1、第2章 循环系统疾病病人的护理 第二节第二节 心心 力力 衰衰 竭竭本节目的和要求本节目的和要求1、掌握掌握急、慢性心力衰竭的概念、常见护理诊断及医护急、慢性心力衰竭的概念、常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。合作性问题和护理措施。2、熟悉熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现、急性急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现、急性心力衰竭的处理；心力衰竭的处理；3、熟悉熟悉心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理；心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理；4、了解了解急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、 治疗要点；治疗要点； 病例导入病例导入
2、 病人，女，病人，女，39岁，原有风湿性心岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年年，反复活动后心悸、气促，反复活动后心悸、气促3年，加重伴年，加重伴不能平卧、水肿、尿少不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。态下亦有心悸、呼吸困难。病例导入病例导入o 体检：体检：T37，P110次次min，R24次次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。o 初步诊断为：风
3、湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。级。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、有哪些症状及阳性体征？、有哪些症状及阳性体征？2 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？、为什么诊断为慢性全心衰竭？3 3、心功能怎么分级？、心功能怎么分级？4 4、该病人可能的病因是什么？、该病人可能的病因是什么？ 病例导入病例导入 病人，女，病人，女，39岁，原有风湿性心岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年年，反复活动后心悸、气促，反复活动后心悸、
4、气促3年，加重伴年，加重伴不能平卧、水肿、尿少不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。态下亦有心悸、呼吸困难。病例导入病例导入o 体检：体检：T37，P110次次min，R24次次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。o 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。级。病例导入病例导入结合上述病例请
5、思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、有哪些症状及阳性体征？、有哪些症状及阳性体征？2 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？、为什么诊断为慢性全心衰竭？3 3、心功能怎么分级？、心功能怎么分级？4 4、该病人可能的病因是什么？、该病人可能的病因是什么？概念：各种心脏疾病概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，导致心肌收缩力下降，心排血量减少，出现心排血量减少，出现肺循环和（或）体循肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综环静脉瘀血的临床综合征。合征。概述概述临床临床类型类型按发展速度分按发展速度分按发生部位分按发生部位分按有无舒缩功按有无舒缩功 能的障碍能的障碍1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损
6、害 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷） -如高血压等如高血压等 容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷） -如心瓣膜反流性疾病如心瓣膜反流性疾病（一）病因（一）病因（二）诱因（二）诱因o 感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEo 心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见o 血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多o 过度体力活动或情绪激动过度体力活动或情绪激动o 治疗不当：不恰
7、当停药治疗不当：不恰当停药o 高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢o 原有心脏病加重原有心脏病加重思考：二尖瓣狭窄是心衰思考：二尖瓣狭窄是心衰的病因还是诱因？的病因还是诱因？2.2.诱因诱因 诱诱 因因 感染感染心律失常心律失常 过度体劳及过度体劳及 情绪激动情绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当其他其他病理生理病理生理o 代偿机制代偿机制 （1 1）FrankFrankStarlingStarling 机制机制 （2）心肌肥厚）心肌肥厚（3）神经体液的代偿机制）神经体液的代偿机制 ： 交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 肾素肾素血管紧张素系统（
