1、.11例糖尿病酮症酸中毒患者的护理 .2摘要本文探讨 1例成人隐匿性自身免疫性糖尿病发生酮症酸中毒患者在我科住院期间的护理。经由Gordon十一项功能性健康评估，可发现个案有营养失调、感染、低血钾的危险，以及血糖高、体液不足、活动无耐力、知识缺乏、焦虑等护理问题。通过严密观察病情，补液、饮食护理、心理护理、健康教育等，患者顺利康复出院。期许日后在照顾此类病患，能提供更完整的护理评估与措施。.3前言糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的急性并发症之一。糖尿病酮症酸中毒大多是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和
2、酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征1。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。据国外统计，本病的发病率约占住院患者1 型糖尿病患者的14%，国内14.6%。2型糖尿病患者亦可发生。.4胰岛素分泌量升糖激素分泌脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+文献查证病理生理受抑制.5发病机制主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强: 乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮升高， 超过利用，不断堆积 酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加， PH下降.6诱因感染胰岛素治疗中断或不适当
3、减量创伤手术胃肠功能紊乱饮食不当严重的心脑血管病变妊娠和分娩.7临床表现糖尿病酮症酸中毒早期有疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，出现酮体时可有食欲不振，恶心呕吐，时有腹痛，有时被误诊为胃肠炎、急腹症。病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期当pH7.2 时呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊，终至木僵昏迷。.8体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干，呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味)，严重者血压下降、四肢厥冷，当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，
4、必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。 .9病例介绍 基本数据 患者男性，40岁,职员，中专毕业，入院时间2014.05.04，护理期间2014.05.04-05.15。既往“胃溃疡”病史1年。无乙肝病史及其密切接触者，无手术史，无外伤史，无血制品输入史，无过敏史，预防接种史不详。 出生地原籍，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，吸烟20支/日20年，无饮酒史。29岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 父母健在。无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。 .10入院经过患者2013年8月无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量60007000ml，小便次数增多，遂就诊当地医院，查空腹
5、血糖19mmol/L，诊断为“糖尿病”，给予“胰岛素”“拜糖苹”降糖治疗，血糖波动较大，17-20mmol/L。后于2013-09-14来我院就诊并住院治疗，病情好转后2013-09-24出院，出院诊断为“糖尿病酮症、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）、胃溃疡”。2天前劳累后出现口干、返酸、胃部烧灼感，未诊治。1天前进食后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。今为系统诊治，急来我院就诊，血糖18mmol/L,钠 134mmol/L、钾 5.6mmol/L、氯 100mmol/L、碳酸氢盐 10.0mmol/L血酮体定量 27.5mg/dl,急诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入院。0.11治疗经过1.
