1、肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis） 患者：高朝平 性别：男 年龄：54岁 住院号：116394 入院诊断：中医：肛痈 西医：肛周脓肿 入院日期：2017-09-01病例简介病例简介 主 诉：肛旁肿痛3-4天 现病史：患者于8月27日无明显诱因下自觉肛门旁肿胀疼痛，逐渐 加重，便后无物脱出，无出血，平素大便基本正常，日行 一次，无脓血。纳谷可，夜寐安，二便尚调，舌质红，苔 黄腻，脉滑数。测 T 36.3 P 60次/分 R18次/分 BP 110/64mmHg既往史：有痔疮手术史，有糖尿病史两年余，自服二甲双胍 1片 qd。个人史：生长于扬州，否认疫
2、病接触史，无烟酒等不良嗜好。家族史：否认家族遗传性疾病史过敏史：否认食物、药物过敏史病例简介专科检查：肛门外观收缩欠平，肛门右侧见一1*2*3cm大小肿块，红肿，有压痛，波动感明显，肛内未及异常新生物。相关辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，约54次/分。09-01 体表包块B超示：肛门右侧缘包块。09-05 腹部及阴囊B超示：肛管左前方皮下软组织水肿增厚，阴囊根部 后方会阴部混合回声包块，阴囊壁水肿。病例简介 项目日期 白细胞（109/L)中性粒细胞（109/L)中性粒细胞百分比（%）淋巴细胞百分比（%）9月1日19.4517.388.96.39月6日11.989.7681.56.39月9日7
3、.54.9966.621.6 项目日期总蛋白（g/l）白蛋白（g/l）9月5日49.127.49月9日57.831.29月16日63.237.19月8日脓分泌物细菌培养结果示：大肠埃希菌感染。9月16日术后病理示：（肛门及阴囊）病变符合坏死性筋膜炎。病例简介治疗术前：肛肠科护理常规，二级护理，无渣饮食，予抗感染治疗，监测血糖。9月5日17：30在腰麻下拟行“阴囊切开引流术”，术中诊断为“坏死性筋膜炎”，改行“肛周脓肿切开引流术、坏死性筋膜炎清创引流术”。术后：术后予一级护理、病重、心电监护、吸氧，予止血、抗感染、控制血糖、补液治疗、皮管引流，术中留置尿管（09-16号拔除），甘精胰岛素皮下注射
4、调整血糖，中药敷药预防静脉炎，三黄汤会阴护理预防尿路感染，中药清热解毒、消肿止痛剂肛周熏洗，每日2-3次换药，双氧水、甲硝唑、庆大霉素、生理盐水创面冲洗。肛周坏死性筋膜炎(PNF)临床表现治疗原则一种由多种细菌协同作用导致的严重、少见、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病。从无明显皮肤坏死的肛管直肠或生殖区疼痛，到感染部位皮肤和软组织的迅速坏死、蔓延, 最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭。延迟诊断与治疗可能会导致生命危险。早期外科切开引流, 彻底清除局部坏死组织, 应用大剂量广谱抗生素为主。解剖学细菌学 多种细菌 易感因素因素病因 21%肛管直肠的感染尿道生殖区的感染和损
5、伤会阴生殖区皮肤损伤 24% 19%易感因素酒精滥用肿瘤长期类固醇类药长期类固醇类药物物放化疗克罗恩病免疫抑制糖尿病糖尿病感染机制 细菌体在人体内产生胶原酶和肝素酶需氧菌诱导血小板聚集和补体沉积微血管血栓的形成、皮肤的坏死多种感染细菌的协同作用厌氧菌产生肝素酶和胶原酶激活血管中血栓形成导致小血管中血栓形成，加快缺血和坏死的进展链球菌和葡萄球菌产生透明质酸酶、链激酶和链道酶使坏死和缺血组织部位的吞噬细胞的功能严重受损导致感染坏死迅速发展临床表现会阴体或肛管直肠周围的疼痛首发症状会阴生殖区不适、乏力、体温持续升高，继而局部红斑、肿胀,会阴生殖区或生殖器官触痛明显前驱症状洗肉水样的稀薄液体其他全身脓
