1、无创机械通气护理无创机械通气护理新进展新进展 无创机械通气的临床应用指南无创机械通气的临床应用指南无创机械通气模式的选择无创机械通气模式的选择无创机械通气对人体的影响无创机械通气对人体的影响无创机械通气的湿化护理进展无创机械通气的湿化护理进展无创机械通气的并发症及预防护理进展无创机械通气的并发症及预防护理进展无创机械通气的定义无创机械通气的定义 广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。 狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气。无创机械通气的无创机械通气的适用场场所ICU普通病房急诊室家庭手术室无创机械通气
2、的适应症无创机械通气的适应症轻症呼吸衰竭呼吸衰竭“前期” 已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg无创机械通气的适应症无创机械通气的适应症 慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化无创机械通气的临床应用指征无创机械通气的临床应用指征急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34呼吸频率呼吸频率24次次/分，辅助肌参与，反向呼吸分，辅助肌参与，反向呼吸无创机械通气的临床应用指征无创机械通气的临床应用指征慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍限制
3、性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡无创机械通气的禁忌症无创机械通气的禁忌症 意识障碍 呼吸微弱或停止 无力排痰 严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等） 未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀 上气道或颌面部损伤/术后/畸形 不能配合NPPV或面罩不适等。 110无创机械通气的通气模式无创机械通气的通气模式 S S：自主呼吸模式：自主呼吸模式 T T：时间控制模式：时间控制模式 S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAPCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式 APCV
4、APCV：辅助压力控制模式：辅助压力控制模式11什么么是S模式?用于哪哪些病人?自主呼吸模式自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气 用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt12什么么是T T模式? ?用于哪哪些病人? ?时间控制模式时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸完全控制病人的呼吸 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt13什么么是S/TS/T模式? ?用于哪哪些病人? ?自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸
5、与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式 使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt吸气时间为病人控制14什么么是APCV模式?用于哪哪些病人?辅助压力控制模式辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机还控制病人的吸病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为气时间，但不控制呼气时间；当病人的
6、呼吸频率小于后备通气频率时，为T T模式模式主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控15什么么是CPAP模式?用于哪哪些病人?持续气道正压通气持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人只需呼吸机稍微辅助的病人tP无创创机械通气对气对人体的影响响改变病人的呼
7、吸方式：改变病人的呼吸方式：急性呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化，并引发低氧血症和呼吸性酸中毒。无创通气可以使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，可以帮助患者,克服气道阻力,增加肺泡通气量,降低吸气肌的负荷,从而减少患者因呼吸肌做工而消耗的氧量,利于呼吸肌休息2 。增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法。无创创机械通气对气对人体的影响响改善病人动脉血气：改善病人动脉血气：缺氧型呼吸衰竭的病人应用无创通气可以改善氧和。绝大多数COPD采用无创通气可以维持动脉氧饱和度90% 以上。其原因可能是吸入氧浓度升高所致，通过呼气终末正压增加病人的功能性残气量、减少肺内分
8、流一可能也起一定作用。病人以二氧化碳蓄积及低氧血症为其血气特征。常规吸氧可以使病人的二氧化碳蓄积加重。采用无创通气的病人在改善氧和的同时可以使病人的动脉二氧化碳分压恢复正常。无创创机械通气对气对人体的影响响 降低病人的呼吸功：降低病人的呼吸功： 急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状。病人用力呼吸使之加深加快，最终导致呼吸肌疲劳，呼吸窘迫是其明显的临床症状。采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量，能够改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗3 ，从而改善病人的呼吸窘迫临床症状。气道湿化的概念气道湿化的概念 气道湿化是指应用湿化器将溶液或水分散成极细微粒(通常为分子形式) ,以增加吸入
