1、第第2525章章 抗心绞痛药抗心绞痛药 李生莹李生莹 讲师讲师药学院药理学教研室药学院药理学教研室课程内容课程内容第一节第一节 心绞痛概述心绞痛概述第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）第三节第三节 受体拮抗药受体拮抗药第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药第一节第一节 概述概述一、心绞痛一、心绞痛 心绞痛是冠状动脉心绞痛是冠状动脉供血不足供血不足，心肌急剧而短暂，心肌急剧而短暂的的缺血与缺氧缺血与缺氧所引起的临床综合征。所引起的临床综合征。 在欧美国家在欧美国家, ,冠心病是主要的死亡原因冠心病是主要的死亡原因; ; 在我国在我国, ,
2、由于生活水平的提高由于生活水平的提高, ,寿命的延长寿命的延长( (中老中老 年发病年发病) )等因素等因素, ,其发病率是逐年上升的其发病率是逐年上升的, ,成为心成为心 血管系统的常见、多发病血管系统的常见、多发病。第一节第一节 概述概述二、心绞痛典型发作二、心绞痛典型发作发作诱因：发作诱因：劳累、情绪激动劳累、情绪激动；疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射到左肩、疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射到左肩、左上肢；左上肢；疼痛性质：压榨性、窒息性；疼痛性质：压榨性、窒息性；制动制动；持续时间：持续时间：35min35min缓解方式：休息、缓解方式：休息、舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油，疼痛
3、可在，疼痛可在 1-3 min1-3 min内完全缓解；内完全缓解；病情加重：可发展为病情加重：可发展为心肌梗死心肌梗死（AMIAMI）。）。心室壁张力心室壁张力心率心率心肌收缩力心肌收缩力冠脉血流冠脉血流动静脉氧分压差动静脉氧分压差 心心 肌肌 耗耗 氧氧心心 肌肌 供供 氧氧 心绞痛发生的病理生理基础心绞痛发生的病理生理基础正常：心肌正常：心肌耗耗O O2 2 心肌心肌供供O O2 2 心绞痛：心肌心绞痛：心肌耗耗O O2 2 心肌心肌供供O O2 2 心肌组织心肌组织O O2 2的供需失衡的供需失衡心室压心室压力力心室容心室容积积第一节第一节 心绞痛概述心绞痛概述1.1.心绞痛的心绞痛的
4、主要治疗对策主要治疗对策: : 降低心肌耗降低心肌耗O O2 2量（为主）量（为主） 扩张冠状动脉，增加心肌供血供扩张冠状动脉，增加心肌供血供O O2 2量量2.2.常用的抗心绞痛药：常用的抗心绞痛药： 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛） 受体拮抗药受体拮抗药 普萘洛尔等普萘洛尔等 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类v代表药物：代表药物： 硝酸甘油（短效）硝酸甘油（短效）、硝酸异山梨酯（、硝酸异山梨酯（长效长效）v硝酸甘油是硝酸甘油是合成烈性炸药合成烈性炸药的重要成分的重
5、要成分v硝酸甘油用于硝酸甘油用于治疗心绞痛治疗心绞痛，已有一百多年的历史，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的一线药物一线药物硝酸甘油硝酸甘油【药理作用药理作用】 硝酸甘油硝酸甘油对血管平滑肌的选择性高对血管平滑肌的选择性高； 其主要药理作用是对血管的作用。其主要药理作用是对血管的作用。v扩血管特点扩血管特点: : 1.1.小小剂量剂量主要扩张主要扩张静脉静脉 2. 2.大大剂量剂量显著扩张显著扩张动脉动脉 3.3.扩张较大的冠状血管扩张较大的冠状血管 心外膜血管、输送血管、侧枝血管心外膜血管、输送血管、侧枝血管硝酸甘油硝酸甘油