8、血管紧张素系统（RAS）激活）激活 发发 病病 机机 制制 1、Frank-Starling机机制制3、神经体液的代偿机制、神经体液的代偿机制 1）交感）交感-肾上腺髓质系统激活肾上腺髓质系统激活 2）肾素）肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活（二）心肌收缩性减弱（二）心肌收缩性减弱（1 1）收缩相关蛋白质的破坏）收缩相关蛋白质的破坏（2 2）新机能力代谢紊乱）新机能力代谢紊乱（3 3）心肌兴奋收缩耦联障碍）心肌兴奋收缩耦联障碍（4 4）心室重构）心室重构（三）、心脏舒张功能不全（三）、心脏舒张功能不全1. 1.心肌主动舒张异常心肌主动舒张异常2. 2.心室顺应性降低心室顺
9、应性降低（四）心脏各部舒缩活动的不协调性（四）心脏各部舒缩活动的不协调性 左心衰发病机理左心衰发病机理 左心压力增高左心压力增高肺循环瘀血肺循环瘀血心排血量减少心排血量减少（一）左心衰竭（一）左心衰竭 1 1、症状、症状（1）呼吸困难）呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-早期症状早期症状 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-典型表现典型表现 端坐呼吸端坐呼吸-反应心衰程度反应心衰程度 急性肺水肿急性肺水肿（2 2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3 3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少）心输出量降低：头晕、乏力、尿少（一）左心衰竭（一
10、）左心衰竭2. 体征：体征： 原心脏病体征原心脏病体征 HR 奔马律奔马律 P2 两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）右心衰发病机理右心衰发病机理 右心压力增高右心压力增高体体 循循 环环 瘀瘀 血血（二）右心衰竭（二）右心衰竭 1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 呼吸困难呼吸困难（二）右心衰竭（二）右心衰竭2. 2. 体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下
11、肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀紫绀 心脏体征心脏体征颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿水肿水肿凹陷性、对称性、低垂部位凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性肝颈静脉反流征阳性紫绀紫绀胃肠道症状胃肠道症状（三）全心衰竭（三）全心衰竭左心衰表现左心衰表现 +右心衰表现右心衰表现（四）心功能分级及客观评价（四）心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高有心力衰竭的高危因素，但没有器质
12、危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭性心脏病或心力衰竭的症状的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状体力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症但没有心力衰竭的症状状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状活动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病有器质性心脏病且目前或以往有心衰且目前或以往有心衰症状症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治需要特殊干预治疗的
13、难治性心力衰竭疗的难治性心力衰竭 三、辅助检查及诊断三、辅助检查及诊断（一）实验室检查（一）实验室检查（一）影像学检查（一）影像学检查o X X线检查：左心衰竭时，可见左心室增大。线检查：左心衰竭时，可见左心室增大。由于肺淤血可见肺纹理增粗，肺门阴影增大，由于肺淤血可见肺纹理增粗，肺门阴影增大，肺水肿者肺门呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心肺水肿者肺门呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心室增大、肺动脉段膨出，有时伴胸腔积液表室增大、肺动脉段膨出，有时伴胸腔积液表现。现。（一）实验室检查（一）实验室检查o 超声心动图检查：超声心动图检查：COCO、LVEFLVEF、CICIo 放射性核素与磁共振显像检查放射性核素
14、与磁共振显像检查（一）实验室检查（一）实验室检查（二）有创性血液动力学检查（二）有创性血液动力学检查（三）运动耐量和运动峰耗氧量试验（三）运动耐量和运动峰耗氧量试验（二）诊断要点肺循环瘀血的临床表现肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现体循环瘀血的临床表现 右右 心心衰衰 竭竭左左 心心衰衰 竭竭 四、治四、治 疗疗 要要 点点（一）治疗目的o 改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量o 阻止或延缓心室重塑阻止或延缓心室重塑-防止心肌损害加重防止心肌损害加重o 降低降低死亡率死亡率（二）治疗方法o 病因治疗：预防和治疗基本病因，消除诱因病因治疗：预防和治