6、毒血症其他临床特征 外阴部及肛周的不适或疼痛，伴有高热、寒战其他辅助检查 影像学检查0102CT和MRI：帮助定位感染来源器官03实验室检查01超声检查：早期 发现局部特征性表现诊断 临床指征手术探查辅助检查局部组织的细菌培养组织学检查治疗关键在于早期诊断，及时治疗常规换药抗生素的使用监测水、电解质、肝肾功能重症监护病房清创和引流饮食指导其他辅助治疗免疫球蛋白A高压氧B中药CVSDD改良持续负压封闭吸引E肛周脓肿致坏死性筋膜炎 肛周坏死性筋膜炎的感染途径 （1）向后经直肠后间隙； （2）向前经会阴Colles筋膜，穿过尿生殖膈； （3）向上经会阴Colles筋膜，通过腹股沟管或腹壁Scrapa
7、 筋膜，蔓延至腹膜后间隙。护理方面创面的观察和护理营养支持疼痛的护理心理护理中医辨证施治ABC热毒湿盛证见局部肿胀，疮部疼痛难忍，疮周高度水肿发亮，迅速呈紫暗色，间有血泡，肌肉腐烂：切开创面，坏死筋膜色灰暗，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓液稀薄，混有气泡滋出；伴壮热头痛，神昏谵语，气促，烦躁不安，呃逆呕吐。舌红绛，苔少，脉弦数。治宜凉血解毒，清热利湿。方用犀角地黄汤和黄连解毒汤加减。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。证见初起恶寒发热，患处局部肿胀疼痛,皮色紫红成点状，从中心点迅速向四周扩散，疮顶色灰黑，切开后脓浊秽，味臭难闻，痛剧不止。舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜清热泻火，解毒利湿。方用黄连解毒汤和
8、萆薢化毒汤加减。毒入营血证见发热畏寒、疮部疼痛难忍、切开伤面坏死筋膜色灰暗、脓似粉浆污水、气味恶臭、脓腐难脱或肉芽淡红、脓水清稀、疮面久不敛口，伴阴液不足表现。舌淡红，苔薄白，脉濡细。治宜益气养阴、和营解毒。组成：黄芪、人参、石斛、玄参、丹参、牛膝、地丁、白芍等。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。气阴两虚坏死性筋膜炎主要并发症的预防及护理01感染中毒性休克的观察与护理02糖尿病酮症酸中毒的观察与护理密切观察纠正电解质紊乱抗休克物理或药物降温记24h出入量纠正低钾血症和酸碱失衡胰岛素治疗补液会阴部坏死性筋膜炎合并症的护理措施主要合并症主要合并症发生原因发生原因护理措施护理措施周围皮肤感染1.因
9、坏死性筋膜炎切口多，创 面深，渗出液多；2.筋膜炎本身具有侵蚀性，进 行性坏死，发展迅速；1.及时更换敷料、衣裤，保持床单元清洁干燥；2.保护肛周皮肤防止脓液侵蚀，每日温水擦拭周围皮肤，软垫将切口周围皮肤垫起，2h更换位置1次；泌尿系感染1.因长期留置尿管；2.会阴部伤口本身为多种细菌 混合感染；1.留置尿管定期开放，忌会阴冲洗，尿道口擦拭消毒，每日2次；2.鼓励患者多饮水，更换尿袋每周2次，记尿量口腔感染1.病情严重需控制排便时，禁 食补液；2.抗生素应用可有二重感染1.对控制排便的患者，术后禁食补液，口腔护理每日2次；2观察口腔粘膜有无白色念珠菌或真菌感染；便秘1.患者卧床时间较长，肠蠕动
10、 缺乏；2.伤口多，活动受限；1.保持大便通畅，手术当天不排便，术后第1天晚可口服麻仁丸润肠，次日晨排便；2.自行排便困难者，予灌肠，鼓励患者活动；护理问题术前：P1：疼痛：与肛周脓肿有关：表现为肛门肿胀疼痛 P2：体温过高：与细菌感染存在有关：表现为体温39P3：高血糖：与患有糖尿病和肛周感染有关：表现为血糖16.76mmol/LP4：焦虑：与担心手术和预后有关 P5：知识缺乏：与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关P1：疼痛：与肛周脓肿有关：表现为肛门肿胀疼痛I1: 1. 评估患者入院时肛门肿胀疼痛，VAS评分为4分。患者于入院后第4 天自诉阴囊部疼痛不适，VAS评分为2分，观察阴囊红
