1、糖尿糖尿病病胰岛胰岛素治素治疗疗 河西区骨科医院河西区骨科医院 何峥何峥v糖尿病治疗概论糖尿病治疗概论v胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素胰岛素治疗适应症及治疗路经治疗适应症及治疗路经 胰岛素分类及作用特点胰岛素分类及作用特点 胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法 胰岛素注射不良反应胰岛素注射不良反应综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式糖尿病治疗的综合策略糖尿病治疗的综合策略2013版 中国2型糖尿病防治指南2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素
2、 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章，131156页，1997）随着随着细胞功能细胞功能减退要不断调整治疗方案减退要不断调整治疗方案Beta细胞功能细胞功能时间时间 (年年)诊断诊断 生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物( 单用或联合）单用或联合）基础胰岛素基础胰岛素 每日二次胰岛素每日二次胰岛素 基础餐时基础餐时 胰岛素胰岛素预混胰
3、岛素预混胰岛素 或或 用药原则用药原则 1用药原则用药原则 2无体重增加无体重增加+ +糖化血红蛋白糖化血红蛋白7.0%+7.0%+无低血糖无低血糖( (轻度或重度轻度或重度) )平衡收益和风险平衡收益和风险v糖尿病治疗概论糖尿病治疗概论v胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗适应症及治疗路经胰岛素治疗适应症及治疗路经 胰岛素分类胰岛素分类及作用特点及作用特点 胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法 胰岛素注射不良反应胰岛素注射不良反应胰岛素使用适应胰岛素使用适应症（症（1 1）l 1 1型糖尿病型糖尿病l 2 2型糖尿病型糖尿病l口服药口服药无效者无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l
4、应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) )l严重疾病严重疾病 ( (如结核病如结核病) )l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l 妊娠妊娠糖尿病糖尿病l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增多多症症, ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素使用适应症（胰岛素使用适应症（2 2）l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者标的患者l 口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者（对难以分型
5、的消瘦患者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2) )，考虑使用，考虑使用胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗路经胰岛素治疗路经中国2型糖尿病防治指南(2013年）1-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求猪猪 /牛物胰岛素牛物胰岛素1922速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物-门冬胰岛素门冬胰岛素基础胰岛素类似物基础胰岛素类似物-地特地特预混胰岛素类似预混胰岛素类似物物-门冬门冬301990s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1977动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物1代胰岛素代胰岛素2代胰岛素代
6、胰岛素3代胰岛素代胰岛素Time胰岛素分类胰岛素分类按物种分类按物种分类动物胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物按作用时间分类按作用时间分类速效胰岛素类似物 短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）生理胰岛素模式生理胰岛素模式: :基础胰岛素基础胰岛素餐时相关的胰岛素峰值餐时相关的胰岛素峰值生理胰岛素作用模式生理胰岛素作用模式可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配能匹配可溶人胰岛素可溶人胰岛素可以模拟基础和餐时胰岛素分泌可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用
7、模式理的胰岛素作用模式 双相人胰岛素双相人胰岛素 30R30R中效胰岛素可以替代基础胰岛素但中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是是存在变异性大，有峰值的缺点存在变异性大，有峰值的缺点NPHNPH生理性胰岛素曲线与人胰岛素制剂生理性胰岛素曲线与人胰岛素制剂胰岛素胰岛素类似物相比于人胰岛素制剂的优势类似物相比于人胰岛素制剂的优势预混胰岛素类预混胰岛素类似物的优点似物的优点符合餐后生理胰岛素分泌时相进食时间更为灵活胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法 起始治疗起始治疗强化治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用特殊情况下胰岛素的使用胰岛素起始治疗的时机胰岛素起始治疗的时机 发病初始就需要胰岛素治疗 需终生胰岛素替代治