15、疗基本病因，消除诱因o 药物药物治疗：治疗：1.利尿剂利尿剂2.ACEI3.洋地黄类药物洋地黄类药物4.非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药5.受体阻滞剂受体阻滞剂6.醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（三）药物治疗1、减轻心脏负荷、减轻心脏负荷 利尿剂利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂血管扩张剂-降低前负荷或后负荷降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠扩张动脉及
16、静脉：硝普钠（三）药物治疗2、强心剂、强心剂增强心肌收缩力增强心肌收缩力 洋地黄类药物洋地黄类药物 静脉：西地兰静脉：西地兰 0.4mg/支支 口服：地高辛口服：地高辛0.25mg/片片 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 1 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农药物治疗药物治疗-洋地黄类药物洋地黄类药物机制：机制： 直接增强心肌收缩力直接增强心肌收缩力-提高心排血量提高心排血量 电生理作用电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性性 兴奋迷走神经兴奋迷
17、走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：适应证：心力衰竭心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率药物治疗药物治疗-洋地黄类药物洋地黄类药物禁忌证禁忌证- - 预激合并房颤预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死急性心肌梗死2424小时内小时内 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 度或度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地
18、黄中毒及过敏是绝对禁忌症洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症（三）药物治疗3、非洋地黄类正性肌力药、非洋地黄类正性肌力药4、受体阻滞剂受体阻滞剂5、醛固酮受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂 五、实施护理五、实施护理（一）护理评估（一）护理评估o 询问病史询问病史 心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素o 身体评估身体评估 颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音o 辅助检查辅助检查 胸片、胸片、UCG、ECG、电解质、血气、血流动力学、电解质、血气、血流动力学o 心理心理-社会资料社会资料 抑郁、焦虑、悲观失望抑郁、焦虑、悲观失望（二）护
19、理诊断及医护合作性问题（二）护理诊断及医护合作性问题1、气体交换受损、气体交换受损 与肺瘀血有关与肺瘀血有关2、活动无耐力、活动无耐力 与心排出量下降有关与心排出量下降有关3、体液过多、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关4、焦虑、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关与病程长、病情反复及担心预后有关5、潜在并发症、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱洋地黄中毒、电解质紊乱（三）护理目标（三）护理目标o 呼吸困难减轻呼吸困难减轻o 血气结果正常血气结果正常o 心排出量增加心排出量增加o 水肿、腹水减轻或消失水肿、腹水减轻或消失o 焦虑减轻焦虑
20、减轻o 无洋地黄中毒及电解质紊乱无洋地黄中毒及电解质紊乱o 及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱（四）护理措施（四）护理措施（一）一般护理（一）一般护理1、休息与活动、休息与活动（四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施（四）护理措施2 2、饮食、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 限盐、限水限盐、限水 轻度心衰轻度心衰 食盐在食盐在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰 食盐在食盐在2.52.53g/d3g/d以下以下 重度
21、心衰重度心衰 限制食盐在限制食盐在1g/d1g/d以下。以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d5g/d。（四）护理措施（四）护理措施3.排便护理：排便时注意？排便护理：排便时注意？ （四）护理措施（四）护理措施（二）、（二）、病情观察病情观察注意观察那些内容？注意观察那些内容？（四）护理措施（四）护理措施（三）、吸氧（三）、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心病：肺心病：1-2L/min （四）护理措施（四）护理措施（四）、用药护理（四）、用药护理（1）洋地黄类药的护理）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经）小（消化）心（心脏）留神（神