11、肿，局部皮 温升高，有触痛。 2. 教会病人放松的技巧，如与家属聊天，听舒缓音乐等，以转移其对 疼痛的注意力。 3. 保持病房环境安静、舒适、安全，各种操作集中进行，减少不良刺 激。 4. 经常与患者沟通疏导不良情绪，积极配合治疗安心养病。指导患者 家属多陪护，给予情感支持。01：患者仍诉疼痛，VAS评分为4分。护理问题P2：体温过高：与细菌感染存在有关：表现为体温39I2： 1. 评估患者发热39，脉搏102次/分，偶有少量汗出。查血常规示白细 胞19.45*109/L，中性粒细胞17.3*109/L，中性粒细胞百分比 88.9%，淋巴细胞百分比6.3%。 2. 遵医嘱使用药物赖氨匹林静脉滴
12、注降温，观察用药的反应。 3. 监测体温每4小时1次，观察患者肛周皮肤有无破溃、坏死，局部肿胀有 无扩大，发现异常及时汇报医生。 4. 保持病房环境安静、舒适、安全，减少不良刺激，每日开窗通风两次， 每次30分钟。 5. 指导患者多饮水，每日至少1500ml，饮食宜清淡易消化之品，忌生冷、 辛辣刺激之品。 6. 协助患者及时更换汗湿衣物，每日温水擦浴2次。 O2： 患者术前持续发热。 护理问题P3：高血糖：与患有糖尿病和肛周脓肿有关：表现为血糖16.76mmol/LI3：1. 密切观察血糖变化，遵医嘱测早晚餐前+早餐后2小时血糖。 2. 遵医嘱停用二甲双胍改为甘精胰岛素12u每晚皮下注射。 3
13、. 做好饮食和活动指导： 活动指导：餐后30分钟适当活动，可在病房内上下楼梯、散步等。 饮食指导：指导患者饮食宜清淡易消化，控制总热量，根据患者性 别、体力活动量、体重计算所属所需热量1675kcal/天， 其中碳水化合物摄入在1005kcal/天（251g/天），蛋白 质摄入量约251kcal/天（63g/天），脂肪摄入总量不超 过419kcal/天（47g/天）。 护理问题 告知患者食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果和蔬莱共六类。指 导患者根据不同热量交换份内容制定食谱。指导患者避免进食高热量、 高胆固醇油煎油炸食物，指导患者避免进食各种单糖、双糖类食物 （如哈密瓜、蛋糕等含糖的点心），
14、可适当进食荞麦面、二合面等。O3：术前血糖控制不佳，餐前血糖控制在14.5-16.76mmol/l。护理问题P4：焦虑：与担心手术有关：表现为情绪低落，入睡难，夜间易醒等I4: 1. 根据汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估为7分，属轻度焦虑。 2. 热情接待病人，介绍环境和制度，责任医护人员。 3. 经常与病人和家属交谈，倾听患者的主诉，消除顾虑，与病人及家属形 成良好的护患关系。 4. 用委婉亲切的语言回答病人的各种问题，解释疾病的性质、有关检查、 治疗和手术的目的、方法、意义。 5. 避免不良刺激，保持室内安静和舒适。 6. 介绍医院的技术力量和设备，给予患者信心。 7. 鼓励家人陪伴，给予
15、信心。O4： 患者于09月05手术，情绪稳定，对手术有信心。HAMA评分为4分。护理问题P5：知识缺乏：与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关I5：1. 评估患者对疾病知识和手术相关知识不了解。 2. 向患者讲解有关疾病的知识，检查目的，手术方式、术前准备的意义， 术后的注意事项等。 3. 讲解麻醉方式及术后体位指导，视觉模拟评分法(VAS)疼痛宣教，教会 患者能自我评价疼痛指数。 4. 向病人讲解有关糖尿病饮食知识、本病与糖尿病的关系，控制血糖的 重要性。 5. 向患者介绍手术成功案例，增加患者信心。O5：患者了解有关疾病的知识、检查、术后的活动及饮食知识等。 护理问题术后：P1：疼痛：