8、疗1型糖尿病患者 生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者 应将胰岛素作为一线治疗药物新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应尽早使用胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者具体情况起始胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗方案方案方案可用胰岛素可用胰岛素举例举例预混胰岛素预混胰岛素（每日一次）（每日一次）治疗方案治疗方案预混人胰岛素预混人胰岛素预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R30R/50R预混胰岛素预混胰岛素（每日两次）（每日两次）治疗方案治疗方案双时相门冬胰岛素双时相门冬胰岛素3
9、030双时相门冬胰岛素双时相门冬胰岛素5050基础胰岛素基础胰岛素+ +口服药口服药治疗方案治疗方案中效人胰岛素中效人胰岛素NPHNPH长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物地特胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素中国2型糖尿病防治指南(2010年）胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素 需要使用胰岛素泵 只能使用短效胰岛素或速效胰
10、岛素类似物 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（CSII）特殊情况时胰岛素的治疗时机特殊情况时胰岛素的治疗时机v 新诊断新诊断2 2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗v 严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等v 以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期： 严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等 感染感染 围手术期
11、围手术期v 妊娠糖尿病妊娠糖尿病v 继发性糖尿病和特殊类型糖尿病继发性糖尿病和特殊类型糖尿病v 合并其他严重疾病：合并其他严重疾病： 冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等中国2型糖尿病防治指南(2010年)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89 适合中国人的胰岛素治疗策略中国中国2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标控制指标目标值血糖（mmol/L） 4.47.0（空腹）/10.0（非空腹）HbA1c（%）7.0BP（mmHg）140/80TC（mmol/L）4.5HDL-C（mmol/L）1.0（男）/1.3（女）
12、TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）2.6（未合并CHD）/1.8（合并CHD）BMI（kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐（mg/mmol）2.5（男）/3.5（女）主动有氧活动（分钟/周） 150中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498华夏胰岛素分泌特征调查：华夏胰岛素分泌特征调查：中国患者胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重中国患者胰岛素分泌功能下降较胰岛素敏感性变化更为严重安雅莉, 李光伟，等. 中华内分泌代谢杂志. 2008; 24(3): 256-260.-100-61-42-33-31100231285-15
13、0-100-50050100150正常组DM1DM2DM3DM4HOMA-,稳态模型评估的胰岛细胞功能指数与正常对照组相比的百分比SEN,胰岛素敏感性指数I30/G30,早相胰岛素分泌指数n=445 6.9 6.98.3 8.39.7 9.7 mmol/L 空腹血糖分组胰岛功能特性决定我国糖尿病患者餐后高血糖比例高胰岛功能特性决定我国糖尿病患者餐后高血糖比例高v 80%以上的中国新诊断以上的中国新诊断2型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均型糖尿病患者存在餐后高血糖，平均餐后餐后2小时血糖小时血糖13.5mmol/L男性IFH20%IPH44%PH/FH36%女性IFH15%IPH50%PH/FH3
14、5%Yang et al. N Engl J Med 2010;362:1090101 PH/FH, 餐后高血糖/空腹高血糖 IFH, 单纯空腹高血糖; IPH, 单纯餐后高血糖CDS 推荐餐后血糖控制目标针对中国针对中国2型糖尿病患者特点，制定适当的个体化治型糖尿病患者特点，制定适当的个体化治疗策略疗策略个体化治疗策略中国T2DM的临床特点1. T2DM患病率高，血糖控制差，患者长时间处于高糖状态1. 按照疾病进展充分优化现治疗方案，仍无法达标时应及时转换治疗方案2. 中国患者细胞功能异常以早相分泌缺失为主，且诊断前即已存在2. 及时补充外源性胰岛素，解除高糖毒性，保护细胞功能3. 早相分泌
15、缺失相应的临床表现为PPG显著增高，CVD发生率高3. 关注糖尿病患者PPG控制的重要意义，选择适当的胰岛素治疗方案中国人特点决定了预混胰岛素的治疗地位中国人特点决定了预混胰岛素的治疗地位Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb:27(2):354-61USA data from Earl.S.et al.JAMA 2003;387:356-359China data from Dongfeng Gu,et al. Lancet 2005;365:1398-405BF Zhou et al. Journal of Human Hypertenson(2