6、【药理作用药理作用】 松弛血管平滑肌（松弛血管平滑肌（小小V V 小小A A） 治疗量治疗量: SBP: SBP略降（略降（101015mmHg15mmHg）；）； DBPDBP不变不变; ; 注注: :与钙通道阻滞药不同点（与钙通道阻滞药不同点（小小A A 小小V V）松弛血管平滑肌的机制松弛松弛血管平滑肌血管平滑肌Ca2+ 鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC） cGMP -SH硝酸酯类硝酸酯类NO谷光甘肽转移酶谷光甘肽转移酶NOL-赖氨酸赖氨酸NOS GTP 抗心绞痛作用抗心绞痛作用一、降低心肌耗氧量一、降低心肌耗氧量 1.1.小小剂量剂量 : : 舒张容量血管舒张容量血管(V)(V)心脏的
7、前负荷心脏的前负荷 回心血量回心血量心室舒张末压力心室舒张末压力、心室容积、心室容积 室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量 2.2.大大剂量剂量 : : 舒张阻力血管舒张阻力血管(A)(A)心脏的后负荷心脏的后负荷 外周阻力外周阻力心脏的射血阻抗心脏的射血阻抗心室内压和心室内压和 室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量抗心绞痛作用抗心绞痛作用一、降低心肌耗氧量一、降低心肌耗氧量v大剂量时大剂量时由于舒张阻力血管由于舒张阻力血管( (动脉血管动脉血管) ) 引起引起BPBP可反射性的引起可反射性的引起HRHR 可用可用受体阻断药受体阻断药消除消除抗心绞痛作用抗心绞痛作用一、降低心肌耗氧量一、降低心肌耗氧量二、扩张
8、冠状动脉，增加缺血区血液灌注二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 1. 1. 明显明显扩张心外膜下较大的输送血管扩张心外膜下较大的输送血管 2. 2. 明显明显扩张侧枝血管扩张侧枝血管促使冠脉侧枝循环开放促使冠脉侧枝循环开放 3. 3. 对对阻力血管阻力血管的舒张作用较的舒张作用较弱弱, ,缺血区的阻力血缺血区的阻力血 管管因乳酸等代谢产物堆积而处于因乳酸等代谢产物堆积而处于扩张扩张状态；状态； 非缺血区阻力缺血区非缺血区阻力缺血区有利于缺血区的血供有利于缺血区的血供抗心绞痛作用抗心绞痛作用一、降低心肌耗氧量一、降低心肌耗氧量二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液
9、灌注三、降低心室内压，三、降低心室内压，增加心内膜供血增加心内膜供血四、保护缺血的心肌细胞，减轻损伤四、保护缺血的心肌细胞，减轻损伤 释放释放NONO，促进，促进PGIPGI2 2等物质的生成与释放等物质的生成与释放抗心绞痛作用抗心绞痛作用 静脉静脉回心血量回心血量 心脏前负荷心脏前负荷 心室容积心室容积 心肌耗氧量心肌耗氧量 动脉动脉 外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 冠脉阻力冠脉阻力 扩张冠脉的输送血管扩张冠脉的输送血管 心肌缺血区供血供氧心肌缺血区供血供氧 促冠脉侧枝循环开放促冠脉侧枝循环开放 硝硝酸酸甘甘 油油扩扩张张血血管管硝酸甘油硝酸甘油【临床应用临床应用】 1.1.主要用于主
10、要用于各种类型的心绞痛各种类型的心绞痛 2.2.急性心肌梗死：配合抗凝血药、溶栓药等急性心肌梗死：配合抗凝血药、溶栓药等 3. 3.充血性心力衰竭：配合强心药、利尿药充血性心力衰竭：配合强心药、利尿药【给药途径给药途径】 1. 1.舌下含化：片剂（首关效应，不能口服）舌下含化：片剂（首关效应，不能口服） 2. 2.呼吸道给药：气雾剂呼吸道给药：气雾剂 3. 3.皮肤给药：软膏或贴膜剂，皮肤给药：软膏或贴膜剂，预防夜间发作预防夜间发作 4. 4.静脉滴注给药：注射剂，用于静脉滴注给药：注射剂，用于较严重较严重的病人的病人硝酸甘油硝酸甘油【不良反应不良反应】： 1. 1.主要由主要由扩张血管引起扩
