1、腹泻治疗新进展浙江大学医学院儿童医院陈 洁 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗提纲 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗提纲定义根据流行病学研究，腹泻的定义是：根据流行病学研究，腹泻的定义是：2424小时内排小时内排3 3次或以上松散或水样便次或以上松散或水样便松散便是指粪便的性状随容器的形状而改变松散便是指粪便的性状随容器的形状而改变 定义在儿科临床在儿科临床 腹泻的定义是：腹泻的定义是： 粪便中的液体成分粪便中的液体成分 粪便量粪便量 排便次数排便次数 每一不同个体较之平日习惯相对而言
2、 增加增加腹泻的重要性腹泻是造成腹泻是造成5岁以下儿童岁以下儿童 发病发病 死亡死亡 营养不良营养不良的主要原因的主要原因 儿童发病率高5岁以下儿童发病：岁以下儿童发病：13亿例次亿例次 /年年 儿童死亡率高 5岁儿童死亡例数：死亡例数：320 万万/ 年腹泻类型腹泻类型 急性水样腹泻急性水样腹泻 60% 60% 80% 80% 痢疾样腹泻痢疾样腹泻 10% 10% 30% 30% 迁延性、慢性腹泻迁延性、慢性腹泻 10%10% 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗提纲急性腹泻的发病机理急性感染性腹泻最常见的原因有：急性感染性腹泻最常见的原因
3、有： 轮状病毒轮状病毒 肠毒性埃希氏大肠杆菌肠毒性埃希氏大肠杆菌 志贺菌属志贺菌属 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构： 绒毛: 主要由（90%）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞） 所覆盖，具有刷状缘 ；杯状细胞 隐窝细胞 : 主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖 肠上皮细胞肠上皮细胞刷状缘刷状缘(微绒毛微绒毛)细胞间紧密连接细胞间紧密连接杯状细胞杯状细胞黏液层黏液层细菌位点细菌位点小肠黏膜小肠黏膜肠细胞的防御屏障肠细胞的防御屏障:1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）2-细菌屏障细菌屏障 (菌群菌群)3- 免疫屏障免疫屏
4、障 （ 分泌型分泌型 IgA） 轮状病毒轮状病毒轮状病毒腹泻的致病机理 轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响 病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏 轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒腹泻的致病机理1 12 21- 1- 感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短绒毛变短 2- 2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细由不成熟的非
5、吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：胞所覆盖的微绒毛的性质：- -无刷状缘无刷状缘- -无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶 1 1轮状病毒无刷状缘无刷状缘 肠毒性埃希氏大肠杆菌肠毒性埃希氏大肠杆菌 ETECETEC肠毒性腹泻的发病机理1- 1- 肠毒性细菌分泌肠毒素肠毒性细菌分泌肠毒素2- 2- 毒素刺激毒素刺激 C-AMP C-AMP 3- C-AMP 3- C-AMP 增加导致增加导致 : :n 抑制微绒毛细胞吸收抑制微绒毛细胞吸收 NaNa+ + & Cl & Cl- - n刺激隐窝细胞分泌刺激隐窝细胞分泌 ClCl- - 肠毒性埃希氏大肠杆菌 分泌性腹泻的发病机理X净净 分分 泌泌+
6、肠侵入性微生物志贺菌 侵入性腹泻的发病机理侵入性微生物如志贺菌，空肠弯曲菌，肠侵入性埃希氏大肠杆菌等 侵入并且破坏结肠及回肠末端的黏膜上皮细胞 形成微脓肿及浅溃疡，形成微脓肿及浅溃疡，因此，粪便中可出现：红白细胞肉眼血便 还可产生毒素，还可产生毒素，导致：组织损伤黏膜分泌水及电解质增加 腹泻的主要危险腹泻的主要危险液体 死亡死亡营儻不良营儻不良脱水脱水如果: 腹泻+营养不良 在营养不良患儿，死于高危因子腹泻者 于正常营养儿童4倍 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗提纲病例处置原则病例处置原则液体治疗喂养 进一步处置 ?WHO-急性腹泻和脱水