16、003)17,623-630DECODA Study Group. Diabelogia(2000)43:1470-1475中国中国2型糖尿病患者使用不同胰岛素起始治疗的比例型糖尿病患者使用不同胰岛素起始治疗的比例蔡德鸿等，2011 CDS Annual meeting Poster. NO:PO003近70%的患者采用预混胰岛素作为起始治疗中国医生对胰岛素的临床用药习惯中国医生对胰岛素的临床用药习惯vIMPROVETM研究中国数据提示研究中国数据提示：预：预混胰岛素混胰岛素每日两次每日两次注射是中国常用的起始胰岛素方案注射是中国常用的起始胰岛素方案88.6%11.1%10.3%0.5%0.3
17、%0.2%89.1%89.2%10.6%0%20%40%60%80%100%基线入组时N=21,675第一次随访N=20,833末次随访N=20,3143次/天2次/天1次/天 Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P234药物有效性、安全性和卫生经济学因素是药物有效性、安全性和卫生经济学因素是选择治疗药物的重要因素选择治疗药物的重要因素方便性成本评价疾病负担成本-效果安全性疗效中国2型糖尿病防治指南(2013版) .中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498胰岛素类似物 vs. 人胰岛素：更好地模拟生理
18、胰岛素分泌，减少低血糖的发生2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南, http:/ 30，更好模拟生理性胰岛素分泌起效更快，最大作用时间更短门冬门冬3030McSorley PT, et al. Clin Ther 2002; 24 (4): 530-9门冬30，更好模拟生理性胰岛素分泌 速效与中效部分叠加少，减少低血糖风险门冬门冬3030第三代胰岛素，如何起始呢？第三代胰岛素，如何起始呢？ 一次注射？一次注射？ 两次注射？两次注射？ 三次注射？三次注射？ 剂量如何调整？剂量如何调整？最新BIAsp 3756 研究证实： 门冬30 QD和甘精胰岛素QD疗效与安全性相似Yang
19、WY et al. Curr Med Res Opin 2013 Sep 3. Epub ahead of print门冬30一针起始及其研究两组受试者的基线两组受试者的基线特征特征Yang WY et al. Curr Med Res Opin 2013 Sep 3. Epub ahead of print诺和锐 30 晚餐前1次注射甘精胰岛素晚睡前1次注射受试者数量 261260男：女 (%)56:4454:46年龄 (years)56.6 (9.4) 56.1 (9.9)体重, Kg70.0 (11.6)70.6 (12.5)BMI (kg/m2)25.53 (3.39) 25.76 (
20、3.44)糖尿病病程 (years)9.23 (7.15) 9.47 (6.61)合并并发症, n (%)72 (27.6)75 (28.8)HbA1c (%)8.17 (0.88) 8.14 (0.86)FPG (mmol/L)9.60 (2.26) 9.61 (2.30)门冬30每日1次注射与甘精胰岛素每日1次注射血糖控制相似Yang WY et al. Curr Med Res Opin 2013 Sep 3. Epub ahead of printN=521两组效果非劣门冬门冬30 VS 30 VS 甘精甘精门冬门冬3030门冬门冬3030Yang WY et al. Curr Med
21、 Res Opin 2013 Sep 3. Epub ahead of print门冬门冬30每日每日1次注射与甘精胰岛素每日次注射与甘精胰岛素每日1次注射治疗低次注射治疗低血糖发生率相似血糖发生率相似门冬30 甘精胰岛素P 值发生率（事件/人/年）发生率（事件/人/年） 总体低血糖6.455.280.9447 严重低血糖00.01- 轻度低血糖1.331.09 0.5597 夜间低血糖0.840.550.31211. 2010中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南起始起始 推荐早、晚各推荐早、晚各6U 起始起始 1 中国指南推荐中国指南推荐 预混胰岛素以预混胰岛素以0.4U/kg起始起始 2起
22、始剂量比例起始剂量比例1:1，于早于早、晚餐前注射晚餐前注射根据根据餐前血糖餐前血糖调整剂量更安全调整剂量更安全，但临床但临床应用中要同时考虑应用中要同时考虑餐后血糖餐后血糖剂量分配剂量分配剂量调整剂量调整如何起始如何起始2 2针门冬针门冬3030胰岛素？胰岛素？门冬 30简单的剂量调整方案Unnikrishnan A et al. International Journal of Clinical Practice 2009; 63(11): 1571-1577.门冬门冬30bid30bid门冬门冬30tid30tid如何调整如何调整门冬门冬3030的注射剂量的注射剂量关于早期强化治疗关于早
23、期强化治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年）v针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案v血糖监测是胰岛素治疗的必须血糖监测是胰岛素治疗的必须v胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进胰岛素治疗强调个体化胰岛素治疗强调个体化注射胰岛素可能会出现的不良反应注射胰岛素可能会出现的不良反应不良反应不良反应预防方法预防方法低血糖低血糖加强血糖监测，加强血糖监测，对患者实施糖尿病对患者实施糖尿病教育教育, ,携带糖尿病急救卡携带糖尿病急救卡过敏反应和耐受性过敏反应和耐受性使用高纯度的胰岛素使用高纯度的胰岛素皮下脂肪萎缩或增生皮下脂肪萎缩或增生注射部位轮换，避免重复使用针头，注射部位轮换，避免重复使用针头，使用高纯度的胰岛素使用高纯度的胰岛素屈光变化屈光变化控制病情后恢复控制病情后恢复体重增加体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加使用地特胰岛素可减少体重增加K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生 主编 内分泌学人民卫生出版社 p1476-7.