22、经） 毒性反应主要有毒性反应主要有 （1）胃肠道反应）胃肠道反应 （2）神经系统症状）神经系统症状 （3）视觉异常）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞（四）护理措施（四）护理措施o 监测监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率使用洋地黄前、中、后问症状，数心率o 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施；立即停用洋地黄为首要措施； 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利
23、尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠苯妥因钠或或利多卡因利多卡因；对缓；对缓 慢型心律失常可试用慢型心律失常可试用阿托品阿托品治疗或安置临时起搏器；治疗或安置临时起搏器； 洋地黄特异抗体。洋地黄特异抗体。（四）护理措施（四）护理措施（2 2）利尿剂的应用及护理）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天 观察观察 记记24小时出入量（尿量）小时出入量（尿量） 有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用） 有无高尿酸有无高尿酸 体重是否减轻体重是否减轻（四）护理措施（四）护理措施（3）-受体阻滞剂的应用及护理受体
24、阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）ACEI的应用及护理的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能观察血压、血钾、干咳、肾功能（四）护理措施（四）护理措施7、心理支持、心理支持8、健康指导、健康指导 避免诱因；饮食指导；用药指导；自我检测避免诱因；饮食指导；用药指导；自我检测指导指导（五）护理评价（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应的身心反应 病例导入病例导入 病人，女，病人，女，39岁，原有风湿性心岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全瓣膜病
25、、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年年，反复活动后心悸、气促，反复活动后心悸、气促3年，加重伴年，加重伴不能平卧、水肿、尿少不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。态下亦有心悸、呼吸困难。病例导入病例导入o 体检：体检：T37，P110次次min，R24次次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。o 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能合
26、并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。级。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、有哪些症状及阳性体征？、有哪些症状及阳性体征？2 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？、为什么诊断为慢性全心衰竭？3 3、心功能怎么分级？、心功能怎么分级？4 4、该病人可能的病因是什么？、该病人可能的病因是什么？病例分析病例分析 1、诊断分析、诊断分析 病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭
27、诊断；诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提示全心衰竭。侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭风湿性心脏病、慢性全心衰竭病例分析病例分析2、护理分析、护理分析 不能平卧不能平卧-半卧位半卧位 心功能心功能级级-卧床休息、吸氧、观察呼吸、卧床休息、吸氧、观察呼吸、 湿罗音情况湿罗音情况 水肿、尿少水肿、尿少-观察水肿、尿量、电解质情况，观察水肿、尿量、电解质情况， 低盐饮食低盐饮食病例分析病例分析 用强心剂和利尿剂用强心剂和利尿剂-观察疗效及有无不良
28、反应，观察疗效及有无不良反应， 有无洋地黄中毒现象有无洋地黄中毒现象焦虑等心理问题焦虑等心理问题-心理护理心理护理用药知识缺乏用药知识缺乏-健康教育健康教育课堂小结课堂小结o 慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。荷过重所致。o 左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。o 右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）
29、。大）。课堂小结课堂小结o 左右心衰表现同时存在是全心衰竭。左右心衰表现同时存在是全心衰竭。o 心衰都表现为心率快、尿少。心衰都表现为心率快、尿少。o 治疗强心、利尿、治疗强心、利尿、ACEI应用。应用。o 护理时要特别警惕洋地黄中毒。护理时要特别警惕洋地黄中毒。急性心力衰竭Acute heart failure 病例导入病例导入 护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率心率136次次
30、/分，呼吸分，呼吸34次次/分，心尖部闻及舒分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。初步诊断为：急性左心衰竭。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、出现了什么情况？、出现了什么情况？2 2、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？概念概念 【急性心力衰竭急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征的综合征思考：最