7、的治疗指南 SIGNS No signs of dehydration Some (mod.) dehydration Severe dehydration G General condition well, alert restless, irritable lethargic, unconscious E Eyes normal sunken sunken M Mouth & Drinking normal thirsty, drink eagerly poor or una-ble to drink S Skin pinch returns rapidly returns slowly
8、very slowly 脱水脱水 处理处理 计划计划 A 居家处理居家处理 计划计划 B 补液中心补液中心 计划计划 C 住院住院 液体治疗 口服补液口服补液 轻度、中度脱水轻度、中度脱水 . 静脉补液静脉补液 中、重度脱水中、重度脱水 频繁呕吐、腹胀频繁呕吐、腹胀.液体种类 口服口服: ORS 2/3tonic 0.15%kcl 静脉：静脉： normal saline (isotonic) 5% or 10% Glucose (none tonic) 5% sodium bicarbonate (hypertonic) 1.4% sodium bicarbonate 混合溶液混合溶液常用混
9、合溶液 生理盐水生理盐水: 10%GS : 1.4% SB 液体张力液体张力 2:1 等张液等张液 2 1 等张等张 4:3:2液液 4 3 2 2/3 2:3:1 液液 2 3 1 1/2 4:1 液液 1 4 1/5第一个24小时补液 轻度轻度 30-50 ml/kg 低渗性低渗性 2/3张张-等张等张累积损失量累积损失量 中度中度 50-100 ml/kg 等渗性等渗性1/2-2/3张张 8-12hr 重度重度*100-120 ml/kg 高渗性高渗性1/3-1/5张张 *重度：伴有循环不良和休克者，先以重度：伴有循环不良和休克者，先以2 2：1 1等张液等张液2020在在30-60mi
10、n30-60min输入，其余的输入，其余的 累积损失量在累积损失量在8-128-12内完成内完成继续丢失量继续丢失量 10-40 ml/kg 1/3-1/2张张 12-16hr生理需要量生理需要量 60-80 ml/kg 1/4张张代谢性酸中毒代谢性酸中毒 轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。能改善，酸中毒随即纠正。 严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。用碱
11、性药物。 5%SB=体重体重 X BE X0.3 0.6 (ml) (Kg) (mmol/L) 先补半量先补半量钾的补充钾的补充 见尿补钾见尿补钾 一般按一般按KClKCl 2-4mmol/kg.d 2-4mmol/kg.d或或10%10%KClKCl 3ml/kg.d 3ml/kg.d，患儿如，患儿如能口服，予以口服能口服，予以口服 静脉浓度为静脉浓度为0.15%-0.3%0.15%-0.3%。，切勿超过。，切勿超过0.3%0.3%， 速度不宜过快速度不宜过快钙和镁的补充钙和镁的补充 一般患儿无须常规服用钙剂一般患儿无须常规服用钙剂 在输液过程中如出现抽搐，可给予在输液过程中如出现抽搐，可给
12、予10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5-5-10ml10ml，静脉缓注，必要时重复使用，静脉缓注，必要时重复使用 个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给经血镁测定，证实后可给25% 25% 硫酸镁，每次给硫酸镁，每次给0.2ml/kg0.2ml/kg，每天，每天2-32-3次，深部肌注，症状消失后停药次，深部肌注，症状消失后停药 处置的不同方案 液体治疗因方案不同各异 喂养 所有方案相似 腹泻发生期间及腹泻停止以后的喂养腹泻发生期间及以后的喂养 腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿
13、童进食 腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周 母乳喂养患儿 补液后继续母乳喂养补液后继续母乳喂养配方奶喂养患儿配方奶喂养患儿 补液后继续服用原来的补液后继续服用原来的“正正常常”配方和配方和“正常正常”浓度浓度 给予乳糖不耐受患儿（轮状给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶配方奶 混合喂养的患儿混合喂养的患儿 继续日常喂养 少量多次喂养（每3-4小时） 避免过甜食物 减少牛奶摄入 避免高纤维饮食 避免有缓泻作用的饮食 但是但是不能保护肠黏膜进一步治疗腹泻的药物治疗?理想的抗腹泻剂理想的抗腹泻剂 高治疗指数高治疗指数 耐受性好耐受性好
14、不良反应最少不良反应最少 在无医师指导的情况下，可安全使用在无医师指导的情况下，可安全使用 与口服补液治疗可同时进行与口服补液治疗可同时进行 不会掩盖症状不会掩盖症状 不会掩盖病情恶化的体征不会掩盖病情恶化的体征 对不同的腹泻均有效对不同的腹泻均有效 价格低廉（高性价比）价格低廉（高性价比） 这种药物不存在这种药物不存在 抗微生物制剂抗微生物制剂 抗生素抗生素 抗寄生虫制剂抗寄生虫制剂 微生态制剂微生态制剂 吸附剂和粘膜保护剂吸附剂和粘膜保护剂 抗腹泻制剂 抗动力药物 抗分泌药物（铋剂？）腹泻常用药物腹泻常用药物抗微生物制剂仅仅用于：抗微生物制剂仅仅用于：霍乱：成人：四环素，强力霉素儿童：甲氧
15、卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑 （复方新诺明）痢疾（1岁以下婴儿的志贺菌属和沙门菌属）：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑头孢曲松微生态制剂（人工菌群）*灭活的乳酸杆菌灭活的乳酸杆菌活的微生物活的微生物酸奶（活的乳酸杆菌）酸奶（活的乳酸杆菌）* L. acicophilus, L. bulgaricus, L. reuteri, L. plantarium, L. casei, B. bifidus, S. salivarius, S. thermophilus, Saccharomyces boulardii有效的微生态制剂应具备以下条件 有活力的细菌有活力的细菌 连续每日规律服用连续每日规律服用 剂量剂量
16、30-5030-50亿个菌体亿个菌体/ /天天 抵抗胃酸（大多数被胃酸杀灭）抵抗胃酸（大多数被胃酸杀灭） 不被胆盐杀灭（如肠衣）不被胆盐杀灭（如肠衣） 具备较高的胃肠道内生存能力具备较高的胃肠道内生存能力*Hughes VL. Microbiologic characteristics of Lactobacillus products used for colonization of the vagina. Obstet Gynecol. 1990;75:244248. 灭活的乳酸杆菌：无效灭活的乳酸杆菌：无效活的乳酸杆菌：（肠衣包被）：活的乳酸杆菌：（肠衣包被）：可在健康肠道内定植生长可在
17、健康肠道内定植生长可阻止病原的定植可阻止病原的定植有助于预防抗生素所致腹泻有助于预防抗生素所致腹泻有助于预防旅行者腹泻有助于预防旅行者腹泻有助于治疗念珠菌腹泻有助于治疗念珠菌腹泻对急性腹泻治疗的有效性？对急性腹泻治疗的有效性？ 微生态制剂微生态制剂吸附剂和粘膜保护剂 主要的胃肠道吸附剂 活性炭（解毒剂）活性炭（解毒剂） 沉降白垩（碳酸钙）沉降白垩（碳酸钙） 碱式碳酸铋和亚没食子酸盐碱式碳酸铋和亚没食子酸盐 聚卡波非钙（聚丙烯酸树脂）聚卡波非钙（聚丙烯酸树脂） 白陶土（硅酸铝）白陶土（硅酸铝） 果胶（碳水化合物）：吸附剂果胶（碳水化合物）：吸附剂 绿坡缕石（氧化铝绿坡缕石（氧化铝+ +硅酸镁）硅
18、酸镁） 思密达（氧化铝思密达（氧化铝+ +硅酸镁）硅酸镁） 思密达 双八面蒙脱石的吸附层 包含水合铝镁硅酸盐 1纳米厚度夹层 为双八面蒙脱石结构 Madkour et al. Smectite in acute diarrhea of children: A double blind, placebo controlled clinical trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: 176-81 显著缩短腹泻时间显著缩短腹泻时间 减少腹泻次数减少腹泻次数 改善大便性状改善大便性状 作用机制：作用机制： ？保护粘膜表面？保护粘膜表面 ？吸附细菌毒