6、卧床休息，持续心电监护、持续吸氧，记录出入量2.入院后急查血气分析、尿常规、心肌损伤标志物，完善甲功三项、血脂、心肌酶谱、粪便检查+隐血等。3.补液：小剂量胰岛素静滴补液消酮，泮托拉唑钠抑酸保护胃黏膜、血栓通改善循环重组人胰岛素+精蛋白锌重组人胰岛素强化降糖.124. 2014.05.07患者尿酮体阴性，血酮体降低，停心电监护、吸氧、停卧床改为自由体位，停及出入量，停补液，调整降糖方案5 2014.05.09-05.11患者病情稳定，完善眼底、尿微量白蛋白+排泄率、四肢肌电神经等检查，排除糖尿病其他并发症。6. 2014.05.15 患者早餐后血糖8.5mmol/L，调整降糖方案，患者出院，嘱
7、出院后自我管理。.13护理评估T36.5 P92次/分 R20次/分 BP111/77mmHg 身高175cm，体重60kg，营养评分1分.14护理评估一、健康感受与健康处理型态二、营养与代谢型态三、排泄型态四、活动及运动型态五、睡眠及休息型态六、认知及感受型态七、感受及自我认知型态八、角色及关系型态九、性与生殖型态十、因应与压力耐受型态十一、价值及信念模式.151.体液不足：与血糖升高、尿渗透压增高有关2.调节障碍电解质紊乱 与酸碱平衡失调有关3.舒适的改变恶心、呕吐：与糖尿病酮症酸中毒有关4.营养失调低于机体需要量：与频繁呕吐，食物摄入不足有关5.活动无耐力：与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加
8、有关6.焦虑抑郁：与糖尿病不能根治，担心自己无法承受疾病压力有关7.知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识和自我护理知识8.有感染的危险:机体抵抗力下降问题确立.16健康问题之一：体液不足：与血糖升高、尿渗透压增高有关健康问题之一：体液不足：与血糖升高、尿渗透压增高有关 调节障碍调节障碍电解质紊乱电解质紊乱 与酸碱平衡失调有关与酸碱平衡失调有关 资料收集护理目标护理措施及活动评值客观资料：血糖18.0mmol/L,酮体27.5mg/dl，碳酸氢盐10mmol/L，血钾5.6mmol/L1.血糖降低、酮体消失、PH正常2.未发生低钾血症1.补液：快速补液是抢救DKA 首要和关键的措施，快速补液可纠正脱水和
9、血容量不足，改善周围循环和肾功能，充分发挥胰岛素的生物效应2 。迅速建立2条静脉通道，给予0.9氯化钠注射液输注，先快后慢，快速补充血容量：2h 输入1000ml-2000ml，第2至第6小时约补1 000-2000ml。补液为能保证尿量在2ml/min 以上为宜，开始用0.9的氯化钠注射液，血糖降至13.9mmol/L 时，开始补5葡萄糖氯化钠注射液， 第一个24h 补液总量为4 000 -8000ml/24h。补液过程中应维持电解质酸碱平衡，定时检测血钾和尿量、心电图, 而调整补钾的量和速度, 以免血钾补多, 造成高钾血症。2.胰岛素治疗：给予持续静滴普通胰岛素0.1U/（kg.h），每1
10、2h 检测血糖、钾、钠和酮体等，但血糖下降速度不宜过快，血糖降低的速度最好控制在3.9-6.0mmol/h，密切注意患者是否出现出汗、头晕、心悸、心率加快等低血糖症状,7/5血酮体3.2mg/dl，尿酮体阴性，血钾4.0mmol/L,碳酸氢盐29mmol/L，空腹血糖8.6mmol/L护理措施与评值.17健康问题之二：舒适的改变健康问题之二：舒适的改变恶心、呕吐：与糖尿病酮症酸中毒有关恶心、呕吐：与糖尿病酮症酸中毒有关 资料收集护理目标护理措施及活动评值主观资料：还老是恶心、吐客观资料：一直恶心，呕吐5-6次/天1恶心呕吐症状减轻，进食后未呕吐2无误吸1. 环境 将患者安置在安静、舒适、光线充
11、足的房间2. 药物护理 泮托拉唑抑制致胃酸分泌。3. 病情观察 患者呕吐后及时为其清理，做好口腔护理，对患者及家属做好各方面健康指导，防止误吸；随时备好吸痰装置，紧急情况下，立即负压吸引。观察患者腹痛情况、进行疼痛宣教。4心理护理 护士每天主动关心、体贴患者，耐心倾听患者的主诉，有针对性地解释，恰当地说明病情，以减轻患者压力。同时让患者听一些舒缓的音乐，看喜欢的电视剧，分散紧张的精神状态。并向其介绍同种病例治愈的病例，增强其战胜疾病的信心。5.饮食宣教 鼓励患者进食清淡、易消化的流质饮食，逐渐过渡到糖尿病饮食5/5 患者主观感觉恶心呕吐症状减轻,一天未呕吐，能进食稀粥7/5患者进食普食4/5-