31、常见的急性心力衰竭思考：最常见的急性心力衰竭是左心衰还是右心衰？是左心衰还是右心衰？一、病因和发病机制一、病因和发病机制 （一）病因（一）病因 1、急性弥漫性心肌损害、急性弥漫性心肌损害 2、急性而严重的心脏负荷增加、急性而严重的心脏负荷增加 3、严重心律失常、严重心律失常（二）发病机制（二）发病机制心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿二、临二、临 床床 表表 现现（一）症状（一）症状1、表情恐惧、表情恐惧2、突发极度呼吸困难、突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位常被迫取端坐位3、频繁咳嗽、
32、咳大量白色、频繁咳嗽、咳大量白色 或粉红色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰（一）体征（一）体征1、两肺布满湿啰音、哮鸣音、两肺布满湿啰音、哮鸣音2、心脏体征、心脏体征 心率增快，可闻及舒张期奔马律心率增快，可闻及舒张期奔马律3、皮肤湿冷、皮肤湿冷4、血压早期、血压早期，病情如不缓解可持续，病情如不缓解可持续，甚至休克，甚至休克三、辅助检查及诊断三、辅助检查及诊断（一）诊断（一）诊断1、突发极度呼吸困难，咳大量白色或、突发极度呼吸困难，咳大量白色或 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰2、端坐位，两肺布满湿罗音、哮鸣音、端坐位，两肺布满湿罗音、哮鸣音 四、处四、处 理理 要要 点点抢救与护理抢救与护理 1、体位
33、、体位:立即端坐位，双腿下垂立即端坐位，双腿下垂2、酒精吸氧：、酒精吸氧：6-8L/min，50%酒精湿化酒精湿化3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能 障碍者禁用障碍者禁用)4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘、用药：利尿、扩血管、强心、平喘5、其他：止血带轮流结扎四肢，静脉放血、其他：止血带轮流结扎四肢，静脉放血6、病因治疗、病因治疗7、病情观察、心理护理、健康指导、病情观察、心理护理、健康指导（五）护理评价（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应的身心反应病例导入病例导入 护士夜间巡视病房时，发现
34、一病人突然坐起，护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率心率136次次/分，呼吸分，呼吸34次次/分，心尖部闻及舒分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。初步诊断为：急性左心衰竭。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：结合上述病例请思考该病人：1 1、出现了什么情况？、出现了什么情况？2 2、怎样配合抢救及护理？、怎样配合抢救及护理？病例分析病例分析 1、诊断分析、
35、诊断分析 病人突然坐起，张口呼吸，大汗淋漓，病人突然坐起，张口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音、哮鸣音，心率快、呼吸快，心尖部闻罗音、哮鸣音，心率快、呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰的诊断左心衰的诊断病例分析病例分析2、护理分析、护理分析 端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰-休息、安置端坐、双休息、安置端坐、双 腿下垂、腿下垂、30-50%酒精湿化吸氧、配合治疗、结扎止血带酒精湿化吸氧、配合治疗、结扎止血带 烦躁不安、紧张恐惧烦躁不安、紧张恐惧
36、-遵医嘱用吗啡等镇静、心理安慰遵医嘱用吗啡等镇静、心理安慰 用强心、利尿、平喘药用强心、利尿、平喘药-用药护理用药护理 随时可能有病情辩护的可能随时可能有病情辩护的可能-严密观察病情严密观察病情 课堂小结课堂小结o 急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致o 急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼吸极度困急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律等。心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律等。o 抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、抢救护
37、理重点是安置坐位、双腿下垂、30%50%酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管药、酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管药、平喘药等。平喘药等。1.1.引起左心室前负荷（容量负荷）过重的疾病引起左心室前负荷（容量负荷）过重的疾病是是A A、心肌梗死、心肌梗死 B B、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 C C、肺动脉高压、肺动脉高压 D D、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 E E、高血压、高血压2 2、诱发和加重心力衰竭最常见因素是、诱发和加重心力衰竭最常见因素是A A、劳累、劳累 B B、情绪激动、情绪激动 C C、呼吸道感染、呼吸道感染 D D、输液过快过多、输液过快过多 E