19、素？吸附细菌毒素 ？结合胆酸？结合胆酸 ？改变菌群？改变菌群思密达思密达思密达疗效疗效 可靠可靠安全安全可作为急性水样腹泻时补液和喂养之外的辅助用药可作为急性水样腹泻时补液和喂养之外的辅助用药 思密达完全思密达完全 有效有效 耐受性好耐受性好 未见文献报告有不良反应未见文献报告有不良反应思密达 抗微生物制剂抗微生物制剂 抗生素抗生素 抗寄生虫制剂抗寄生虫制剂 微生态制剂微生态制剂 吸附剂和粘膜保护剂吸附剂和粘膜保护剂 抗腹泻制剂 抗动力药物 抗分泌药物（铋剂？）腹泻常用药物腹泻常用药物抗动力药物抗动力药物 盐酸苯乙哌啶 合成哌替啶+阿托品 洛哌替啶（易蒙停） 合成阿片类似物 可减少大便次数 对
20、减少每日的大便量无效 对大便中的液体丢失无效Kassem et al. Loperamide in acute childhood diarrhea: a double-blind controlled study. J Diar Dis Res 1983; 1(1): 10-16.抗动力药物：效果洛哌替啶（易蒙停）：副作用 嗜睡 昏迷 死亡 腹胀 肠梗阻 坏死性小肠结肠炎 中毒性巨结肠 Kassem et al. Loperamide in acute childhood diarrhea: a double-blind controlled study. J Diar Dis Res 19
21、83; 1(1): 10-16.Bhutta & Tahir. Loperamide poisoning in children. Lancet 1990; 363: 335Von Muhlendahl et al. Loperamide-induced ileus. Lancet 1980; i: 209Chow et al. Loperamide associated necrotizing enterocolitis. Acta Pediatr Scand 1986; 75: 1034Brown et al. Toxic megacolon associated with loperam
22、kide therapy. JAMA 1979; 241: 501W.H.O. 禁止用于儿童强调强调 补液 适当的喂养仍是急性水样腹泻的主要治疗原则 概述 急性腹泻发病机理 急性腹泻病例处置 液体治疗 适当的喂养 药物 慢性腹泻的营养治疗提纲慢性腹泻 慢性腹泻的病因复杂, 包括 感染 过敏 先天性酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天畸形 其中以感染后腹泻最为常见 小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈导致吸收不良、营养不良、继发感染的导致吸收不良、营养不良、继发感染的恶性循环状态恶性循环状态小肠粘膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损是小儿腹泻迁延不愈的重要原因 迁延
23、与慢性腹泻患儿宜到医院治疗预防、治疗脱水，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 营养治疗抗生素肠粘膜保护剂 微生态疗法 中医治疗营养治疗是最重要的营养治疗 尽早供给足够的热量和蛋白质纠正营养不良状态，维持营养平衡纠正营养不良状态，维持营养平衡阻断阻断“腹泻腹泻- -营养不良营养不良- -腹泻腹泻” ” 恶性循环恶性循环 每日 热量 669.4kJ/kg(160kcal/kg) 蛋白质 2.29g/kg 才能维持营养平衡营养治疗 饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况母乳为合适饮食选用价格低廉，可口的乳类食品对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶，豆浆，酸奶等要素饮食要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品
24、要素饮食含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔内和肠粘膜消化，在严重小仅需少量肠腔内和肠粘膜消化，在严重小肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受吸收和耐受营养治疗表1 常见的肠道要素饮食配方 碳水化合物 脂肪 蛋白质 热卡 渗透压 (kJ/ml) (mmol/L)Vivonex 葡萄糖 红花油 氨基酸 4.184 550Pregestimil 玉米糖浆,淀粉 玉米油,MCT 酪蛋白水解 2.803 300Nutramigen 蔗糖,淀粉 玉米油 酪蛋白水解 2.803 400Alfare 麦芽糊精