9、气中的湿度,使气道和肺能吸入含足够水分的气体,达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。4气道湿化不足的危害气道湿化不足的危害气道湿化气道湿化 不足的不足的 危危害害分泌物积聚分泌物积聚细菌定植细菌定植的危险的危险降低病人舒适度降低病人舒适度降低肺降低肺顺应性顺应性粘液纤毛转运粘液纤毛转运系统变慢系统变慢分泌物变浓稠分泌物变浓稠湿湿化装置的选择选择适用于机械通气时，以物理加适用于机械通气时，以物理加热的方法为干燥气体提供恰当热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度的温度和充分的湿度优点优点 加温加湿效果好加温加湿效果好 易于控制易于控制缺点缺点 不适温度的不
10、良影响不适温度的不良影响 冷凝水的问题冷凝水的问题 气源气源湿化器出口湿化器出口:50 :50 相对湿度相对湿度:100%:100%接患者处接患者处:37 :37 相对湿度相对湿度:100%:100%内置加热导丝，减内置加热导丝，减少冷凝水的产生少冷凝水的产生加热湿化器 热湿交换器 优点：优点： 装置的安装、使用装置的安装、使用 和维修简单和维修简单 价格低廉价格低廉 没有电和热的危险没有电和热的危险5 相对的可避免湿化不相对的可避免湿化不 足或过度的情况足或过度的情况缺点：缺点：不额外提供热量和水分，有湿不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能化不充分的可能 呼吸道分泌物粘稠的病人不呼吸道分
11、泌物粘稠的病人不 是理想的装置是理想的装置 气道阻力高的病人不宜使用气道阻力高的病人不宜使用不同的不同的HMEHME对呼吸道的保水程对呼吸道的保水程度不同度不同是模拟人体上呼吸道解剖制造的替代是模拟人体上呼吸道解剖制造的替代性道内装置，收集和利用呼出气中的性道内装置，收集和利用呼出气中的热量和水分，以温化和湿化吸入气，热量和水分，以温化和湿化吸入气，从而维持了呼吸道黏膜纤毛系统正从而维持了呼吸道黏膜纤毛系统正常生理功能保持呼吸恒温和湿度常生理功能保持呼吸恒温和湿度6 机雾化器优点：雾滴均匀优点：雾滴均匀(5(510m)10m)、无噪声、无噪声、 可调节雾量可调节雾量缺点：缺点：不提供热量，对吸
12、入气体的温不提供热量，对吸入气体的温 化效果差化效果差 利用射流原理（超声波、氧气利用射流原理（超声波、氧气等）将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在等）将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的道的目的0.450.45氯化钠氯化钠1.25%1.25%碳酸碳酸氢钠氢钠 蒸馏水蒸馏水联合用药联合用药生理盐水生理盐水湿化液湿化液湿化液的选择湿化液的选择湿化液的选择:生理盐水 用于维持气道粘膜-纤毛正常功能 优点： 等渗液体 对气道刺激较小 缺点： 对气道的刺激性增强，失水后发生浓缩,钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起肺水肿，不利于气体交换。 7
13、湿化液的选择: 0.45氯化钠 再浓缩后浓度接近生理盐水 对气道的刺激性比生理盐水小 湿化液的选择:蒸馏水不含杂质 ，低渗液体，用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人 优点： 气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能 缺点： 若过度湿化，使细小支气管黏膜表面黏液超过气管、肺对液体的清除能力，阻碍气体与呼吸膜的接触可导致氧分压降低 8什么是最佳湿化什么是最佳湿化 l 3737l 44mg/L AH 44mg/L AH（绝对湿度）（绝对湿度）l 100 100 RHRH（相对湿度）（相对湿度）l 分泌物稀薄分泌物稀薄, ,能顺利吸引能顺利吸引l 听诊无干鸣音或大量痰鸣音听诊无干鸣音或
14、大量痰鸣音湿湿化指南推荐 无创通气病人建议使用主动湿化，可以改善依从性和无创通气病人建议使用主动湿化，可以改善依从性和舒适度舒适度 不推荐不推荐HMEHME用于无创通气用于无创通气 当为低潮气量病人提供湿化，例如肺保护通气策略时当为低潮气量病人提供湿化，例如肺保护通气策略时不推荐使用不推荐使用HME HME ，因为会额外增加死腔，而增加通气，因为会额外增加死腔，而增加通气需求和需求和 PaCOPaCO2 2 建议建议 HMEHME不能用于作为不能用于作为VAPVAP的防护策略的防护策略无创创机械通气气的并发并发症胃肠胀气原因：腹胀主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，
15、使气体直接进入胃，多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。对策 1.指导患者配合呼吸机呼吸，用鼻吸气，用嘴呼气 2.指导患者避免上机说话而咽下太多空气，在咳嗽、吐痰，必要说话时摘下面罩 3.避免面罩过度漏气 4.指导患者进食清淡，易消化的饮食，避免碳酸饮料及产气饮食摄入对策 5.为腹胀患者进行顺时针方向按摩腹部，以刺激胃肠道蠕动；腹胀明显者给予吗丁啉等胃肠动力药，增加胃肠蠕动，缓解腹胀。 1机械通气临床应用指南2006 2高海燕,朱颖,武良权.无创正压机械通气对慢阻肺合并呼吸衰竭患者动脉血气分析的影响J.中国医药导刊,2012;14(12):20882089。 3曹志新,王辰.无创机械通气的应用范围及指征J.中华结核和呼吸杂志,2002;25(3):136137 4杨青,方利,孙长芳, 等.气道湿化液在护理中的应用 J .中国实用护理杂志, 2006, 22( 8): 73-74. 5邱海波，周韶霞多器官功能障碍综合征现代治疗北京：人民军医出版社，： 6杨燕人工鼻代替湿化罐预防呼吸机相关性肺炎实用临床医 药杂志，（）： 7刘雪喻两种不同浓度的氯化钠液用于气道湿化的效果比较护理研究，（）： 8杨雪梅药物在人工气道护理中的应用亚太传统医药，（）：