12、6/5 无误吸发生护理措施与评值.18健康问题之三：营养失调健康问题之三：营养失调低于机体需要量：与频繁呕吐，食物摄入不足有关低于机体需要量：与频繁呕吐，食物摄入不足有关活动无耐力：与活动无耐力：与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关资料收集护理目标护理措施及活动评值主 观 资 料 ：我浑身没劲客 观 资 料 ：呕 吐 物 为 胃内容物、 进食饮水则吐摄入量满足机体需要量，各电解质达到正常范围1.观察病情 患者应绝对卧床休息，保持病室安静、经常开窗通风，保持室内空气新鲜，注意保暖。在患者病情变化期间，严格床头交接班；观察神志、瞳孔变化；观察尿量，记录好出入量；观察皮
13、肤黏膜，保持皮肤清洁，勤洗澡换衣，预防皮肤感染和褥疮发生；遵医嘱配合各项检查，正确评估病情变化，以便采取相应护理措施。2.饮食护理: 饮食疗法是糖尿病整体治疗的基础，首先给予患者易消化清淡饮食，待病情稳定后给予糖尿病饮食。其原则是限制总热量，适当补充蛋白质、脂肪、维生素及矿物质。根据性别、年龄、身高计算标准体重后按比例选择不同蛋白饮食和蔬菜水果，并提供食物营养成分和热量表，同时限制钠盐摄人，戒烟酒等。6/59/5:24小时入量25003000ml，出量20002200ml，生命体征平稳7 / 5 空 腹 血 糖8.6mmol/L,血酮体3.2mg/dl，尿 酮 体 阴 性 ，血钾4mmol/L
14、,碳酸氢盐29mmol/L护理措施与评值.19健康问题之四：健康问题之四：焦虑抑郁焦虑抑郁：与糖尿病不能根治，担心自己无法承受疾病压力有关：与糖尿病不能根治，担心自己无法承受疾病压力有关知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识和自我护理知识知识缺乏：缺乏糖尿病相关知识和自我护理知识 资料收集护理目标护理措施及活动评值主观资料：反正我的病不能根治客观资料：未规律监测血糖1.患者熟练掌握糖尿病相关知识2.患者不再焦虑，积极的配合治疗 1.心理护理：糖尿病是一个长期慢性疾病，护理工作首先要对患者进行健康教育，让患者了解糖尿病的发病机理，告知患者本病控制，重点在于防止诱发因素，控制饮食，定时定量服药，配合治疗，这
15、样不仅可以让患者消除负面情绪，也可以让患者感受到医护的关怀，建立良好的信任关系，有助于工作的进一步进行；对伴有紧张、恐惧、悲观情绪糖尿病酮症酸中毒患者，护士应用真诚的语言，良好的沟通技巧，耐心疏导病人的心理障碍，帮助患者消除不良情绪，保持开朗乐观的心态，树立信心，积极配合治疗，尽快缓解和控制病情，恢复健康2 康复教育：1.饮食疗法：病人入院后给予严格、科学的饮食管理及饮食指导，告知患者饮食治疗对于控制病情，防止并发症的重要性。2.运动疗法：让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，帮助其掌握体育锻炼的具体方法和注意事项；3.教会患者自测血糖，家中自备血糖仪，检测空腹、餐后2 小时血糖，同时掌握正确的胰
16、岛素的注射方法及药物保存方法，讲解胰岛素和各种降糖药的药理作用、副作用及注意事项；4.教会患者知道低血糖的诱因及临床表现，并掌握预防和自救的方法5.指导患者注意个人卫生，教会糖尿病足的护理，告知情绪、精神压力对疾病的影响，指导患者正确对待各种应激，保持情绪稳定。4/5-15/5患者主动向护士要一些糖尿病宣教资料，配合医生护士工作护理措施与评值.20结论与心得糖尿病酮症酸中毒的治疗及护理难度大，严密观察病情变化和采取及时有效的护理措施是治疗成功的关键，糖尿病酮症酸中毒一旦发生应积极救治,临床上治疗原则为:尽快补液恢复血容量纠正失水状态, 降低血糖, 纠正电解质及酸碱平衡失调 ,同时积极寻找和消除
17、诱因 。同时加强基础护理、病情观察、心理护理、饮食护理及健康教育等可提高该病的治愈率， 也能起到良好的预防作用护士所采取的一系列护理干预,是该病得以顺利治愈的有力保障。因此护士要不断的加强学习， 善于结合患者的具体情况因人施教、 因病施护，希望藉次篇照护经验与大家分享，让护理同仁能对此类病患皆可能提供具有个别性、整体性、连续性的高质量照护。 .21参考文献l尤黎明，吴瑛内科护理学M.第4 版北京：人民卫生出版社，20064172廖二元，超楚生内分泌学M北京：人民卫生出版社，2001：15373王庆例型糖尿病并发脓毒血症及褥疮的护理当代护士，2009（4）：103.22/10/29.23NoImage