11、张血管引起 2.2.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症（超剂量）：缺氧、发绀（超剂量）：缺氧、发绀3.3.耐受性，耐受性，可间歇给药或减小剂量。可间歇给药或减小剂量。局 部全 身面颊部皮肤潮红体位性低血压晕厥搏动性头痛BP反射性心率 诱发心绞痛眼内压硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）v长效长效硝酸酯类，作用与硝酸甘油相似硝酸酯类，作用与硝酸甘油相似v主要用于心绞痛的主要用于心绞痛的预防治疗预防治疗。n起效较起效较慢慢，维持时间较长，预防用药；不适用，维持时间较长，预防用药；不适用于心绞痛发作期的治疗。于心绞痛发作期的治疗。n无首过消除，口服给药。无首过消除，口服给药。第三节第三节 受体
12、拮抗药受体拮抗药v 抗心绞痛作用：抗心绞痛作用： 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻断阻断受体受体心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力射血时间射血时间、心室容积、心室容积耗氧耗氧（缺点缺点）。）。 2.2.改善缺血区供血改善缺血区供血 心率心率心舒张期延长，利于血液流向易缺血的心内膜区心舒张期延长，利于血液流向易缺血的心内膜区 缺血区血管受代谢影响舒张；缺血区血管受代谢影响舒张；非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 血流流向缺血区血流流向缺血区供血供血 促进缺血区侧枝循环开放促进缺血区侧枝循环开放 3.3.改善代谢、增加氧供改善代谢、增加氧供（促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解
13、离）第三节第三节 受体阻断药受体阻断药【临床应用临床应用】 主要用于对硝酸甘油不敏感或疗效差的稳主要用于对硝酸甘油不敏感或疗效差的稳 定型心绞痛定型心绞痛，对不稳定型心绞痛也有效；，对不稳定型心绞痛也有效；禁用禁用 于变异型心绞痛于变异型心绞痛。n个体差异较大，应从小剂量开始。个体差异较大，应从小剂量开始。 n久用停药有反跳现象，会加剧心绞痛的发作或久用停药有反跳现象，会加剧心绞痛的发作或 诱发心梗，应逐渐减量。诱发心梗，应逐渐减量。第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药v抗心绞痛作用：抗心绞痛作用： 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2. 2.改善缺血区供血（舒张冠脉）改善缺血区供血（舒
14、张冠脉） 3.3.对缺血心肌有保护作用对缺血心肌有保护作用 4.4.改善组织血流的作用（抑制血小板聚集）改善组织血流的作用（抑制血小板聚集）【临床应用临床应用】n硝苯地平：变异性心绞痛硝苯地平：变异性心绞痛n维拉帕米：伴心律失常的不稳定维拉帕米：伴心律失常的不稳定/ /稳定心绞痛稳定心绞痛三类药物的联合用药三类药物的联合用药硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧协同降低耗氧量，量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力。硝酸酯类和钙通道阻滞药合用：硝酸酯类和钙通道阻滞药合用：扩血管作用增扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于加，硝酸酯类主要作用于V V，钙通道阻滞药主钙通道阻滞药主要扩张小要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。且又有较强的扩张冠脉作用。受体阻断药和受体阻断药和钙通道阻滞药钙通道阻滞药合用：合用： 硝苯地平硝苯地平 + + 受体阻断药受体阻断药掌握要点掌握要点1. 1. 硝酸酯类如何发挥抗心绞痛的作用？硝酸酯类如何发挥抗心绞痛的作用？ 其主要不良反应有哪些？其主要不良反应有哪些？2. 2. 三类抗心绞痛药物三类抗心绞痛药物联合应用的优、缺点联合应用的优、缺点？
