清创室：紧靠外科诊室或与诊疗室成套间。（5）急诊手术室：保证快速处置外伤患者，减少伤残率，应紧靠外科诊室。（目前仅有少数医院设置，多数医院急诊科仅设立清创室）（二）区域布局（二）区域布局1、医疗区（6）治疗室和处置室 ：应有独立的治疗室和处置室，设在诊察室中央，便于患者治疗及医疗废物集中处理。（7）急诊观察室：根据急诊患者流量和专业特点设置观察床、收住需要在急诊临时观察的患者。急诊患者留观时间原则上不超过4872小时。（8）急诊重症监护室（emergency intensive care unit,E
16、ICU）：为严重创伤、中毒、各种休克、心力衰竭、急性呼吸衰竭等各种急危重症提供优质的监护和强化治疗。（9）急诊病房：注意将不同系统疾病的患者分别安置，防止交叉感染（二）区域布局（二）区域布局2、支持区（1）急诊医技部门 ：设立药房、检验室、X线检查室、心电图室、超声室等（2）辅助及支持部门：包括挂号处、收费处及保安、后勤等（一）急诊科的人员编制1、急诊科人员资质 急诊科医护人员应受过专门训练，掌握医学基本理论、基础知识和基本技能，具备独立工作能力2、急诊科人员编制 医生、护士的人员编制根据医院急诊科规模、就诊量、观察床位数、日平均抢救人数以及急诊科教学功能等，按一定比例配备。（二）通讯、信息设
17、备 应设有急诊通讯装置（电话、传呼、对讲机）（三）急诊科仪器设备及药品 1、仪器设备 心电图机、心脏起搏/除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸气囊、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（或中心吸引）、给氧设备、洗胃机 2、急救器械 一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械 3、抢救室急救药品 心肺复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药物、利尿及脱水药物；抗心律失常药物；镇静药；止痛药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等心电图机心电监护仪除颤仪简易呼吸气囊呼吸机洗胃机一、急救绿色通道二、急诊护理应急预案三、急诊护理工作质量管理一、急救绿色通道 急救绿色通道是
18、指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术、及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。急救绿色通道的建立是救治危重症患者最有效的机制，能有效缩短救治时间，降低伤残率和病死率，提高生命的救治成功率和生存质量。（一）急救绿色通道的范围 范围范围1各种危重患者各种危重患者3批量患者，如外伤批量患者，如外伤中毒等中毒等2无家属陪同且无家属陪同且需急诊处理的需急诊处理的患者患者（二）急救绿色通道的管理1. 醒目标志、抢救优先2.合理配置、规范培训3.正确分诊、有效分流4.首诊负责、无缝衔接5.分区救治、优化流程6.定期评价、持续改进7.规范运行、有效救治
19、急诊科的医疗服务具有急危重症患者集中、随机性强、患者发病急、病情重、变化快、死亡率高、易发生医疗纠纷的特点。急诊护理应急预案是为迅速、有序地对急危重症患者、批量伤（病）员开展及时有效的救治而预先制定的实施方案。（一）编制目的 建立健全应对机制，提高快速反应急救处理能力，切实保障急危重症患者及突发事件所致的批量伤（病）员的急救绿色通道的畅通以及救治效果。（二）基本原则1.简明扼要、明确具体2.责任明确、分级负责3.培训演练、快速反应（三）常见类型 1.常见急症的应急预案常见急症的应急预案 其内容包括常见急症的病情评估、急救处理以及处理流程。2.突发事件的应急预案突发事件的应急预案 其内容包括请示
20、报告、患者安全处理措施、评价与反馈等。3.灾难批量伤（病）员的应急预案灾难批量伤（病）员的应急预案 其内容包括急救组织体系、人员物资增援方案、检伤分流、急救绿色通道实施、各级各类人员的职责，以及应急预案的启动、运行、总结、反馈等。（四）应急准备1.人员准备 根据应急预案的不同类型，合理调配人力资源。2.物资准备3.区域准备 区域的有效保障及合理划分，是应急预案顺利实施的保证。（五）启动与运行 由院领导及各职能部门的负责人，急诊科主任、科护士长、护士长以及各相关临床专科的专家等共同组成的急救应急组织体系。各部门统一指挥，统筹安排，各司其职，密切协作，确保急救工作有序进行。 急诊护理工作质量管理是
21、急诊科管理的核心，是不断完善和改进的的过程。建立和完善急诊护理核心制度、监督评价和持续质量改进机制，规范护理行为，是提高护理服务水平，保证急诊护理质量，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，为患者提供优质、安全的护理服务的保证。（一）组织实施 急诊护理工作对患者采取的是分科救治、集中抢救、集中观察的护理方法，急诊管理人员的组织能力和业务水平直接影响急诊患者的救治成功率。急诊科实行医疗（护理）副院长、护理部主任、急诊科科护士长、护士长、护士多级管理。（二）基本原则1.建立健全规章制度 制度建立和执行是质量管理的核心。特别是保证护理质量、护理安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其它相关制度，有效
22、防范、控制医疗护理风险，及时发现安全隐患。2.优化急诊工作流程 主要体现在三个方面的优化： 救治流程 抢救流程 转归流程 （二）基本原则3.实行分级分区就诊级：濒危患者级：濒危患者级：危重患者级：危重患者级：急症患者级：急症患者级：非急症患者级：非急症患者如得不到紧急救治，如得不到紧急救治，很快会导致生命危险很快会导致生命危险有潜在危及有潜在危及生命的可能生命的可能一般急诊急性症一般急诊急性症状不能缓解的病人状不能缓解的病人可等候可等候（二）基本原则4.定期评价与反馈 制订急诊护理质量管理与控制标准、考核方法和持续改进方案。 急诊护理质量过程中，有检查、分析评价、对存在问题有结论、有处理意见及
23、改进措施，并及时反馈。（三）具体目标及措施1.稳定急诊护理专业队伍 急诊护理专业队伍人员相对固定，并经过专业训练，熟练掌握心肺复苏技术，能够胜任急诊工作。2.提高分诊准确率 建立预检分诊核心制度，有清晰明确的分诊指引。3.提高患者身份识别的准确性 建立和完善急诊患者身份识别制度，各种处置和治疗前同时使用两种患者身份识别方法。4.完善急救备用物资管理机制 急救仪器必须定人管理、定位放置、定期检查维修保养，保证足够电量，用后立即补充用物，及时清洁整理；每周检查仪器设备功能及保养清洁，并记录在册。有清晰明确的操作流程标识牌，科室提供原始操作方法的依据（说明书）。急诊医护人员能够熟练掌握，正确使用各种
24、抢救设备，必须严格遵守操作规范。原则上急救仪器不得轻易外借。5.提高危重患者抢救成功率 加强急诊护理工作质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制，使急诊服务及时、安全、便捷、有效。建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作，建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、中毒）急诊服务流程与规范，保障患者获得连续医疗服务。6.提高急诊患者的住院率 加强急诊留观患者的管理，提高需要住院治疗的急诊患者的住院率，急诊留观时间不超过48小时。7.规范护理文书 急诊抢救护理文书书写规范、及时、完整。因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。8.保证呼唤沟通畅通