16、与手术和换药有关：表现为肛门创面疼痛P2：排尿型态的改变：与术后留置尿管有关：患者留置尿管P3：自理缺陷：与创面大，活动受限有关：Barthel评分为60分P4：营养失调：低于机体需要量：与所患疾病能量消耗大有关：表现为总蛋 白49.1g/L 白蛋白27.4g/LP5：知识缺乏：与缺乏相关术后康复知识有关P6：有引流失效的危险：与皮管引流扭曲、堵塞有关P7：有感染的危险：与手术创面大、导管放置、血糖高有关P8：潜在并发症：脓毒血症、酮症酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭护理问题P1：疼痛：与手术及换药有关：表现为肛门创面疼痛I1：1. 评估患者肛周坠胀疼痛不适，VAS评分为3分。 2. 向病人
17、解释术后切口疼痛的原因及持续时间。 3. 指导病人运用放松疗法，以分散注意力，卧床休息以侧卧位为主， 避免压迫创面。 4. 每次换药前，做好患者疼痛评估，遵医嘱协助医生换药时，动作 轻柔，避免牵拉皮管引流，减少疼痛刺激。 护理问题5. 在换药过程中，注意观察病情，重视患者对疼痛的反应，允许患者发 出疼痛信号，及时采取措施，减轻疼痛，加强沟通，增强患者战胜疾 病的信心。6. 鼓励家属多陪伴，避免不良情绪带给患者。7. 护理操作集中进行，操作轻柔，避免刺激 。 O1：患者诉疼痛尚能忍受，未使用止痛药。护理问题P2：排尿型态的改变：与术后留置尿管有关：患者留置尿管I2：1. 保持引流管通畅在位，妥善
18、固定引流袋，翻身活动时勿牵拉、扭曲、 折叠尿管，保持引流管通畅在位，下床活动时引流管开口低于耻骨 联合面。 2. 遵医嘱予中药三黄汤会阴护理每日2次。 3. 每周两次更换引流袋，更换尿袋时注意无菌操作。 4. 每2小时夹闭引流管，促进膀胱功能的恢复。 5. 指导患者可多饮水，以达到冲洗尿路目的，防止感染。O2：患者09月16日拔除尿管后，自解小便，排尿顺畅，无尿路感染症状。护理问题P3：自理缺陷：与创面大，活动受限有关：Barthel评分为60分I3：1. 给予细致、周到的生活护理，满足基本生活需要。 2. 识别环境或活动时的不安全因素，尽可能去除受伤的危险因素，倾 听病人的感受。 3. 保持
19、床单位清洁、干燥、舒适，体位舒适。 4. 将患者常用物品摆放在床头能及部位，经常鼓励与支持病人，指导 患者完成力所能及事情，如床边刷牙、洗脸、进食等。O3：患者住院期间能满足生活所需，于9月21日患者生活基本自理， Barthel评分为90分护理问题P4：营养失调：低于机体需要量：与所患疾病能量消耗大有关：表现为总蛋白 49.1g/L 白蛋白27.4g/LI4: 1. 予糖尿病饮食指导，指导患者控制总热量，所需热量为1500kcal/天，其中碳 水化合物摄入在900kcal/天，蛋白质摄入量不应超过225kcal/天，脂肪摄入 总量不超过375kcal/天，并观察进食情况，指导患者根据食品交换
20、分法根据 不同热量交换份内容制定食谱。严格定量进食，出现饥饿感时，可增加蔬菜 的摄入，可吃碳水化合物含量小于4%的蔬菜：如油菜、大白菜、芹菜等，在 总热量保持不变的情况下，保持饮食平衡。严格限制各种甜食，忌食油煎油 炸食物，予增加优质蛋白摄入，如鱼、虾等，每日进食2两瘦肉。 2. 积极治疗原发病，控制感染，减少热量消耗。O4：9月16日复查总蛋白63.2g/L 白蛋白37.1g/L。 护理问题P5：知识缺乏：与缺乏相关术后康复知识有关I5： 1. 评估患者不了解术后康复相关知识。 2. 讲解术后尽早活动的重要性，指导患者循序渐进下床活动，协助 患者至换药室换药。 3. 行糖尿病饮食指导宣教，讲
21、解糖尿病对切口愈合的影响，指导患 者积极配合治疗，控制血糖。 4.指导患者结扎线脱落后行肛门收缩运动。O5： 09月10日患者对饮食、活动等注意事项已经掌握。护理问题P6：有引流失效的危险：与皮管引流扭曲、堵塞等可能存在有关I6：1. 告知患者皮管引流的目的及注意事项。 2. 保持引流通畅，避免皮管引流堵塞，指导患者床上翻身活动，每2 小时改变体位。 3. 观察敷料渗液情况和伤口疼痛情况，有异常及时汇报医生。 4. 协助医生切口换药，更换堵塞皮管引流。 5. 及时更换创面垫单，保持床单元的情况。O6：观察患者肛周皮肤无坏死、溃烂，皮管引流09月26日拔除。护理问题P7：有感染的危险：与手术创面
