1、儿童入园基本情况登记表班级： 入园日期： 年 月 日姓名曾用名英文名 昵称儿童 照片性别男 女民 族出 生 日 期年 月 日家 庭 现 住 址住宅电话儿童户口所在地国籍儿 童 户 籍 类 型本片 本区外片 本市外区 外阜 外籍 港澳台 家 庭 情 况父亲姓名年龄文化程度工作电话移动电话工作单位Email职 务母亲姓名年龄文化程度 工作电话移动电话工作单位 Email职 务紧急情况联系人 （除父母外）姓名与幼儿关系 固定电话移动电话特殊饮食习惯特别害怕的事物 对哪些食物过敏儿童现看护人不良习惯能否参加所有常规活动： 能 否健 康 状 况儿童 既往 病史百日咳甲肝麻疹 猩红热头部外伤骨折白喉乙肝风
2、疹 腮腺炎高热惊厥脱臼哮喘水痘癫痫 阑尾炎其 他儿童药物 过敏史青霉素类红霉素类阿司匹林类新霉素类磺 胺 类其 他 类儿童出生时情况顺 产难 产剖腹产早 产其他医疗病史：是否接受周期性药物治疗： 是 否常患病症：扁桃体是否切除： 是 否儿童个性反映活泼撒娇怕生 胆小 其他：合群任性爱哭 易兴奋 如遇儿童在园内生病或发生意外伤害等紧急情况，园方尽最大努力仍未能与儿童的父母和紧急联系人取得联系时，能否允许幼儿园带儿童到附近的“xx医院”或“xx医院”寻求医疗救助，但家长须负担因此产生的一切费用。（非幼儿园过失） （如家长另有选择请写在右边空格内）能否家 长 签 字 能否按市儿童保健工作常规要求参加定期体检，并负担因此产生的一切费用。能否儿童现预防接种医疗机构：园长签字保健医签字：备注：说明： 1.儿童信息须与户口本一致。请如实填写此表内容，否则产生一切不良后果责任自负。 2.必须填齐表内所有项目（除备注外），如无请划（/）。 3.儿童如有既往病史，请尽量写明患病日期、部位、程度，如无请划（/)。 4.药物过敏史、有请划（）、无则划（/)、如未服用过此类药物请写“不详”。 5.个性反应请划（），无则划（/)。