38、E、心律失常、心律失常3 3、右心衰竭的呼吸困难是由于右心衰竭的呼吸困难是由于A A、气道反应性增强、气道反应性增强 B B、支气管狭窄及阻塞、支气管狭窄及阻塞 C C、肺循环淤血、肺循环淤血D D、体循环淤血、体循环淤血 E E、呼吸中枢兴奋性降低、呼吸中枢兴奋性降低4 4、对急性肺水肿的处理中，下列哪项是错误对急性肺水肿的处理中，下列哪项是错误的的A A、端坐位，两腿下垂、端坐位，两腿下垂 B B、高流量、高流量、30%30%乙醇湿化给氧乙醇湿化给氧 C C、口服地高辛、口服地高辛D D、静脉注射呋塞米、静脉注射呋塞米 E E、静脉滴注硝普钠、静脉滴注硝普钠5 5、护士在发给心力衰竭病人地
39、高辛之前，应、护士在发给心力衰竭病人地高辛之前，应先数心率，若心率少于多少次则不能给药先数心率，若心率少于多少次则不能给药A A、100100次次/ /分分 B B、9090次次/ /分分 C C、8080次次/ /分分 D D、7070次次/ /分分 E E、6060次次/ /分分6 6、最常见的洋地黄中毒表现是最常见的洋地黄中毒表现是A A、头晕、头痛、头晕、头痛 B B、黄视、黄视 C C、恶心呕吐、恶心呕吐 D D、原来规则心律变为、原来规则心律变为不规则不规则E E、原来不规则心律变为规则、原来不规则心律变为规则 7 7、急性肺水肿的处理措施中，下列错误的是、急性肺水肿的处理措施中，
40、下列错误的是A A、两腿下垂坐位或半卧位、两腿下垂坐位或半卧位 B B、皮下注射或静脉推吗啡、皮下注射或静脉推吗啡 C C、遵医嘱西地兰缓慢静脉注射、遵医嘱西地兰缓慢静脉注射D D、给予持续吸氧，流量、给予持续吸氧，流量2-4L/min 2-4L/min E E、利尿剂、血管扩张剂及氨茶碱缓慢静脉滴注、利尿剂、血管扩张剂及氨茶碱缓慢静脉滴注 8 8、长期卧床的慢性心功能不全的病人，其水、长期卧床的慢性心功能不全的病人，其水肿的分布特点是肿的分布特点是A A、以踝内侧明显、以踝内侧明显 B B、以胫前部明显、以胫前部明显 C C、以颜面部明显、以颜面部明显D D、以腰背部、骶尾部明显、以腰背部、
41、骶尾部明显 E E、以四肢明显、以四肢明显9 9、符合右心衰竭的临床表现、符合右心衰竭的临床表现是是A A、夜间阵发性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 B B、咳大量泡沫痰、咳大量泡沫痰 C C、交替脉、交替脉 D D、两肺湿罗音、两肺湿罗音 E E、下肢水肿、下肢水肿1010、左心衰竭的典型临床表现左心衰竭的典型临床表现是是A A、水肿、水肿 B B、呼吸困难、呼吸困难 C C、发绀、发绀 D D、乏力、乏力 E E、咳铁锈色痰、咳铁锈色痰1111右心衰竭的临床表现不包括右心衰竭的临床表现不包括A A肝脏压痛肝脏压痛 B B颈静脉怒张颈静脉怒张 C C劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 D D发绀发绀
42、 E E身体下垂部位出现水肿身体下垂部位出现水肿1313患者女性，患者女性，6868岁。入院诊断：慢性心力衰岁。入院诊断：慢性心力衰竭。遵医嘱服用地高辛每日竭。遵医嘱服用地高辛每日0.125mg0.125mg，某日患，某日患者将者将白白墙看成黄墙。提示患者出现墙看成黄墙。提示患者出现A A心衰好转征象心衰好转征象 B B心律恢复正常心律恢复正常 C C洋地黄药物中毒洋地黄药物中毒 D D血钾过低血钾过低 E E血钠过高血钠过高1414患者女性，患者女性，6565岁。有高血压病史岁。有高血压病史1010年。最年。最近骑车上班时感胸闷、乏力、气急，休息后缓近骑车上班时感胸闷、乏力、气急，休息后缓解
43、。该患者的心功能为解。该患者的心功能为 A A一级一级 B B二级二级 C C三级三级 D D四级四级 E E五级五级1515患者女性，患者女性，5050岁，因咳嗽、咳痰、尿少、岁，因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困难加重，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭呼吸困难加重，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心力衰竭。医生考虑患者有急性左心衰，窄、心力衰竭。医生考虑患者有急性左心衰，其咳嗽、咳痰的性质是其咳嗽、咳痰的性质是A A白色浆液样痰白色浆液样痰 B B偶尔咳嗽，咳粉红色泡沫样痰偶尔咳嗽，咳粉红色泡沫样痰C C频频咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰频频咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰 D D偶尔咳嗽，咳白色泡沫状痰偶尔咳嗽，
44、咳白色泡沫状痰E E痰中带血丝痰中带血丝1616患者男性，患者男性，6565岁，间断胸闷岁，间断胸闷1 1周，周，l l天前于天前于夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急，咳夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急，咳大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑该患者发生了左心衰、急性肺水肿，给氧方式该患者发生了左心衰、急性肺水肿，给氧方式应采用应采用A A高流量，高流量，30305050乙醇湿化乙醇湿化 B B低流量，低流量，30305050乙醇湿化乙醇湿化C C高流量，高流量，10102020乙醇湿化乙醇湿化D D低流量，低流量，10102020乙醇湿化乙醇湿化E E持续低流量给氧持续低流量给氧