22、大、导管放置、血糖高有关I7：1. 手术第三天查血常规：白细胞11.98*109/L，中性粒细胞 9.76*109/L，中性粒细胞百分比81.5%，淋巴细胞百分比6.3%。 09月07日测体温38.2。 2. 观察患者创面有无红肿热痛，发现异常及时汇报医生。 3. 与病人接触前后加强手卫生，各种治疗严格执行无菌操作。 5. 保持皮管引流通畅在位，协助医生更换堵塞皮管引流。 6. 室内保持空气新鲜，每日通风换气2次，每次1530分钟。 7. 遵医嘱使用奥硝唑、头孢类抗生素，合理安排输液顺序，并观察药 物疗效和副作用。 护理问题I7：8. 监测血糖早晚餐前加早餐后2小时，重组甘精胰岛素12u皮下注
23、射。 9. 09月14日遵医嘱予红外线照射会阴、臀部每日1次。 10.协助医生每日2-3次换药，双氧水、甲硝唑、庆大霉素、生理盐水、 康复新冲洗伤口，防止感染。 11. 及时更换潮湿垫单，保持敷料干燥在位。 12. 做好尿管相关护理，更换尿袋时注意无菌操作，防止感染。O7：9月9日查白细胞7.5*109/L，中性粒细胞4.99*109/L，中性粒细胞百分比66.6%，淋巴细胞百分比21.6%，09月15日体温正常，切口无红肿、疼痛。护理问题P8：潜在并发症：脓毒血症、酮症酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭 I8：1. 密切监测生命体征、尿量、神志、血糖等变化，观察创面渗液及分 泌物颜色、性状、
24、量变化；观察创面周围皮肤颜色无变黑、坏死； 有无全身出现倾向。 2. 9月8日细菌培养及鉴定（脓分泌物）：大肠埃希菌感染，遵医嘱调 整用药，改用敏感的头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。 3. 遵医嘱及时应用抗生素（奥硝唑、头孢哌酮舒巴坦）治疗，保持皮 管引流通畅有效； 4. 加强饮食营养，补充优质蛋白，静脉补充电解质等。 5. 加强糖尿病相关并发症知识宣教及预防。O8：患者无并发症发生护理问题查房提问1.坏死性筋膜炎术后伤口大、创面深、渗出多，护士如何做 好创面的护理？2.坏死性筋膜炎患者术后常见并发症的观察与护理？3.糖尿病为什么容易引发感染坏死性筋膜炎？预防 根据会阴部急性坏死性筋膜炎最常见的发病
25、原因,有针对性地做好预防, 是医疗护理工作中的重要内容。会阴部急性坏死性筋膜炎最常见的发病原因是损伤。损伤后发生本病需两个条件, 一是特异性细菌;二是慢性消耗性疾病。致病菌大多为溶血性链球菌, 凝固酶阳性的葡萄球菌及肠道内的细菌，常见革兰式阴性厌氧杆菌、大肠埃希氏菌、产气荚膜杆菌、梭状变形杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等, 且多为厌氧菌及需氧菌混合性感染。因此, 预防的重点是 防止感染。预防01防止滥用侵入性诊疗手段02避免医源性感染发生特殊人群保健 会阴部急性坏死性筋膜炎多发生在结肠、直肠手术或会阴部术后, 最多见于得不到及时引流或引流不彻底的患者。由此可见, 肛肠手术、特别是肛周脓肿术后患者、合并糖尿病以及老年患者合并动脉硬化时、恶性肿瘤放疗、化疗及免疫抑制者是本病的高危人群或特殊人群, 需做好预防保健。特殊人群保健注意男性青壮年的自我保健尽可能避免损伤增强患者抗感染能力积极控制原发病患者自我健康管理术前1234全面报告病情全面报告病情选择合适专科医院选择合适专科医院急诊病例急诊病例急诊到医院，进食、水急诊到医院，进食、水患者自我健康管理12345坚持换药至伤口愈合坚持换药至伤口愈合早期下床活动早期下床活动加强饮食营养加强饮食营养自我观察病情变化自我观察病情变化加强功能锻炼加强功能锻炼出院请大家多多指导谢谢