25、,淀粉 玉米油,MCT 乳清蛋白 2.803 195Pediasure Pediasure 玉米糖浆玉米糖浆, ,蔗糖蔗糖 大豆油大豆油,MCT ,MCT 乳清蛋白乳清蛋白 4.184 3104.184 310 葵花子油葵花子油 酪蛋白水解酪蛋白水解 肠道要素饮食应用 浓度用量视临床状况而定浓度用量视临床状况而定 少量开始少量开始 2 23 3天达到所要求的热卡和蛋天达到所要求的热卡和蛋白质需要量白质需要量 每天每天6 67 7次次 经口摄入或胃管重力间歇滴喂、营养泵经口摄入或胃管重力间歇滴喂、营养泵 当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食 对严重腹泻者且
26、要素饮食营养治疗后腹泻仍持对严重腹泻者且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续、营养状况恶化，给予静脉营养续、营养状况恶化，给予静脉营养静脉营养 静脉营养(TPN)的成份是葡萄糖、 脂肪、蛋白质、水溶性和脂溶性维生素、电解质、微量元素。 中国腹泻病方案推荐配方： 每日脂肪乳剂 23g/kg复方结晶氨基酸 22.5g/g葡萄糖 1215mg/kg液体 120150ml/kg热卡 209.2376.6kJ/kg (7090kal/kg)静脉营养 葡萄糖葡萄糖 浓度浓度 8%8%12% 12% 输注速度输注速度 4 46 6mg/kg.minmg/kg.min 最大最大 12 12 1515mg/kg.min
27、mg/kg.min 氨基酸氨基酸 是静脉营养的氮的主要来源是静脉营养的氮的主要来源选用小儿专用氨基酸较合理选用小儿专用氨基酸较合理 国产国产(18-AA-650)(18-AA-650)、德国产、德国产(16-(16-AA-600)AA-600)使用时从小量开始，每日使用时从小量开始，每日0.5g/kg0.5g/kg，每日递增，每日递增0.250.250.5g/kg0.5g/kg，至，至2.52.53.03.0g/kgg/kg氨基酸可与葡萄糖共同输入氨基酸可与葡萄糖共同输入静脉营养静脉营养 10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂 101020ml/kg20ml/kg开始开始第第3 3天起可增至天起可增至2
28、0204040ml/kgml/kg静脉输注静脉输注1616小时，最好小时，最好2424小时均匀输入小时均匀输入 补充电解质、维生素、微量元素补充电解质、维生素、微量元素TPNTPN专用的维生素和微量元素的剂型专用的维生素和微量元素的剂型水乐维他水乐维他加入复方氨基酸中加入复方氨基酸中维他利匹特维他利匹特加入脂肪乳剂中加入脂肪乳剂中微量元素微量元素 1515kgkg儿童选用安达美儿童选用安达美( (addameladdamel N) N) 15kg 15kg 者选用者选用派达益儿派达益儿( (pedped-el)-el)静脉营养 静脉营养时电解质、维生素、微量元素的每日需要量静脉营养时电解质、维
29、生素、微量元素的每日需要量 钠钠 2 24 4mmolmmol/kg /kg 维生素维生素 A 500A 5004000U4000U 钾钾 2 23 3mmolmmol/kg D 400U/kg D 400U 钙钙 1 12.52.5mmolmmol/kg E 3/kg E 35mg5mg 磷磷 1 12 2mmolmmol/kg K 0.05/kg K 0.050.1mg0.1mg 镁镁 3 36 6mg/kg B1 1mg/kg B1 12mg2mg 锌锌 100100300300ugug/kg B2 0.8/kg B2 0.84mg4mg 铜铜 2020ugug/kg B12 0.001
30、mg/kg B12 0.001mg 铬铬 140140200200ugug/kg C 75/kg C 75100mg100mg 锰锰 2 21010ugug/kg /kg 烟酸烟酸 10103030mgmg 碘碘 5 5ugug/kg /kg 叶酸叶酸 0.030.030.050.05mgmg 泛酸泛酸 5 51010mg mg 生物素生物素 2020ugug静脉营养 长期长期TPNTPN会导致会导致肠粘膜萎缩，肠粘膜萎缩， 肠腺分泌减少及影响食欲。肠腺分泌减少及影响食欲。胆汁粘稠、胆汁淤积、肝功能损害胆汁粘稠、胆汁淤积、肝功能损害脂肪超载综合征脂肪超载综合征感染感染高糖血症、低糖血症高糖血症、低糖血症 一旦病情好转，立即改经口喂养也可先采用部分经口喂，部分静脉供给营养素和液体静脉营养Thank you for your attention
